【討論】說說你所理解的醫學精神（Medical spirit？）

第八屆世界生命倫理學大會關於醫學專業精神和醫患關係研討內容綜述邱仁宗(中國協和醫科大學生命倫理學研究中心,北京　100067)隨著各國開展衛生改革和引進市場機制,醫學專業精神和醫患關係倫理問題再次引起關注。第八屆世界生命倫理學大會對此專題進行了討論,現介紹如下。1　醫學專業精神醫學專業精神(medical p rofessionalism)因世界各國進行有爭議的衛生改革和引進市場機制而再次引起注意。在當代的文獻中認為醫學專業精神包括利他主義的承諾,病人利益置於首位,科學的誠信以及醫療決策無偏倚。美國哥倫比亞大學醫學專業研究所所長David J.Rothman教授是主要會議7 (「將專業精神引入醫學」)的組織者,他在題為「傑出的專業傳統」的發言中指出,醫學的傳統專業精神強調希波克拉底誓言中的「不傷害」、「保密」、尊重病人的身體(不管是自由人還是奴隸) ,以及為貧困人群服務,畢生為病人服務。在20世紀70年代以前醫生主要是男人、白人和上層中產階級。利益衝突存在於診療費分成,直接發葯給病人,按服務付費。但醫學專業存在著反對集體執業和政府干預的偏見。圍繞專業特性的爭論問題是:專業特性或專業精神是否是行會壟斷和限制的婉轉說法? 還是最後的最佳希望以減少市場力量,抵擋不適當的政府干預? 在西方傳統里, p rofessionalism這個概念具有明確的、超越專業「精神」和「專業尊嚴」的定義,例如包括:利他主義和對病人利益的承諾,自我調節,維持技術能力,以及參與社會公益活動。但是這些都受到了挑戰:在利他主義和對病人利益的承諾方面,利益衝突頻頻發生,醫院的利益、經濟刺激、藥廠的禮物和資助旅行、為藥廠代言等損害了病人利益;在自我調節方面,歷史記錄很差,不能約束不適當的市場驅使的活動,尤其在抗衰老和美容門診方面;在維持技術能力方面,不能減少醫療差錯,不能依靠信息技術使治療流程透明可查;在參與社會公益活動方面,醫生很少參加社區事務,很少參與公眾討論,很少擔任公職,人們懷疑醫生能否維護公眾利益。Professionalism面臨的最新挑戰是:由於互聯網的影響和病人自己設法治病,技術和價值信息的壟斷業已喪失, 醫務人員隊伍發生變化,p rofessionalism在淡化,那麼醫學會不會成為一門職業(occupation)呢? 醫學成為一門職業,意味著: 更多的政府控制(往往無效和效力低下) , 更多的企業監督(往往滿足於底線要求) ,醫生的自我決斷讓位於烹調書方式的醫學,不可避免喪失信任。當專業精神說將病人利益放在首位時,意味著醫生可能不得不作出經濟上的犧牲;當專業精神說維持技術能力時,意味著醫生不得不讓別人監督;當專業精神說自我調節時,意味著醫生必須報告他們同行的情況;當專業精神說參與社會公益活動時,意味著醫生必須維護公共利益,而不是個人酬勞。美國衛生政策研究所的David Blumenthal報告了「美國醫生眼裡的專業精神:全國性調查結果」。調查是在2004 年進行的,在6 個專業(內科、兒科、家庭醫生、心臟科、普通外科、麻醉科)中隨機抽取醫生樣本,調查對象是1618 名醫生,用email或電話問答問題。結果是:〔信念部分〕對於醫生是否應該報告所有重要的醫療差錯這一問題: 52%完全同意, 40%部分同意,8%不同意;對於醫生是否應該報告不稱職的同行這一問題: 62%完全同意, 33%部分同意, 5%不同意; 對於醫生是否應該不顧病人支付能力也要提供治療這一問題: 65%完全同意, 27%部分同意, 7%不同意。〔行為部分〕對於過去3年是否參加過減少醫療差錯活動這一問題:不到50%沒有參加,超過50%參加過;對於是否經常向有關領導報告不稱職醫生這一問題: 不到50%有時或從未報告過,超過50%報告過;對於你是否知道自己在執業中有過嚴重醫療差錯這一問題:接近80%回答不知道,超過20%回答知道;對於你對自己的嚴重醫療差錯做了些什麼(至少在一個案例中)這一問題: 31%沒有做什麼, 69%做過; 對於你目前是否正在接受新的不能支付的沒有保險的病人這一問題,在這6個專業中60% - 90%回答正在接受;對於如果你投資放射科,你是否會在不告知情況下將病人介紹到那裡去這一問題:在這6個專業中20% - 40%回答會;對於在過去一年裡你是否接受公司的現款這一問題:在這6個專業中,心臟科醫生大於60% ,內科和兒科醫生不小於30% ,其他醫生10 - 20%回答接受過。作者的結論是:美國醫生一般認可專業的規範,但他們的行為並不總是符合他們認可的規範,有種種個人的、專業的和實際的因素影響醫生行為是否經常符合專業規範。加拿大多倫多大學的Wendy Levinson在題為「專業精神和醫患關係」的發言中從知情決策、公開醫療差錯和利益衝突三個方面表明專業精神如何影響醫患關係。他比較了兩種決策模型:家長主義模型和知情決策模型。家長主義模型是等級制的,醫生有知識、有權威;而知情決策模型是一個醫患協作過程,分享信息,病人有權威。知情的決策模型包括: ①提供信息,要求與病人討論決定的性質(根據調查醫生實際做到的約為80% ,下同) 、介紹可供選擇的種種辦法( 48% ) 、討論正反意見( 35% ) 、討論不確定之處( 34% ) 、評估病人的理解(6% ) ; ②鼓勵病人參與,要求討論病人在決定中的作用(9% ) 、探索病人生活的「情境」( 46% ) 、評估病人的偏好( 40% ) 。結論是:在提供有關決定性質的信息方面外科醫生做得較好;在討論正反意見時有改進餘地;在了解病人偏好方面顯著低於已接受的目標。總的來說,在知情決策的理想與實際之間存在著差距。例如醫療差錯發生的頻率很高,要不要告訴病人呢? 告訴病人的好處是可增強病人決策的滿意度,改善醫療質量,符合管理方面的要求,減少訴訟的可能。但是儘管發生了嚴重差錯,許多醫生不會告知病人;也許下個10年這種告知可能增加。在利益衝突方面,根據波士頓和洛杉磯兩地的調查,醫生通過郵寄方式向病人公開利益衝突後,病人對醫生的信任要高於對照組。因此得出的結論是,公開利益衝突加強了病人對醫生的信任;對信任沒有負面影響。中國台灣大學醫學院副教授蔡甫昌在發言中指出, 2003年SARS流行暴露了衛生保健系統的許多缺點,也揭示、批評和討論了醫學專業的許多缺陷。例如一些醫生護士拒絕照料病人或設法逃避職責,一些私人診所關了門;一些醫院拒收轉診的疑似病人;一些醫院隱瞞曾接受疑似病人的信息或拖延向衛生署報告;這些做法被譴責為缺乏醫學倫理和未能達到專業標準。SARS後中國台灣有關部門撥款8 億美元進行衛生系統改革,強調病人安全和感染控制,對所有醫生進行繼續醫學教育,對住院醫生教育制度進行全面改革,對醫院進行合格鑒定,建立臨床倫理網路,對研究倫理委員會進行全面調查。他認為倫理學必須與行動相結合。澳大利亞昆士蘭大學的Macolm Parker在他的題為「不僅是另一種能力: 對專業行為評估特殊性的理由」發言中指出,目前醫學專業的情況是:訴訟成為突出問題,所揭發的醫療差錯很廣,公司化和商業化日益嚴重,強調對消費者的保護,互聯網越來越普及,對權威不斷提出挑戰等。醫學作為一種專業,其行動或行為不滿足一種能力( competency)的定義,不應該作為一種能力來加以評估,不能用通常方法教育、獲得和評估。2　醫患關係中國香港大學許志偉教授在發言中認為,在衛生改革之前中國內地醫患關係是相當融洽的,傳統上有「醫者父母心」的說法,傾向父權主義,近代有「醫生和病人被視為同一戰壕中的戰友」的說法,代表轉向為「朋友$ 同僚型」。近20餘年國內醫患關係緊張,甚至惡化。中華醫學會在2000 年對全國326 所醫院的調查顯示, 98%的醫院承認有醫療糾紛的事件,僅2%的醫院沒有醫療糾紛的事件。醫療糾紛增加的速度每年超過10%。醫患關係緊張的主要原因是: ①醫院收入直接來自病人:醫療改革之前,醫療保健的性質是公共福利事業、醫院收入主要來自國家的財政撥款。改革之後,國家撥款嚴重不足,甚至試圖退出衛生保健,減輕負擔。1978 年中央政府投入的國民衛生的費用佔32% ,在1999年下降到15%。把衛生保健融資的責任下放到省級政府和地方政府身上。後者為了減輕負擔自然推行所謂醫院改革,主要是通過市場經濟的運作,增加醫院收入。這是政府在政策上的錯誤。②醫院與醫生收入存在不應有的關係:當醫院的收入90%以上來自市場、來自病人的時候,醫院需要醫生的合作,因為醫生才真正有能力從病人腰包掏錢。為了「鼓勵」醫生跟醫院「合作」,有的醫院甚至明文規定,醫生開藥、作檢查和病人住院都與醫師個人收入直接掛鉤,就是沒有明文規定,醫院也可以給醫生很大、很多有形無形的壓力。因為在診斷與用藥治療病人過程中存在著很多「灰色地帶」,有些檢查或療程可做可不做,或者用便宜的儀器或療程也可以得到同樣的效果。因此,醫療費用的高低很大的程度上是由醫生控制的。所以存在著兩種不「健康」的掛鉤: ①醫院的收入與病人的收費掛鉤; ②醫生的收入與醫院的收費掛鉤。醫生和醫院的收入與病人交費掛鉤的四種結果: ①醫院/醫生先考慮自身利益,才考慮病人利益; ②造成醫療服務價格的不合理,直接損害患者的經濟利益; ③在醫療服務行業里形成一種不良的風氣,以至一部分醫務人員通過不正當的手段增加個人收入、如拿紅包,索紅包,拿回扣等***的行為; ④醫院成為參與市場經濟競爭、追求營利的商業機構。為了達到經濟效益,醫院更採用了市場經濟無限擴張的手段,發展成大型醫院。醫患關係緊張的主要原因是,醫患利益衝突。醫患利益衝突在中國醫學倫理學2007年4月第20卷第2期總112期— 23 —醫患關係中產生最嚴重的影響是一個「誠信」危機。醫患關係是一種信託關係,在醫患關係中,醫療專業對社會作出承諾,社會與病人才對醫務人員信任。因此醫務人員有維護專業誠信的義務。一旦失去誠信,醫患關係便受到嚴重破壞。若不趕緊補救,意味著醫療專業的崩潰、甚至毀滅。按照西方傳統,醫患間的誠信是一種專業的操守。近代,由於經濟因素,如保健組織等的安排,醫生能保持操守的已經愈來愈少。取而代之是由法律監管,通過契約法和信託法。就一般意義而言,醫患關係是帶有某些契約色彩的。但是契約關係在多方面卻是不能符合醫患關係的要求: ①醫患雙方不能說是平等的。醫務人員不論是在學識、社會地位、甚至經濟情況都比患者優越。②病患者的自由、自主、甚至自願性也極有限。患者起碼不是自主地選擇生病,而且在大部分情況下也沒有多大的自由選擇醫院或醫生。③最重要的局限是,契約關係中各方均受個人利益驅動,是名正言順地在謀求自己一方的利益。每一方都希望保護自己免受對方自利行為傷害。從這樣的角度來說,契約關係中的各方基本上是對立的,並且潛藏著相互衝突。醫生不應該是只顧自己利益的商人,病人也不是普通的消費者。由於契約的誠信要求太低,無法滿足醫患關係的起碼要求,因此契約法也不足以監管醫生的誠信。西方執行普通法的國家認為,最符合醫患關係中的誠信要求的是信託關係。重要的是,在信託關係中,誠信是受託人的道德責任。受託人有義務去爭取與維持委託人的信任。委託人也有權利要求受託人的行為值得委託人的信任。更重要的是,大多數西方國家都認為在信託關係中,誠信不僅是一種道德操守,更是法律的要求。信託關係有七個特徵:①信託關係的設立與存在必須具有特定目的。②受託人從委託人那兒獲得並行使特殊的權力,醫生權力來自兩方面:為了社會的利益,授權予醫生為成員提供醫療服務,並壟斷了所有健康護理行業;醫生直接從單個病人獲得權力,為了讓醫生了解和治療疾病,病人向醫生展示其身體及內心活動,向醫生透露家庭的往事、病史及社會經歷,而這些信息一般是嚴格保密的,病人託付給醫生令人難以置信的並凌駕於病人之上的權力。總而言之,不論是從醫療行業整體還是從醫生個人來看,醫生所擁有的權力來自社會和病人的委託。醫生或醫療群體作為受託人可以自由行使這種權力,但同時也必須受信託法的監管。③信託關係內雙方本質上的不對等,包括:知識、權力、談判能力和影響力。④信託關係第四個特色就是委託人對受託人的信任,相應的,醫生的言行必須清楚與明確地傳達對病人的忠誠。⑤依賴與易受傷害,在醫患關係中,病人是處於最無力保護自己和照管自己利益的情況中。完全依賴醫生是必然的。因此,病人也最易受到來自醫生的傷害。⑥受託人容易誤用或濫用被授予的權力,以促進自己的利益或暗中損害委託人的利益。這是在信託關係中時常出現的。⑦期望是信託關係最後一個特徵。法律上的共識是,委託人期望受託人運用其專業技能為他謀取最大的利益,並以他為唯一的得益者,這種期望是委託人應有的權利。只有當一個關係存在著這樣的一種期望的權利時,信託關係才真正成立。一旦信託關係建立起來,受託人就負有道德與法律義務,其中最根本的就是誠信。信託原則的首要作用是保障委託一方利益的至上性。委託人有權要求其受託人堅定不移地忠誠於他,並誠實地為他服務,任何不忠誠的行為本身都是對委託人的傷害。委託關係絕對不容許受託人將自己置於一個其自身利益與責任可能相互衝突的位置。最後他指出,中國的醫務人員面對的是誠信危機,也就是整個醫療專業的危機。對策應包括:政府增加經費,以舒緩醫院經濟壓力,醫院與醫生的收入必須完全脫鉤,因為這會導致醫生與病人的利益發生直接的衝突,醫生必須履行信託關係的義務,堅持病人利益的優先性或獨一性,目的是挽回醫療專業的誠信與病人對醫生的信任與依賴。愛爾蘭大學的Heike Schmidt - Felzmann在「病人的自主性和專業中立性」發言中首先提了一個問題:你如何在實踐中尊重病人的自主性? 有的醫生這樣回答:「我努力向病人提供他們作出可靠決定所需的事實。應該單單由他們作出抉擇,他們應該考慮在這種境況下根據他們自己的價值他們的意願是什麼。我的作用是提供專業信息,像一本好的醫學辭典一樣,擁有病人所需的所有信息。我的專業義務是,為了不干擾病人的思考過程將我的價值置於這個過程之外。」尊重病人自主性是否就是在倫理學上要求在醫患互動中排除專業方面的價值內容,而將價值考慮限於病人方面呢? 這種「價值中立性」的努力誤解了在專業關係中病人自主性的倫理意義,並沒有正確處理知情同意過程的價值層面和關係性質。在字面上自主性意為「自我管理」,「不受他人控制性干預和妨礙作出抉擇的限制」,「按照自我選擇的計劃自由行動」。有關自主性的專業行動可有不同模式:尊重病人自主性,保護病人自主性,促進病人自主性。專業人員感到的一個倫理問題是家長主義,即專業人員意欲為病人做最好的事,但不顧病人的意願,而對最佳選擇的評估僅根據專業人員自己的價值。執業醫生的經驗是,病人往往似乎不願意負起做出這些決定的責任,而要聽從專業人員的判斷,專業人員對此的反應有以下幾種:向病人重新說明由病人自己做出決定的重要性;接受病人將做出判斷置於專業人員手裡,作為自主病人意願的表達;將此理解為一種信號,表明自主性並不適合所有人,而應將信息加以安排以確保做出好的決定。這些反應都不能促進病人的自主性,因為他們實際上是放棄了自主性,不合適地轉嫁責任,並且缺乏誠信。促進病人自主性要求專業人員鼓勵病人探求他們自己的價值,增加病人對他們自己做出判斷的信心,真正平等地對待他們。專業人員在交流過程中排除自己的價值不利於道德決策的對話過程。在對話過程中倫理思考是平等人的思考,在與其他人的價值交流過程中探求和明確倫理觀點;尊重自主性是尊重道德對話中的參與者的平等道德權威;將參與者一方的作用理解為「與價值無關的辭典」,歪曲了互動的道德性質。我們應強調透明而不是迴避。尊重病人自主性意味著:認真地將病人看作互動中的夥伴;避免表達自己的價值不僅是不誠信,而且使病人自主性概念變得太脆弱;倫理上出問題往往不是專業人員表達了自己的價值,而是將專業人員的價值偽裝為「專家意見」,或病人缺乏機會參與探求價值的過程;專業人員價值的透明性可使知情同意過程不至於退化為對病人的外部要求,並使之成為共同地和開放地探索在病人這種情況下對病人真正重要的是什麼。在加拿大蒙特利爾大學的Simon Hobeila的發言中討論了中國人醫生———家庭———病人關係中的衝突和協商。他認為弱化的專業自主性不利於倫理學,評估醫生的道德要通過對病人脆弱性的分析。他指出,在中國歷史上儒家禁止醫學成為一門專業,醫生缺乏自主性,在***時期強調意識形態,也沒有專業自主性,現在則是按服務付費的醫療衛生制度又施加許多限制,使醫生不能發揮專業自主性。專業自主性是特定專業人員做出決策的能力,在個體層次他們的決策不接受專業之外那些人的權威性審查。(McDonald2002)醫學的專業倫理學可被認為是從注意醫學實踐結局轉而注意其過程。(Unschuld 1979)但目前出現了信任危機。原來經濟上獨立的醫院,現在薪金來自檢查、化驗和藥物;存在著過度開處方的體制性壓力;醫生工資低、風險高,還有訴訟威脅,就會需要「紅包」;在與家屬關係中,存在著權力不平衡,對醫生缺乏信任和信用,難以對病人和家屬的要求及時做出反應;希望用法律手段保護自己;在臨床上出現種種不合倫理的行為。於是出現了一個惡性循環,家屬不完全相信醫生在儘力而為,於是家屬集中於治療的結局;醫生害怕對治療的不良反應(包括正常的風險)負責;醫生求助於自我保護措施;或者讓家屬做出決定,即使這並不符合病人利益。他的結論是:專業自主性是堅持倫理標準的一個不可缺少的要素;重建信任要求不僅是強調個人的道德層面,在評估醫生道德時重要的是要了解問題更深入的根源。3　醫學中的***和賄賂問題國際生命倫理學協會理事、現在輝瑞公司工作的Angela A. Wasunna,在題為「***對全球健康的影響」的發言中指出發展中國家衛生部門的***如何破壞健康,並提出了改革建議。她引用2006年透明國際組織的定義,***為「不正當使用影響、權力和其他手段的做法。***程度差異很大,從利用影響獲取好處到體制性***。」為什麼衛生部門特別容易***? 原因是信息不平衡,衛生保健市場的不確定性;衛生系統的複雜性。***可發生在個人、單位和政府層次,個人層次的***涉及醫務人員和病人,單位層次的***涉及醫院、保險公司和藥物供應鏈,政府部門的***涉及管控機構和衛生部。她認為有以下問題需要考慮:衛生部門的***在多大程度上應該被容忍? 能期望體制性***成為我們日常生活的一部分嗎? 在衛生保健中建立信任的文化會有哪些問題? 還有雞與蛋的問題即通過消除貧困來消除***,還是通過消除***再來消除貧困?她建議建立問責制度,進行獨立的審計,公共衛生政策要透明,制訂行動規範,保護檢舉人,制訂有關利益衝突的規則。廣州醫學院的董玉整定義醫學賄賂為「醫學領域裡的不正當交易行為,都可以稱之為醫學賄賂」,特點是兩人以上的私下活動。醫學賄賂與醫學***的區別在於:賄賂是醫學***的一種表現、一種實現途徑。醫學***的特點是個體性以及以個體為中心的群體性。醫學賄賂表現為收受「紅包」,拿要「回扣」; 收取「提成」,享受「請客」;接受「饋贈」,實施「交易」。醫學賄賂損害人道主義原則、公平原則、效益原則、不傷害原則、醫學的社會形象和社會和諧關係。醫學賄賂提高了醫療成本,造成了「看病貴」、「看病難」的局面。有人甚至將沉重的醫藥負擔稱為壓在民眾身上的「一座大山」。因此,他建議深化衛生體制改革,加強職業道德教育,建立健全防治醫學賄賂機制,加大懲治醫學賄賂的力度,構建和諧醫社關係,大力發展社會生產力。 　ChineseMedical Ethics 2007 Ap r. 2 (Gen. 112)
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