中醫治療不孕症

女性不孕症指女子婚後，夫婦同居一年以上，配偶生理功能正常，未避孕而未受孕者；或曾生育過，未避孕又一年以上未再受孕者。前者稱為原發性不孕，《千金藥方》稱「全不產」，《脈經》稱「無子」。後者承稱發性不孕症，《千金藥方》稱「端緒」。現代醫學把夫婦一方或雙方有先天或後天有解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者，成為絕對不孕症，藥物治療難以奏效。若夫婦一方或雙方因某種原因阻礙受孕，導致暫時不孕，稱為相對不孕症，此類占不孕症的比例很高，臨床上，治療效果多較理想。隨著醫療技術的進步，一部分原屬於絕對不孕症的患者成為相對對不孕症。

1.病因病機

臨床上原發不孕症以腎虛、肝鬱、脾虛為多見，而繼發不孕症以痰濕或氣滯血瘀為多。

1.1腎虛

腎藏精，主生殖，腎氣旺盛，精血充盈，任通沖盛，月經按時來潮，兩精相博才能生子。若先天不足，或房勞過度，久病耗傷，致腎氣虛弱，精血不足，沖任虧虛，溫煦無權，則胞宮虛寒不能攝精成孕，《聖濟總錄》說：「女子所以無子，系沖任不足，腎氣虛寒故也「。或多產房勞，久病耗傷腎陰，致精血不足，血枯內熱，子宮乾澀，也不能攝精成孕。因精血同源，腎虛者常伴見肝血虛。

1.2肝鬱

肝主疏泄，疏通氣機，氣機條暢，沖任調和，胞脈得養，故能受孕。若情志抑鬱，疏泄不暢，氣血失和，沖任失調，則不能成孕。

1.3脾虛

脾胃為氣血生化之源，脾胃健旺，沖任氣血充盈，才能為受孕提供基本條件。若飲食不節，或肝氣乘犯，可致脾胃失養，脾胃虛弱，氣血化源不足，沖任血海不足，則難以成孕，即使成孕胞宮氣血虧虛也易流產。

1.4痰濕

素體肥胖，恣食肥甘厚膩，脾失健運，痰濕內生，流注於下，阻塞胞絡，影響胞宮氣機，則難以成孕。

1.5血瘀

氣鬱日久，血行不暢，或流產後，瘀血內阻胞宮，難以成孕。

2.辨證論治

2.1腎精虧虛

證見婚久不孕，月經後期或稀發，量少，色淡，質稀，初潮較遲，伴有腰腿酸軟，性慾低下，面色晦暗，小便清長，大便不實，舍淡，苔薄白，脈沉細。臨床多表現為子宮卵巢發育不良，卵泡發育不良，不排卵，黃體功能不足。治以補腎養肝，調沖任。基本方葯（四二五合方）：當歸、川芎、白芍、熟地、仙靈脾、仙茅、菟絲子、沙苑子、枸杞子、五味子、覆盆子、益母草、丹參。

2.2肝氣鬱滯

證見婚久不孕，月經先後無定期，量少或伴有血塊，經期或經後腹痛，乳房、胸肋或少腹脹痛，心情抑鬱，失眠，舌暗紅，苔薄白，脈弦或細，治以疏肝理氣，兼以健脾。臨床表現為炎症性不孕（如輸卵管炎、子宮內膜炎）、不排卵。基本方以當歸、川芎、白芍、路路通、川牛膝、香附、柴胡、茯苓、益母草、陳皮、甘草。

2.3脾氣虛弱

證見月經後期，量少，質稀，神疲乏力，面色無華，唇甲色淡，納差，大便溏，舍淡，苔薄白，脈沉細。臨床多表現為卵泡發育不良，子宮內膜薄，治以健脾益氣養血，基本方：加味參芪四物湯。

2.4宮寒不孕

證見平素少腹冷痛，經期加重，月經後期量少，色暗，伴有血塊，腰腿酸軟，畏寒肢冷，舍淡，苔白，脈沉細。治以溫經散寒暖宮，基本方以加味溫經湯。

2.5氣滯血瘀

證見下腹部脹痛或刺痛，經行腹痛加劇，經色紫暗，伴血塊，經血排出不暢，心煩鬱悶，舌暗邊有瘀點，脈弦細或澀。治則以理氣活血，溫經通絡。基本方以加味德生丹（自擬方）：柴胡、香附、當歸、廣木香、青陳皮、元胡、益母草、小茴香、川芎、白芍、熟地、砂仁、制沒藥。

2.6痰濕凝滯

證見體胖痰濕之體，平素白帶多，質粘稠，月經後期或稀發，量少，色淡，腹脹，肢體郁脹，脈濡濕或沉遲滑。臨床多見於多囊卵巢綜合征，治以燥濕化痰，補氣通絡。基本方：加味蒼附導痰湯加減。

3.治療經驗

不孕症的辯治重點在腎，治療時著重從腎論治，即使無腎虛的證侯，亦要兼顧到腎。在治療不孕症時，既重在保護精血，又處處顧擴陽氣（即氤氳之氣）。只有精血充足才能攝精成孕，保護氤氳之氣，才有生身之機。常言：「寒水之地不生草木，重陰之淵不長魚龍」。

不孕症不外虛實兩大類，原發不孕往往以先天腎氣不足（發育不良）多見。《醫部總錄》：「今夫人無子者，率母血少，不足以攝精也。血之少也，故非一端，然又胃子者，必須補其精血，無虧欠，乃可以成胎孕」。因此治療以調補腎為主，腎氣盛精血足，方能攝精成孕。繼發不孕多以實證見多（盆腔炎、子宮內膜炎、卵巢囊腫綜合征），治療以疏肝理氣、活血化瘀，或燥濕化痰理氣為主，氣機暢通，沖任得養則能受孕。

3.1月經不調而致不孕

通常將月經周期、經期、經量等的病變稱為月經不調，而將閉經，崩漏是為月經的嚴重失調。

月經病的病因病機：主要是外感六淫、內傷七情，或先天不足，後天勞逸失常，房勞多產、飲食不節、跌仆創傷、人流、上環等，是臟腑功能失調，氣血紊亂，致沖任損傷，發為月經病，其主要病機為瘀和虛。

月經病的診斷及辯證：診斷主要依據其主症，其辨證則根據月經的周期、經期、經量、經色、經質的變化及伴隨月經周期所出現的其他癥狀，結合患者的形、氣、色、舌、脈，綜合四診所獲資料，確定其病機。

月經病的治療：在四診辯證的基礎上，治療月經病種在調經，使異常的月經恢復正常。據多年的經驗，治月經病必須在辨證施治的基礎上，著重於攻、活、補，既經前宜攻、經期宜活、經後宜補，在具體應用中，當有側重。其攻法主要在經前期應用，可用於陽盛實熱型、肝鬱化熱型的月經先期，氣滯血瘀型、痰濕阻滯型的月經後期或閉經期等。常用的治療方劑如：陽盛實熱型月經先期的清經散，肝鬱化熱型月經先期的丹梔逍遙散，痰濕阻滯型的月經後期或閉經期的芎歸六君子湯、桃紅四物合烏葯湯以及血府逐瘀湯。其活法即在月經期採用活血、溫經、通絡之法使經血順利排出，常用的治療方劑如桃紅四物湯、生化湯。至於經後補法，應用更廣，如健脾益氣、攝血調經的補中益氣湯；滋陰清熱，調血養經的兩地湯，補血調經的大補元煎；補中益氣固沖調經的固陰煎和舉元煎；補腎填精、養血調經的歸腎丸；氣血雙調的歸脾湯等。

3.2子宮發育不良而致不孕

子宮發育不良引起的不孕症是因腎氣不足，先天發育欠佳所致。婦女所重在血，血能構精受胎成孕，欲治其病，惟於陰分調之，使無虧欠乃可成胎。但水為造化之元，火為萬物之先，陽為發育之首，要使生髮之機暢達活躍，非生氣之少火不足為動。經曰：「形不足者，溫之以氣」。以四二五合方為主加減，取四物湯養血滋陰，益腎柔肝。方中當歸，川芎養血行血，熟地、白芍滋養肝腎，則陰血得生，氣血得行，沖任胞宮得養；五子填精補腎；二仙溫腎陽，達到溫而不燥，且能潤而生精。本方功能養精血、溫陽氣，使肝脾腎三臟同治。

3.3輸卵管不通及附件炎症而致不孕

治療本病除了照顧腎、精血、陽氣以外，還應著重治肝、治氣、治血。肝經循行兩少腹（經輸卵管部位），所謂靜脈所過，疾病所生，所以附件炎症而致的不孕症從肝論治，調理氣血乃為治其本。一般認為炎症辯證多是氣滯血瘀、熱毒瘀結為主。治以理氣活血，溫經通絡。基本方以加味德生丹（自擬方）。婦科病的慢性炎症，用藥不能過於寒涼，而應用一些具有溫養流動之性的當歸、川芎、雞血藤、鹿角霜等配以活血通絡之品，以利於溫通經脈，有利於輸卵管的通暢。

3.4用藥經驗

3.4.1三個基本方劑

四物湯、五子衍宗丸和桂枝茯苓丸是治療女性不孕症的三個基本方劑。代表補血、補腎。活血化瘀三種治法，分別適用於血虛證、腎虛證和瘀血證。在補血、補腎、活血化瘀等基本治法的基礎上，根據病機，酌用清熱利濕、疏肝理氣、清熱解毒、滋陰補腎、溫補腎陽等各種治法。

3.4.2常用藥物

3.4.2.1止血類

代表藥物是阿膠、荊芥炭、茜草（炭）、烏賊骨。烏賊骨固澀止血，茜草（炭）化瘀止血，荊芥炭祛瘀生新、收澀止血，此三葯合而為一，止血迅速而無留瘀之弊，為止血之妙品，並有調補沖任的作用，而阿膠是止血、補血的經典藥物。其效專力強。臨床上，虛寒性出血加用艾葉、炮姜、杜仲炭、附子，血熱出血加用生地炭、地榆炭。此類葯為治標之品，多在月經期應用，主要用於月經量多、經期延長、崩漏各證，西醫多屬功能性子宮出血。

3.4.2.2補腎精、養血類

以四物湯和五子衍宗丸為代表方，其他代表葯為紫河車、山萸肉、杜仲。肝腎虧虛是女性不孕症病機之本，肝藏血，女子以血為用，腎藏精，主生殖。精血充盈，任通沖盛，月經按時來潮，兩精相搏方能有子。若腎氣虛弱，精血不足，沖任脈虛，則胞宮虧虛，不能攝精成孕。以四物湯為補血第一方，以五子衍宗丸為補腎精第一方，常兩方合用。此二方主要用於（腎）精虧血虛行不孕症，西醫臨床表現為排卵功能差、黃體功能不足、月經量少、閉經或生殖器官發育欠佳。臨床上腎陽虛者加鹿角霜、制附片、小茴香、仙茅、仙靈脾等溫腎暖宮。腎陰虛者，加女貞子、旱蓮草、山萸肉滋腎養肝、調理沖任。

3.4.2.3清熱利濕類

以敗醬草、薏苡仁為代表藥物。敗醬草清熱利濕治標，薏苡仁健脾滲濕以絕生濕之源。其他常用梔子、澤瀉、卷柏、茵陳、石葦等藥物，臨床方選龍膽瀉肝湯、清熱止淋湯，適用於濕熱下注證。各種原因引起的婦科炎症臨床辨證多為濕熱下注，濕熱郁於少腹，影響卵子的質量、精卵的結合及著床。此類患者多見於輸卵管炎、輸卵管積水、卵巢囊腫、子宮內膜炎等引起的不孕症。

3.4.2.4活血化瘀類

以桂枝茯苓丸為代表方，其他代表藥物為穿山甲、卷柏、劉寄奴、沒藥、乳香、水蛭、益母草、皂刺等，用於治療少腹瘀阻證。瘀血阻滯少腹及胞宮，既可使氣血難以滋養胞宮，又可影響精卵的道路，是女性不孕症的重要病機。多見於子宮肌瘤、輸卵管不通、輸卵管積水及卵巢囊腫等引起的不孕症。治療子宮肌瘤和輸卵管不通時，桂枝、桃仁用量宜大（桂枝6－15g，桃仁9－18g，赤芍9－15g）。具體加減如下：①青壯年，病程較短者，可加三棱、莪術、劉寄奴、地鱉蟲、卷柏、紅花及丹參，以加強其活血化瘀之功。對年高體衰或病久虛弱者，可先補後攻，或攻補兼施，但用量以小。可酌加黃芪、党參、白朮以扶助正氣，或本方與參芪四物湯交替服用。②月經期應減少活血化瘀葯服用量，配以當歸補血湯；若月經量多可加烏賊骨、茜草、黑荊芥、仙鶴草等止血之品，月經量少或錯後者，桃仁、赤芍用量加大。③若患者陰道出血不止（氣血雙虛者），應先用參芪四物湯加炒紅花、茜草、益母草、烏賊骨、芡實以塞其流，然後服桂枝茯苓丸鞏固。④納差或食慾欠佳者，加焦三仙、木香、陳皮、山藥；脘腹脹痛加枳殼、砂仁、青皮、香附；大便乾結加大黃、番瀉葉等。卵巢囊腫輸卵管積水，臨床多見下腹部疼痛、包塊、帶下量多或久不懷孕。其病因多由瘀血和水濕凝聚，阻塞胞絡，結而不散所致，運用本方時，將方中白芍改為赤芍，茯苓改為茯苓皮，用量宜大（約25－45g），桂枝量宜小（不超過9g）；加大腹皮、車前子、澤瀉、豬苓、二丑、薏苡仁等大量梨水祛濕之品。具體加減：①體制壯實者可酌加丹參、紅花、益母草、川芎等。②若小腹痛甚發涼者加延胡索、小茴、肉桂、乳香、沒藥、烏葯。③伴腰酸腿軟耳鳴加川斷、菟絲子、桑寄生、杜仲、首烏、熟地等。④白帶量多時可合用完帶湯（陳皮、白朮、蒼朮、党參、車前子、薏苡仁、甘草、柴胡、山藥、荊芥穗、白芍）或易黃湯（銀杏、黃柏、山藥、芡實、車前子）。

3.4.2.5疏肝理氣類

以柴胡、香附為代表藥物，其他常選用枳殼、鬱金、麥芽、薄荷、元胡、烏葯等藥物，主要用於肝鬱型不孕症。肝氣鬱滯，胞宮氣血不暢，常影響卵子的運行及受精卵的著床。臨床經常以柴胡疏肝散為基本方，兼脾虛者用逍遙散合四君子湯加陳皮、砂仁健脾理氣，兼肝火者用丹梔逍遙散加黃芩、夏枯草、生地以涼血疏肝，兼瘀血及積塊者加穿山甲、皂刺、山慈菇以活血軟堅。

3.4.2.6破血類

代表藥物為三棱、莪術、丹參，其化瘀作用較桂枝茯苓丸為強，用於血瘀重證及積證，常加紅花、三七、澤蘭、乳香、沒藥、蒲黃等藥物，適用於輸卵管不通、子宮肌瘤、卵巢囊腫等引起的不孕症。

3.4.2.7清熱解毒類

代表藥物為金銀花、野菊花，臨床常選五味消毒飲，用於熱毒熾盛證，常見於輸卵管炎、子宮內膜炎及其他生殖系統炎症。

3.4.2.8補腎養陰類

代表藥物為寄生、續斷、麥冬，其他常用生地、何首烏、黃精、女貞子、桑椹等藥物，臨床選方有兩地湯、二至丸、保陰煎，用於腎陰虧虛證。門老認為，腎陰虧虛易使卵子及胞宮失於滋養而難以成孕，多見於卵泡發育不良及慢性生殖系統炎症引起的不孕症。

3.4.2.9溫補腎陽類

代表藥物為仙茅、仙靈脾，其他常選鹿角膠、巴戟天、韭子、附子、肉蓯蓉等藥物，方選右歸丸、歸腎丸，用於腎陽虛證。腎陽虛則卵子失去溫養，或宮寒難以攝精成孕，常見於卵泡發育不良、不排卵、黃體功能不全等。

3.4.2.10佐使葯

代表藥物為陳皮、牛膝兩味。補血益精葯多滋膩礙胃，理氣破血葯易傷中氣，故用陳皮健脾理氣，調理脾胃，脾胃得健，才能更好地吸收藥物發揮治療作用。不孕症病位在下，以牛膝為引經葯，引經下行，直中病所，且又能調補肝腎。

治療女性不孕症應辯證和辨病相結合，參考西醫疾病診斷，結合婦人的生理病理特點，以辨證為根本，謹守病機，靈活選擇治療之法。

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