心血管病患者運動處方的制定

20世紀80年代以前，心臟康復的核心以運動訓練為主，運動改善心血管預後得到了大量基礎和臨床研究證實。當時的心臟康復局限為運動康復，進一步研究發現納入其他心血管危險因素治療（即二級預防）結合運動康復可進一步改善患者預後。因此早期的心臟康復概念如今已逐漸演變為既包含康復（恢復和提高患者的功能能力），也包含預防（預防疾病再發和死亡）的雙重含義的現代心臟康復。

運動是心臟康復的核心。大量的研究證實，有效、規律、適當強度的運動可促進心血管病患者恢復體能，改善心功能，提高生活質量，降低再住院率，降低再發心血管事件率和死亡率。從機制上講，運動可改善血管內皮功能、穩定斑塊、減少心肌細胞凋亡、促進側支循環的建立等。

運動強度不同對患者體能、心功能和預後的改善效果不同。如何指導患者進行有效、安全的運動，臨床醫生需要掌握相關知識和技能。指導心血管病患者運動，首先要掌握風險評估方法，其次掌握運動處方制定的基本要求，同時要簡單掌握一些運動的技巧。

運動風險評估

運動負荷試驗是患者進行運動康復前重要的檢測指標，主要用於心肌缺血診斷、預後判斷、日常生活指導和運動處方制定以及療效評定。常用的運動負荷試驗方法有心電圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗，後者更準確，但設備昂貴且對操作要求較高。兩種測試方法均有一定風險，須嚴格掌握適應證和禁忌證以及終止試驗的指征（表1、2），保證測試安全。

臨床上，運動負荷試驗應根據患者的能力進行低水平、次極量、癥狀限制性運動負荷運動試驗。①低水平運動試驗：適用於急性心肌梗死( AMI)後1周以上的患者，控制運動最高心率低於100 - 120次/mm，血壓增加不超過20 - 40mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；

②次極量運動試驗：適用於無癥狀性心肌缺血、健康人及心功能評定，運動中最高心率=195 -年齡：③癥狀限制性運動試驗：癥狀限制性運動試驗設計為直到患者出現運動試驗必須終止的症和體征或心電圖ST段下降>1 mm（或在運動前ST段的原有基礎上下降>1 mm），或血壓出現異常反應。通常用於AMI後14 d以上的患者。

如無設備條件完成運動負荷試驗，可酌情使用6 min步行試驗、400 m步行試驗等替代方法。

常規運動康復程序

根據患者的評估及危險分層，給予有指導的運動治療。運動處方制定是關鍵。每位冠心病患者的運動康復方案必須根據患者的實際情況量身定製，即個體化原則，不存在對所有人都適用的運動方案，但應遵循普遍性的指導原則。運動處方指根據患者的健康、體力和心血管功能狀態，結合學習、工作、生活環境和運動喜好等個體化特點，每一運動處方包括：運動形式、運動時間、運動強度、運動頻率及運動過程中的注意事項。

1．運動形式：主要包括有氧運動和無氧運動。有氧運動包括：行走、慢跑、游泳、騎白行車等。無氧運動包括：靜力訓練、負重等運動。心臟康復中的運動形式以有氧運動為主，無氧運動作為補充。

2．運動時間：心臟病患者的運動時間通常為10 -60 min，最佳運動時間為30 - 60 min。對於剛發生心血管事件的患者，從10 min/d開始，逐漸增加運動時間，最終達到30 -60 min/d的運動時間。

3．運動強度：運動強度的評估有3種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。

建議患者開始運動從50%的最大氧耗量或最大心率運動強度開始，運動強度逐漸達到60%的最大攝氧量或85%的最大心率。根據BORG勞累程度分級法患者適宜的運動強度為11 -13級。最大氧耗量通過心肺運動試驗測得，最大心率= 220 -年齡（次/mm）。每3-6個月評價一次患者的運動強度決定是否需調整。

4．運動頻率：每周至少3d，最好每周7d。

5．運動過程中的注意事項：運動過程中，要對患者進行監測，並給予必要的指導。運動時或運動後出現以下情況，暫時停止運動：①運動時感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；②運動時血壓升高> 200/100 mmHg，收縮壓升高超過30 mmHg或下降10 mmHg以上；③運動時心電圖監測ST段下移≥0.1 mV或上升≥0.2 mV;④運動時或運動後出現嚴重心律失常。

經典的運動康復程序包括3個步驟：

第一步：準備活動，即熱身運動，多採用低水平有氧運動，持續5 - 10 min。目的是放鬆和伸展肌肉、提高關節活動度和心血管的適應性，預防運動誘發的心臟不良事件及預防運動性損傷。

第二步：訓練階段，包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間30 -60 min，其中，有氧運動是基礎，阻抗運動和柔韌性運動是補充。

1．有氧運動方式：常用的有行走、慢跑、騎白行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、划船等，每次運動時間為20 - 40 min。建議初始從20 min開始，根據患者運動能力逐步增加運動時間。運動頻率3 -5次／周；運動強度為最大運動強度的50% - 80%。體能差的患者，運動強度水平設定為50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度。對於體能好的患者，運動強度應設為80%。通常採用心率和最大攝氧量評估運動強度。心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術( CABG)後至少5周，且應在連續4周有醫學監護的有氧訓練之後進行：CABG後3個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩定性和胸骨傷口的癒合。

3．柔韌性運動：骨骼肌最佳功能需患者的關節活動維持在應有範圍內，保持軀幹上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區域缺乏柔韌性，會增加慢性頸肩腰背痛的危險。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動能力降低。柔韌性訓練運動對老年人也很重要。

訓練原則應以緩慢、可控制方式進行，逐漸加大活動範圍。訓練方法：每一部位拉伸時間6 -15 s，逐漸增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重複3-5次，總時間10 min左有，每周3 -5次。

第三步：放鬆運動，有利於運動系統的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發心臟事件。放鬆運動是運動訓練必不可少的一部分。放鬆方式可是慢節奏有氧運動的延續或是柔韌性訓練，根據患者病情輕重可持續5 - 10 min，病情越重放鬆運動的持續時間宜越長。

安全的運動康復除制定正確的運動處方和醫務人員指導外，還需運動中的心電圖及血壓等醫學監護，一般而言，低危患者運動康復時無需醫學監護，中危患者可間斷醫學監護，高危患者需嚴格連續醫學監護。對於部分低、中危患者，可酌情使用心率表監護心率。

同時應密切觀察患者運動中的表現，在患者出現不適反應時能正確判斷並及時處理，並教會患者識別可能的危險信號。運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；噁心嘔吐；脈搏不規則，應馬上停止運動：停止運動後上述癥狀仍持續，特別是停止運動5 -6 min後，心率仍增加，應進一步觀察和處理。如果感覺到有任何關節或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應立即停止運動。

運動處方中有待解決的問題

運動處方中提到的運動強度、運動頻率、運動時間都是根據既往的研究證據獲得，是否已經是最佳推薦？從目前研究看，仍有改進的空間。大量研究顯示，低體能和不適當體力活動是心血管疾病發病和死亡的預測因子，低體能是較體力活動更強的心血管預後不良指標。

有些學者對體能是否優於體力活動作為預測心血管預後的指標提出質疑，原因是兩個運動指標的評價方法不同，既往研究對體力活動強度的評估都是根據患者自己的描述，沒有定量分析手段，而體能是根據患者的攝氧能力或心率變化來獲得，更量化，因此目前臨床研究均儘可能使用量化指標來表示運動強度。目前運動強度使用攝氧量或心率來表示。

研究顯示，中等強度的有氧運動可顯著降低心血管疾病發病率、心血管死亡和全因死亡，各國心臟康復指南也都建議心血管病患者進行中等強度的有氧運動。

既往大部分的臨床及實驗研究均把運動訓練強度定為中等強度，制定運動處方以不誘發心肌缺血為運動強度的標準，認為達到缺血閾強度的運動可以造成心肌損傷。很多研究顯示，運動獲益隨著運動強度的增加而增加，高強度的有氧運動比中等強度的有氧運動顯著增加攝氧量，可提供更好的心血管保護作用。

有研究證實短暫心肌缺血可促進側支循環的生成。有研究發現運動促進側支生成的作用與運動強度有關，運動強度越大，側支生成就越明顯。缺血閾強度是最大的運動強度，理論上促進缺血區冠脈側支生成的作用最強。

國外Watanabe、Roth等教授以及國內勵建安教授均在該領域進行了有益探索，發現短暫適宜缺血閾強度的訓練可安全有效促進冠狀動脈側支循環。目前臨床推薦心肌缺血患者的運動靶心率為導致心肌缺血發作時的心率- 10次/mm。

上述研究提示對於慢性穩定性冠心病患者可考慮給予缺血閾強度的運動訓練，但這些研究結論均來自動物實驗，缺血閾強度訓練是否可使患者獲益，如何確定適宜的缺血閾強度、如何保證運動的安全、如何給患者制定運動頻率和運動時間均需要進一步研究。

既往認為阻抗運動對心血管疾病患者有害，不建議用於心血管病患者。近年來許多研究證實，阻抗運動使心血管獲益。有研究顯示，阻抗運動可增加心臟壓力負荷，繼而增加心內膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。增加骨骼肌質量，提高基礎代謝率：增強骨骼肌力量和耐力，改善運動耐力。

目前心臟康復指南將阻抗訓練作為有氧運動的補充推薦。但阻抗運動的強度和心血管獲益之間的關係，阻抗運動同有氧運動比較對心血管危險因素改善，對心肌梗死、動脈粥樣硬化、動脈血栓、室性心律失常的病理生理改善的機制有何差異，仍需進一步研究。

運動安全性

儘管心臟康復運動帶來的風險很低，但運動期間同樣會有不良事件發生。2007年，美國心臟協會( AHA)估算康復運動期間不良心臟事件的發生率是每60 000 - 80 000個監護運動小時發生一起不良事件，最常見的不良事件是心律失常，男性和女性心律失常的發生率大致相同：其他還有心肌梗死、心臟停跳和死亡_。

易於發生不良反應的高危患者包括：6周以內的心肌梗死、運動可誘發的心肌缺血、左心室射血分數< 30%、有持續性室性心律失常的病史、有持續性威脅生命的室上性心律失常的病史、有突發心臟停跳病史且治療尚未穩定、新近植入自動復律除顫器和／或頻率應答心臟起搏器等。

因此，制定運動康復處方時，要對患者進行風險評估，低危患者不需監護下運動，中危和高危患者均需監護下運動。並在制定運動處方時對患者進行運動常識教育，避免過度運動，識別不適癥狀。同時，在運動場所，配備相應搶救儀器及藥品，康復醫師和護士要接受心臟急救培訓。

文章摘自《中華全科醫師雜誌》2014年5月第13卷第5期P331-334

文章作者：丁榮晶

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