糖尿病合併呼吸心血管疾病 哪些藥物不能用？

不少糖尿病患者都會同時罹患其他疾病，小到感冒，大到心血管疾病等等。這時候就會涉及到多種用藥。眾多藥物的相互反應確實不好記，本期問答專門討論對糖尿病患者需要慎用/不用的藥物。

參考答案

當糖尿病患者感冒等呼吸道疾病

選用感冒藥時需注意：

（1）避開含偽麻黃鹼的感冒藥

鹽酸偽麻黃鹼具有收縮血管的作用，服用後可能誘發全身血管痙攣，導致血壓升高、心絞痛、心肌梗死、腦卒中等嚴重後果，糖尿病患者尤其是伴有心腦血管疾病、高血壓、腎病的糖尿病患者最好避開。如果必須服用，應該調整藥量，如一次吃 1/3 片，並密切觀察。

（2）服用含解熱鎮痛成分（如對乙醯氨基酚）的感冒藥時應多喝水

這類藥物的解熱作用可使患者大量出汗而體液丟失，引起血糖升高，如不及時補充水分，會使血流減慢、血液濃縮呈高凝狀態，加重已有的血管病變，對老年患者，易造成血管內血栓形成，使重要組織、器官栓塞，後果嚴重。對於使用艾塞那肽降糖的患者，應在注射艾塞那肽前 1 小時服用對乙醯氨基酚。

（3）避免使用含乙醇的感冒藥

如藿香正氣水、蘇菲咳糖漿等，乙醇與降糖葯具有協同作用，有引起嚴重低血糖的風險。

（4）避開含糖感冒藥

如含糖沖劑、糖漿、蜜丸製劑，常見有急支糖漿、川貝枇杷膏、止咳糖漿等。這類藥物含糖量較高，易造成血糖波動，可選擇無糖型或相應的膠囊、水丸等製劑。糖衣製劑含糖量低，非糖尿病患者選用禁忌。

（5）慎用標有「腎功能不良者慎用」的感冒藥

因可能導致或加重糖尿病腎病，同時加大治療的難度。

（6）使用胰島素應避免使用含咖啡因的感冒藥

咖啡因可通過升高腎上腺素水平和升高肌肉中 cAMP 濃度而拮抗胰島素的作用。

常見感冒藥成分舉例：

抗生素也不是想用就能用：

當糖尿病患者合併高血壓

1. 這些降壓藥物應盡量避免使用

（1）非選擇性β受體阻滯劑

如普萘洛爾，它阻斷β2 受體可能對糖、脂肪代謝產生不良影響，增高 TG、降低 HDL-c、加重胰島素抵抗、增加體質量、掩蓋低血糖癥狀等，同時β2 受體介導的擴血管作用受阻，加重糖尿病周圍血管病變。糖尿病合併甲亢的患者，也應避免使用。

（2）大劑量選擇性β1 受體阻滯劑

常見藥物有美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等，選擇性β1 受體阻滯劑隨劑量加大選擇性會降低，不良反應與非選擇性藥物相似，同時可掩蓋低血糖癥狀，故建議小劑量使用。

（3）大劑量噻嗪類利尿劑

主要藥物有氫氯噻嗪、吲達帕胺。噻嗪類利尿劑對糖脂代謝的不良影響呈劑量依賴性，小劑量（氫氯噻嗪 6.25-25 mg）對代謝影響較小，大劑量應用可致糖脂代謝紊亂、電解質失衡、高尿酸血症和腎臟血流灌注受損。

（4）α受體阻滯劑

如卡維地洛、哌唑嗪、多沙唑嗪等，此類藥物易引起體位性低血壓，不推薦作為糖尿病合併高血壓的常規治療，僅對重症或頑固性高血壓，應用 ACEI/ARB、CCB 和利尿劑治療後血壓仍不能達標或不能耐受的 2 型糖尿病患者，可考慮聯合應用。

2. 這些降壓藥物可能影響降糖葯的作用，合用時應加強血糖監測

（1）ACEI

主要指卡托普利、依那普利，它們具有降低血糖的作用，可能減少口服降糖葯或胰島素的需要量。

（2）CCB、可樂定

這些藥物具有升高血糖的趨勢，可能會導致血糖失控，聯用可能需要增加口服降糖葯或胰島素的劑量。

糖尿病患者合併高血脂

1. 避免這些藥物聯合應用

（1）瑞格列奈、吡格列酮 + CYP2C8 抑製劑（吉非貝齊、吉非羅齊等）

研究表明，CYP2C8 抑製劑吉非貝齊與瑞格列奈同服，可使健康志願者血液中瑞格列奈 AUC 增加 8.1 倍、Cmax 增加 24 倍、t1/2 從 1.3 小時延長到 3.7 小時。這可能導致瑞格列奈降糖作用增強及作用時間延長。因此，應避免將吉非貝齊與瑞格列奈合用。

有報道，吡格列酮與吉非羅齊合併用藥導致吡格列酮的 AUC 升高 3 倍。由於有潛在的劑量相關不良反應，當吡格列酮與吉非羅齊合用時，需降低吡格列酮的用量，推薦的最大劑量為一日 15 mg。

（2）阿卡波糖 + 考來烯胺

阿卡波糖說明書提示「避免同時服用考來醯胺、腸道吸附劑和消化酶類製劑，以免影響本品的療效」。

2. 這些降脂葯可能影響降糖葯的作用，合用時應加強血糖監測

（1）貝特類、普羅布考

增加降糖葯的作用，合用可能減少口服降糖葯或胰島素的需要量。已知貝特類降脂葯吉非貝齊、吉非羅齊、苯扎貝特、益多酯，具有高的血漿蛋白結合率，與其它高蛋白結合率的藥物如磺脲類合用時，可將它們從蛋白結合位點上替換下來，導致降糖作用加強。

（2）煙酸製劑

具有升血糖的趨勢，可降低降糖葯的作用，聯用可能需要增加口服降糖葯或胰島素的劑量。

3. 艾塞那肽可能影響他汀類降脂葯的臨床療效，合用或需調整降脂藥劑量

有研究，洛伐他汀與艾塞那肽合用，洛伐他汀 AUC 和 Craas 分別降低約 40% 和 28%，且延遲約 4 小時。一項為期 30 周的艾塞那肽對照臨床試驗中，已服用他汀類降脂葯的患者使用艾塞那肽注射液，血脂水平與基線相比無相應的改變。

糖尿病患者合併心血管疾病

1. 使用華法林或其他香豆素衍生物的患者，推薦更頻繁的血糖和 INR 監測

已知華法林與多種降糖藥物存在相互作用，如二甲雙胍有增加華法林的抗凝血傾向，格列美脲可能增強或減弱香豆素衍生物的作用，華法林鈉可增加口服磺醯脲類抗糖尿病藥物效果等。研究顯示，格列吡嗪、吡格列酮、西格列汀、艾塞那肽與華法林不存在具有臨床意義的相互作用，但臨床合用時仍需謹慎。

2. 阿卡波糖可能影響地高辛的生物利用度

阿卡波糖說明書提示「個別情況下，阿卡波糖可影響地高辛的生物利用度，因此需調整地高辛的劑量」。

3. 經腎小管排泌的陽離子藥物可能與二甲雙胍存在相互作用

如地高辛、普魯卡因胺、奎尼丁、氨苯喋啶等，理論上可能與二甲雙胍競爭腎小管轉運系統，發生相互作用，因此建議密切監測，調整二甲雙胍及或合用藥物的劑量。

4. 水楊酸鹽、奎尼丁可促進血糖降低，苯妥英鈉、擬交感神經葯有升血糖趨勢，合用需加強血糖監測

已知水楊酸鹽（如阿司匹林）可與胰島素競爭和血漿蛋白結合，奎尼丁可延緩胰島素的降解，使血液中遊離胰島素水平增加，從而加強其降糖作用。苯妥英鈉、擬交感神經葯（如腎上腺素、去甲腎上腺素、兒茶酚胺）具有升血糖的趨勢，可能會導致血糖失控，合用可能需要增加降糖葯或胰島素的劑量。

糖尿病患者合併肥胖

減肥藥鹽酸芬氟拉明可與降血糖葯產生協同作用，與降血糖葯合併使用時應適當減少劑量。

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