臨床乾貨︱ERAS措施對術後胃腸功能的影響

07-04

「加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的核心是減少圍術期創傷應激，促進各臟器功能快速恢復。圍術期創傷應激反應對胃腸功能影響最早，但持續時間最長。圍術期各項處理措施對術後胃腸功能恢復均有不同程度的影響，處理不當將導致術後胃腸功能恢復延遲。現在，我們來聊聊ERAS措施對術後胃腸功能的影響。

1、術後補液

術後補液目的主要在於維持組織灌注壓，保護心肺腦等重要器官功能。術後患者有不同程度液體正平衡，若正平衡量大者則器官功能衰竭發生率高，預後不良。國內學者姚波等發現液體負平衡提示病情逆轉，預後良好，而液體負平衡推遲提示預後不良。限制補液與常規補液相比，限制補液可減輕組織水腫，提高白蛋白水平，促進胃腸蠕動恢復。

術後補液原則：寧少勿多

2、術後鎮痛

術後鎮痛是ERAS的核心內容。術後有效的鎮痛是患者早期下床活動、呼吸功能鍛煉、早期經口進食的前提條件。ERAS提倡根據患者個人情況及手術創傷情況，主張圍術期採用多模式、預防性、按時的全程疼痛管理，即術前預防性鎮痛和術後多模式鎮痛，包括術前非甾體抗炎葯鎮痛，術後採用硬膜外鎮痛泵或靜脈患者自控鎮痛泵、持續傷口浸潤阻滯鎮痛、鞘內注射、神經組織等，提高鎮痛效果，以減少阿片類藥物用量及其帶來的不良反應（如噁心、嘔吐、腸蠕動抑制），減輕胃腸道反應，促進早期進食及下床活動，進而促進術後胃腸功能恢復，加速術後康復。

硬膜外鎮痛中加入少量局麻藥可阻斷術後有害刺激向中樞傳導，減少術後應激反應；同時交感神經阻滯使迷走神經興奮性相對增加，導致胃腸血流量增加和胃腸蠕動功能恢復。Shi等對胃腸道手術後患者採取胸段硬膜外鎮痛與全身鎮痛效果對比，結果顯示硬膜外鎮痛組患者術後肛門第一次排氣時間較全身鎮痛組短，且兩組患者在術後發生腸梗阻、吻合口瘺等併發症發生率上並無統計學差異，表明胸段硬膜外鎮痛與全身鎮痛相比，能加快術後患者胃腸功能恢復且不會增加胃腸道併發症發生風險。

鎮痛原則：術前預防性鎮痛+術後多模式鎮痛

3、術後早期經口進食

Zhuang等最近對擇期結直腸手術術後早期經口進食與傳統術後進食組的有效性和安全性作比較，結果顯示與傳統術後進食組相比，術後早期經口進食可減少術後併發症和住院時間，而且兩組患者在術後切口裂開、肺炎、傷口感染、胃管重插、嘔吐及死亡發生率上無統計學差異。進食過程可刺激消化液頭期分泌，並促進胃腸蠕動恢復。術後早期進食因食物對口腔、咽、食管、胃的機械刺激使迷走神經興奮，反射性使胃腸蠕動增強，刺激胃腸道釋放激素，通過體液調節增強小腸蠕動，促進胃腸功能恢復。另外，經口進食過程中還包括視覺、嗅覺、味覺對大腦皮質的刺激，引起條件反射導致胃腸興奮。

4、術後假食

假食即模擬進食，對術後胃腸蠕動有一定的刺激作用。咀嚼通過刺激神經中樞和迷走神經，促進胃酸、胃蛋白酶原、胃泌素、胃動素等胃腸激素的分泌；使乙醯膽鹼遞質釋放增加，與炎性細胞上的膽鹼受體結合，從而減少促炎因子的釋放，促進術後胃腸功能恢復。

咀嚼口香糖作為一種假食方式，模擬食物攝入直接刺激胃、十二指腸和直腸蠕動，可刺激攝食，無糖口香糖含有木糖醇具有影響胃腸動力及滲透性輕瀉作用，有利於術後胃腸功能恢復。Bahena-Aponte等納入32例左半結腸切除術患者，試驗組麻醉清醒後咀嚼口香糖（3次/天，每次持續30min直至排氣），結果顯示試驗組術後首次肛門排氣時間提前，表明術後咀嚼口香糖對胃腸功能恢復是有效的。

5、術後腸內腸外營養支持

對於術後不能早期經口進食患者，術後應選擇合理優化的腸外（PN）、腸內營養（EN）支持治療。腸內營養適用於有一定胃腸道功能但不能或禁忌進口進食患者，在胃腸功能允許時，首選腸內營養支持。國外有研究表明，術後6小時內給予腸內營養可促進腸黏膜上皮增生修復和胃腸功能恢復。

當胃腸道功能不允許時腸外營養也是有效的營養支持方式，但長期腸外營養容易使患者腸黏膜萎縮、通透性增加，導致腸道形態及功能異常，對患者腸道免疫屏障功能造成損傷，進而影響術後胃腸功能恢復。此外，術後長期腸外營養還會影響患者肝功能，易於造成膽汁淤積，使腸道菌群失調或移位。

營養支持原則：首選腸內營養，慎選腸外營養！

6、術後早期活動

有效早期活動可促進胃腸蠕動，加快新陳代謝，改善胃腸脹氣，促進營養及藥物吸收，縮短肛門排氣時間，增進食慾，促進胃腸功能恢復。

7、術後早期補鉀

術後低鉀血症會使肌細胞興奮性下降，失去正常舒、縮功能，繼而使胃腸道蠕動減慢，因此術後早期注意補鉀不僅有利於防止低鉀血症，而且對促進胃腸功能的早期恢復具有重要意義。

8、低鎂血症

術後患者發生低鎂血症的原因為長期禁食或蛋白-熱量攝入不足、腸道炎症、慢性腹瀉、廣泛腸切除、膽瘺或腸瘺、長期胃腸減壓、藥物作用（如氨基糖苷類抗生素使Mg2+從腎臟排出增加）、補液中未補充鎂等。

鎂離子主要功能是調節酶的活性與神經肌肉興奮性。Mg2+是Na+-K+-ATP酶正常功能的重要輔助因子，而Na+-K+-ATP酶對維持細胞內鉀濃度正常是必不可少，Mg2+缺乏可影響體內鉀平衡。Mg2+是鈣離子的拮抗劑，低鎂血癥狀態下胃內平滑肌內鈣離子濃度更高，平滑肌收縮進一步加強，胃內壓增加，患者出現嘔吐表現，低鎂血症的消化系統癥狀還可以表現為厭食、噁心、咽下困難等。可見，頻繁嘔吐可加重消化液丟失，可直接影響吻合口癒合、甚至撕裂，厭食、噁心則延遲術後早期經口進食，均對患者術後胃腸功能恢復不利。

9、術後併發症

胃腸手術術後常見併發症為吻合口瘺、腹腔感染、術後腸梗阻、切口感染等。發生吻合口瘺後，患者需禁食一段時間，吻合口缺少消化道內容物或大便的擴張作用，久而久之形成吻合口狹窄，導致吻合口功能受損。禁食時間越長，腸內營養長期缺乏，會導致腸黏膜萎縮和腸道相關淋巴組織缺乏，最終導致腸道黏膜屏障功能障礙，引發細菌移位，影響腸道功能恢復。

腹腔感染是術後腸梗阻的一個重要原因，腸梗阻無疑對胃腸功能恢復起阻礙作用，一方面由於腸動力障礙，肛門排氣排便減少，另一方面由治療手段如禁食導致腸黏膜屏障功能障礙或放置胃管減壓增加患者主觀不適、消化液的丟失帶來的水電解質失衡均對胃腸功能恢復不利。

術後腸麻痹（postoperative ileus，POI）也是術後併發症之一，術後腸麻痹的持續時間也是腸道功能恢復的時間，是決定患者術後（尤其是腹部手術術後患者）住院時間長短的主要原因之一。在加速康復外科影響下，各種POI防治措施應用於臨床，比如：實施微創手術、術後使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不插鼻飼管、早期腸內營養、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動等。

聲明：本文摘選自《消化腫瘤雜誌（電子版）》

作者：陳松耀、陳創奇