骨質疏鬆症：防比治更現實

骨質疏鬆症是退化性疾病，極大威脅著老年人群的健康，目前我國60歲以上老齡人口估計有1.73億。由國際骨質疏鬆症基金會主持研究，中國、印度、新加坡等14個亞洲國家和地區參與的，針對這些國家和地區人群骨骼健康狀況和骨質疏忪症的綜合性研究顯示，亞洲地區是骨質疏鬆的高發地區。我國2006年資料顯示，骨質疏鬆患病人數約8800萬，女性骨質疏鬆發病率是男性的6～8倍。在北京和上海地區，60歲以上的人群骨質疏鬆症患病率超過50％，其中女性約佔80%。

脆性骨折是骨質疏鬆最嚴重的後果。過去30年，亞洲地區因骨質疏鬆引發的髖部骨折發病率增加了2～3倍，我國髖部骨折發生率也呈明顯上升趨勢。1990～2006年，我國骨質疏鬆所致髖部骨折的發生率增加了240％。有數據顯示，目前我國50歲以上人群中患骨質疏鬆症約有6944萬人，每年近68.7萬人發生髖部骨折；隨人口老齡化，到2020年，骨質疏鬆症患者將增至2.866億人，髖部骨折人數將達163.82萬。2006年我國髖部骨折的全國醫療支出約為63.5億元，而2020年醫療花費將達到850億元人民幣。

值得注意的是，一旦發生脆性骨折，患者生活質量明顯下降，致死率和致殘率顯著增加。骨質疏鬆骨折是可防、可治的，預防比治療更為現實和重要。

危險因素新認識

評估危險因素是識別骨質疏鬆高危人群的有效途徑。隨著研究的深入，人們的對—些骨質疏鬆危險因素的認識也發生了改變，中南大學湘雅二醫院廖二元教授從遺傳、年齡、體重、和激素等四個方面解析了近年來骨質疏鬆風險因素的相關進展與爭議。

骨質疏鬆症是一種多因素疾病，各種危險因素使骨脆性增加而發生骨折，個體差異和骨折易感性決定其風險高低。遺傳因素在骨質疏鬆發病中起著重要作用，傳統觀點認為遺傳因素決定骨量的70～80％，家族成員（母親）骨折史是重要的危險因素，但目前新興觀點認為骨質疏鬆症的遺傳無性別差異，骨密度（BMD）相關基因、骨吸收相關基因和藥物反應相關基因都體現了遺傳背景；父母70歲前髖部骨折史是其主要危險因素，非髖部骨折病史無明確意義。

隨著年齡的增長，合併的多種老年性疾病的影響以及骨骼水分含量的下降等，使得骨質疏鬆症在老年人群較為多見。傳統觀點認為老年骨質疏鬆主要由於BMD降低至骨折閾值而骨折，骨密度降低伴隨骨質量下降。但新觀點認為，老齡性骨質疏鬆症骨折主要是骨質量降低所致，骨密度不能預測骨折風險和藥物療效。

肥胖是許多老年疾病的共同發病基礎，但傳統觀點認為肥胖具有骨保護作用。但有研究否定了這一觀點，認為肥胖至少不是骨健康的保護因素，肥胖者BMD較高的原因可能在其他營養因素，體脂比率升高是骨丟失的風險因素。合理飲食可延緩老齡疾病的進展，目前對於減重是否影響BMD尚無定論，但能降低骨折率。

老年人群性激素水平普遍衰減，既住觀點認為雌激素是女性骨保護因子，現在認為雌激素也是男性的骨保護因子，雌二醇（E2）是評價男女骨質疏鬆症風險的重要指標，小劑量雌激素替代療法（ERT）可用於防止骨質疏鬆症和骨折；雄激素也有抗骨質疏鬆作用，具有一定治療意義。

廖教授還對亞洲人骨質疏鬆自我篩查工具（OSTA）提出了質疑，他強調OSTA不適用於青壯年人群。

排除很關鍵 診斷需謹慎

診斷是臨床醫生最具實戰意義的過程，北京協和醫院的孟迅吾教授特彆強凋，對於原發性骨質疏鬆症診斷時要嚴謹、慎重、全面考慮，以免發生誤診或漏診。

她指出，診斷原發性骨質疏鬆症要把握三點：有脆性骨折就可診斷為骨質疏鬆，且較為嚴重（脆性骨折意指相當本人高度或不到本人高度輕輕摔倒而發生骨折）通過骨密度測定T值來判斷；最為重要的是要排除繼發性骨質疏鬆或其它骨骼疾病。鑒別診斷時，具體可通過影像學來觀察骨骼變化考慮與疾病的關係，分析實驗室檢查結果來拓展思路。

為了能夠更好地規範臨床骨質疏鬆症的診治，2011年年初中華醫學會骨質疏忪和骨礦鹽疾病分會發布了《原發性骨質疏鬆症臨床診療指南》，診斷流程見表。北京協和醫院徐苓教授指出，這—指南是臨床醫生的「GPS」，鮮明地表達了「上醫治未病」的觀念，對於無骨折發生而存在骨折高風險人群應該充分關注，加強防治。調整生活方式（營養、運動、陽光等）、應用骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）、預防跌倒是最為基礎的防治措施。

維生素D保護的不僅是骨

維生素D和鈣劑是骨髂健康息息相關，解放軍總醫院的李春霖教授介紹說，維生素D這種類固醇激素，不僅具有調節鈣磷代謝的內分泌功能，還具有自分泌功能，參與人體多種生理活動。

維生素D的缺乏在全球普遍存在，戶外時間短、緯度高、冬季長、膚色深、老齡、防晒霜等因素都可影響維生素D水平。SPF8的防晒霜能減少99.3％的皮膚產生的維生素D3的量，而SPFl5者能減少99％。

住院患者中低維生素D狀態也較為多見，—項納入290例內科住院患者的研究表明，多於50%的患者維生素D不足；在ICU入住患者中，高於90％者不足，17％者低於可測值。

目前雖然關於維生素D與骨折風險的研究結果不完全一致，但絕大多數研究提示維生素D 可降低骨折風險，且呈劑量依賴性。一項納人11項有關研究的薈萃分析表明，活性維生素D在預防骨量丟失與椎體和(或)非椎體骨折更優越。

跌倒可增加骨折風險。一項納入4100例非卧床患者的研究表明，隨著體內維生素D水平的合理增高，受試者從坐位至站位的時間縮短。還有研究表明，血清25(OH)D的水平與行走速度正相關。這些研究都表明，維生素D對維持肌力與跌倒密切相關。另外，一項前瞻性隨機對照研究表明，與單獨補充鈣劑（1200mg／d）相比，聯合補充維生素D（800 IU／d）可降低49％的跌倒風險。

維生素D缺乏者需要補充治療，目前認為血清25(OH)D小於20ng／ml，提示維生素D缺乏；20～30ng／ml提示不足；30～60 ng／ml提示充足；大於150 ng／ml提示中毒。補充維生素D要綜合考慮患者個體因素，關於具體劑量，經驗法則是每攝入100 IU／d可使25(OH)D水平提高1 ng／ml。

膳食鈣補充最安全有效

解放軍總醫院的孟萍教授介紹，1982年以來三次全國營養狀況調查結果顯示，中國城鄉居民平均膳食鈣攝入不足，明顯低於推薦標準，且呈下滑趨勢。

孟教授指出，補充鈣劑要首先評估攝食中鈣含量以及個體基礎狀況，不同人群要考慮不同鈣劑種類。對於鈣的吸收，有研究表明胃酸缺乏、使用抑酸葯對此無明顯影響。我國營養學會制定成人鈣攝人推薦量為800mg／d（元素鈣），絕經後女性和老年人為1000mg／d。

2005年發表在《柳葉刀》的RECORD試驗表明，單純補充維生素D（800IU／d）、單純補鈣（1000mg／d）、鈣及維生素D聯合治療並未能減少新發骨折的發生。次年在《新英格蘭醫學雜誌》上發表的研究，雖進一步證實補鈣和維生素D明顯增加全身、椎體和髖部骨密度，但對於絕經後女性骨折風險沒有減少，且增加了腎結石的風險。兩項研究的發表一石激起千層浪，我國專家建議個體化、合理補鈣，不主張盲目超大劑量補鈣。

2008年，Bolland等進行的一項研究認為，補鈣會增加心血管事件的發生。2010年，另一項發表在《英國醫學雜誌》上的研究指出，單純補充鈣劑人群的心肌梗死增加30％，雖然無顯著統計學意義，腦卒中發生率和死亡率也有所增加。但2011年發表的CAIFOS研究顯示，隨訪9.5年，補鈣降低潛在動脈粥樣硬化患者的住院率和死亡率，老年女性補鈣（1200mg／d）不增加動脈硬化風險。

面對不同的試驗結果和爭議，孟教授認為有兩點事實是確定的：超大劑量補鈣會增加組織異位鈣化和結石形成等不良後果的風險；膳食鈣是安全有效的最佳鈣源。