只喜牛羊滿圈，豈料腰痛難纏 | 華山感染 · 病例分享

編選自《翁心華-疑難感染病和發熱病例精選與臨床思維2014》

病史介紹

患者，女性，59歲，農民，因「腰痛伴反覆發熱2月余」入院。

患者2月前無明顯誘因下出現腰部正中持續性疼痛，活動後加重，伴低熱(具體體溫不詳)，當地醫院予活血化瘀藥物口服，並予局部激素封閉治療2次，腰痛一度緩解，體溫恢復正常。3周前腰痛再次加重，持續性，伴下肢放射痛，活動後加劇，至當地骨科門診擬腰肌勞損、腰椎間盤突出症治療，癥狀無好轉，查血常：WBC 3.1×10^9/L，N 45%，L 46.3%，Hb 101g/L，PLT 121×10^9/L；3天後出現高熱，伴畏寒寒戰。1周前至當地醫院住院治療，查血常規：WBC 2.6×10^9/L，N 42%, Hb 103g/L, PLT 136×10^9/L，血沉94mm/h，CRP 34.8mg/L，降鈣素原0.147ng/ml，尿常規（-），骨髓塗片無明顯異常；予帕尼培南0.5g q8h靜脈滴注抗感染，補充白蛋白、卧床休息等對症支持治療，患者腰痛有所好轉，仍每日發熱，體溫波動在38-40℃。現因持續發熱至我院求診。患者既往有乙肝攜帶史，無其他慢性病史。家中飼養有牛、豬。

入院時體格檢查：T 38.0℃，P 82次/分，R 16次/分，BP 100/60 mmHg；脊柱無畸形，L2-L4水平脊柱正中及附近軟組織輕度觸壓痛。余心肺、腹部、皮膚黏膜、神經系統體格檢查無陽性發現。

入院次日實驗室及輔助檢查回報：

血常規：WBC3.96×10^9/L，Hb90g/L，PLT186×10^9/L，N40%，L49%。

炎症指標：鐵蛋白467.70μg/L，CRP54.10mg/L，ESR60mm/h

肝腎功能、電解質、抗「O」、風濕因子、血球蛋白及補體、凝血功能、心肌酶譜、心肌標誌物、血糖、腫瘤標誌物均正常，抗核抗體、HIV、RPR均陰性。

胸部CT：左下肺少許炎症，兩側胸膜增厚；附見脾臟增大。

心超：二尖瓣輕度反流,三尖瓣輕度反流,左室舒張功能下降。

B超：肝膽胰脾腎未見異常。

入院第三日腰椎MRI：L2-L3異常信號，腰背部皮下軟組織腫脹。（附圖）

問 題

該患者的診斷思路？

患者以發熱伴腰痛收治入院，總病程2月余，發熱時伴畏寒，寒戰，炎症指標如CRP、ESR、PCT明顯升高，但整個病程中白細胞總數和中性粒細胞比例均偏低，此外影像學檢查提示腰椎病變。該患者的診斷思路可從感染、風濕免疫、腫瘤三大類型展開。

侵犯椎間盤及周圍軟組織的腫瘤相對罕見，且常常為夜間靜息痛，較少見強烈炎症反應；此外本患者腫瘤標誌物無陽性發現，所以腫瘤性疾病暫不考慮。脊柱痛風在影像學上可以類似於硬膜外感染，且累及中軸的痛風最常見於腰椎，但該病周圍關節受累更多見，且有血尿酸升高；結節病亦可有發熱伴骨骼系統受累，但往往有肺、皮膚、淋巴結等骨骼外表現；血清陰性脊柱關節病亦可有發熱、炎症指標升高及腰部疼痛的癥狀，但以中低熱為主，多見於中青年，活動後好轉，靜息下加重，且多累及骶髂關節、髖關節，影像學表現為關節炎症，骨質的融合等，與該患者不符。綜合以上分析，本患者應最先考慮感染性疾病。

感染性疾病累及脊柱常見於結核性脊柱炎、化膿性脊柱感染、布魯菌病性脊柱炎。結核性脊柱感染是結核分枝桿菌經血循環到達骨關節部位，以椎體及間盤破壞為其特徵性改變，多發生於胸腰段，以L1-2最為多見，且常2個以上椎體受累；病灶大，可橫貫椎體，常造成椎體塌陷，引起脊髓受壓至下肢癱瘓者，脊柱後突畸形常見，但患者常無相應程度的腰背痛或僅有輕微脹痛。化膿性脊柱炎病原菌以金黃色葡萄球菌為主，其次為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌，發病部位以腰椎為最多，其次為胸椎、頸椎；因血源性感染，臨床表現為畏寒、高熱、神志不清、昏迷、嘔吐、腹脹等急性全身中毒癥狀或亞急性表現；因局部化膿性病變和椎管內神經根刺激，體檢可見棘突壓痛、局部叩痛及脊柱僵直，節段性放射痛、肌痙攣、肢體癱瘓等表現。布氏桿菌脊柱炎病變範圍多位於腰椎，L4發病率最高，可同時累及2～3個椎體；常見相鄰椎體邊緣骨質破壞，病灶呈多發灶，可侵害1-2個椎體，邊緣骨質破壞逐漸被不規則的新骨代替，骨質修復增生大於骨質破壞，椎體邊緣產生大量的骨贅，這種椎體破壞伴有明顯的增生性反應，骨質修復反應強烈為布氏桿菌病的特徵；臨床表現為持續性頸、胸、腰背部疼痛，局部壓痛、叩擊痛，伴肌肉痙攣，脊柱活動受限，腰大肌膿腫，相應神經根放射痛或脊髓受壓癥狀，也可因硬膜外膿腫壓迫脊髓造成癱瘓。

布氏桿菌病臨床表現多樣，特點因感染的病原體、病程的階段和累及器官系統不同而異。羊型和豬型布魯菌病大多較重，牛型的癥狀較輕。感染後潛伏期一般為1-4周，平均為2周，但少數患者可在感染後數月或1年以上才發病。臨床表現主要包括系統癥狀和局灶癥狀兩方面。

發熱（以弛張熱為多，典型為「波浪熱」，部分病例可表現為低熱和不規則熱型）、多汗、乏力、厭食、頭痛、全身肌肉和多發性、遊走性大關節疼痛等。

1. 骨關節累及：骶髂關節炎、脊椎炎、周圍關節炎、骨髓炎等

2. 生殖泌尿系統：睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、腎小球腎炎、腎膿腫等

3. 中樞神經系統：周圍神經病、腦膜腦炎、精神癥狀、顱神經累及、舞蹈症等

4. 皮膚：斑丘疹、囊腫、Stevens-Johnson綜合征等

5. 呼吸系統：胸水、肺炎等

6. 血液系統：白細胞升高/降低、血小板缺乏、貧血等，有時可見肝脾腫大

7. 心血管系統：心內膜炎、血管炎、心肌炎等

其中神經系統累及和心內膜炎不常見，卻是布氏桿菌病造成死亡的主要原因。

患者飼養的牛經歷過當地一次牛瘟。且外院2次血培養及1次骨髓培養均陽性，菌種鑒定結果：馬爾他布魯菌。

布魯菌屬分為6個生物種：馬爾他布魯菌（Brucella. melitensis）（也稱羊布魯菌）、流產布魯菌（B. abortus）（也稱牛布魯菌）、豬布魯菌（B. suis）、犬布魯菌（B. canis）、綿羊布魯菌（B. ovis）和鼠布魯菌（B. meotomae）。

其中引起人類疾病的有羊、牛、豬和犬布魯菌。在我國流行的有羊布魯菌、牛布魯菌、豬布魯菌三種，以羊布魯菌最為常見。

該菌是胞內生長的多形球狀桿菌，大小為(0.5～0.7)μm×(0.6～1.5)μm，兩端鈍圓，單個或成對、短鏈排列，革蘭染色陰性，無芽孢形成。鏡下呈細沙狀。血培養陽性培養物直接塗片，鏡下呈沙灘狀。布魯菌對光、熱、酸、常用化學消毒劑等均很敏感，但在外界環境（包括奶製品中）的生活力較強，在4℃奶油中可存活6周，冰凍奶製品中30天，新鮮乳酪中50-100天；在乾燥土壤、皮毛和乳類製品中可生存數周至數月，在水中可生存5日至4個月。

結合疫情接觸史及培養結果，我們於入院第二天給予多西環素0.1g bid + 利福平0.6g qd口服治療，並送檢布氏桿菌抗體。4-5天內患者體溫高峰逐步下降至正常。此時上海市疾控中心回報布氏桿菌抗體1：800陽性，更加肯定了布魯菌病的診斷。

因存在腰椎骨質破壞，我們在開始治療8天後加用頭孢曲松聯合利福平、多西環素3聯抗感染。治療12天後患者帶葯（利福平、多西環素、左氧氟沙星）出院。

治療36天後複查腰椎MRI示L2-3椎體感染性病變伴椎旁小膿腫形成，較治療前進展，腰背部皮下軟組織腫脹。治療55天後開始靜脈予利福平、阿米卡星強化抗感染治療，保留口服藥多西環素0.1g bid，上述方案強化治療2個月。複查腰椎MRI病灶較前明顯吸收好轉。

布魯菌病的抗菌治療治療原則為早期、聯合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止複發及慢性化。常用四環素類、利福黴素類藥物，合併脊柱炎時可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物（用法用量見下文）。治療過程中注意監測血常規、肝腎功能等。

布魯菌病的治療：

非複雜性感染（即無局灶感染等併發症的成人及8歲以上兒童）

一線藥物：多西環素口服，100mg bid×6周 + 利福平口服，600-900mg qd×6周

二線藥物：

1.多西環素口服，100mg bid×6周＋慶大黴素肌注，5mg/kg qd×1周

2.多西環素口服, 100mg bid×6周＋鏈黴素肌注，1g qd×2-3周。

合併脊柱炎、骶髂關節炎

一線藥物：

1.多西環素口服，100mg bid×3個月 + 鏈黴素肌注，1g qd×2-3周

2.多西環素口服，100mg bid×3個月 + 慶大黴素肌注，5mg/kg qd×1周 + 利福平口服，600-900mg qd×至少3個月

二線藥物：環丙沙星口服，750mg qd×至少3個月 + 利福平口服，600-900mg qd×至少3個月

外科手術指征：複發感染，脊椎不穩定，顯著的脊椎後突，脊椎病引起的難以控制的疼痛，局灶膿腫形成。

合併腦膜炎、腦膜腦炎

一線藥物：多西環素口服，100mg bid×5-6個月 + 利福平口服，600-900mg qd×5-6個月 + 復方新諾明口服，160/800mg bid×5-6個月

二線藥物：多西環素口服，100mg bid×4-5個月 + 利福平口服，600-900mg qd×4-5個月 + 頭孢曲松靜滴，2g q12h×1個月。

治療期間注意監測腦脊液情況，等腦脊液完全正常時方可停葯。

外科手術指征：不推薦外科手術

合併心內膜炎

一線藥物：多西環素口服，100mg bid×6周-6個月 + 利福平口服，600-900mg qd×6周-6個月 + 慶大黴素肌注，5mg/kg qd×2-4周 + 復方新諾明口服，160/800mg bid×6周-6個月

外科手術指征：充血性心力衰竭、有患者不能耐受的血流動力學紊亂（如瓣膜穿孔、關閉不全等）、治療期間病情無好轉或加重（包括癥狀、贅生物尺寸、血培養持續陽性等）、血栓形成、瓣膜贅生物大。

妊娠

一線藥物：利福平口服，600-900mg qd×6周

二線藥物：利福平口服，600-900mg qd×6周 + 復方新諾明口服，160/800mg bid×6周（不可用於孕12周以前或孕36周以後）

本例患者確診後聯合兩種一線藥物利福平及多西環素治療，體溫很快得到控制，但治療1個月後複查腰椎病灶較前進展，提示常規二聯抗菌治療對控制椎體病灶力度不夠，在調整治療方案，予靜脈滴注利福平、阿米卡星聯合多西環素強化治療2個月後腰椎病灶逐步好轉吸收，此後續貫多西環素、利福平、左氧氟沙星。

本例布氏桿菌腰椎感染的治療經驗提醒我們個別非危重案例，即使給予規範抗菌治療仍有治療失敗或反覆的可能。對於臨床上難治的案例，應給予3聯及以上的抗菌治療或靜脈強化治療。

對於頑固腰痛保守治療無效，椎體、椎間盤嚴重破壞造成椎體間不穩，脊髓、神經根受壓，或伴較大難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫者，可行外科治療。外科治療包括病灶清除、自體骨植骨或植骨融合內固定術。

上圖為腰椎MRI從左至右依次為治療前、二聯口服治療1個月後、靜脈強化治療2個月後、續貫三聯口服治療1月後共4次脊柱MRI隨訪。可以看到，口服經典的利福平、多西環素二聯治療1個月後，腰椎病灶仍有明顯進展。在調整為靜脈強化及三聯治療後，椎體病灶在範圍及強化程度上得到明顯縮小及減弱。

布魯菌病性骨累及以脊柱炎脊椎關節炎的形式出現，主要侵犯腰椎。骨質改變主要有錐體前上角破壞及硬化，錐體上下緣有花邊狀骨質增生。慢性布病的腰椎病變與III型變態反應有一定關係，X線表現與老年性關節炎表現有差別，主要存在椎體增生、破壞，有贅生物、骨紋理紊亂、皮質增厚。而老年性骨質改變表現為骨質稀疏，骨皮質、骨紋理完整。布魯菌病性脊柱炎病灶更多分布於腰椎，其中以L4發病率最高，骨破壞灶小而多發，多局限於椎體邊緣，病灶周圍明顯增生、硬化，新生骨組織中有新破壞灶形成，椎間盤破壞輕，關節面增生硬化，相鄰骨密度增高，少或無椎旁膿腫形成。布魯菌病性脊柱炎MRI特點是厚而不規則增強的膿腫壁和界限不清脊柱旁異常信號。

病例原作者：汪婷 金嘉琳 張文宏

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