趙性泉：中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀

07-04

趙性泉：中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2014）解讀

首都醫科大學附屬北京天壇醫院趙性泉

第十三屆中國心腦醫學大會（4C）暨中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會第一屆年會8月15日在北京召開。大會以高血壓領域為主，聯合神經內科及其他交叉學科共同探討卒中防治等問題。會上，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心趙性泉教授圍繞中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2014）進行了主題報告。

趙性泉教授在演講中指出，腦血管病是中國死亡、致殘重要原因之一。缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）是最常見的腦血管病類型。我國腦卒中亞型中，近70％的患者為缺血性腦卒中[1]。最新數據顯示，我國缺血性腦卒中年複發率高達17.7％[2]。為規範中國腦血管病二級預防臨床實踐工作，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組的專家對2010年二級預防指南進行了更新修訂。撰寫組通過複習相關研究證據，結合中國國情和臨床現狀，徵求各方意見並充分討論達成共識，集體制定了《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）二級預防指南2014》，以期為神經科醫師提供針對缺血性卒中和TIA合理、科學的二級預防治療策略，從而減少我國缺血性腦卒中及TIA患者的死亡率、複發率和致殘率[3]。

一、危險因素控制

最近各國卒中預防指南不約而同強調對危險因素的控制。美國從2000年到2012年對卒中死亡降低的原因進行薈萃分析，結果發現控制危險因素佔50％。換言之有效控制危險因素，死亡率會下降50％。因此危險因素的有效控制是做好二級預防的重要節點。高血壓、高脂血症、房顫以及供血動脈狹窄是目前已知的卒中獨立危險因素，本次解讀的重點圍繞高血壓與高脂血症展開。

高血壓作為卒中最重要的獨立可控危險因素，血壓達標的重要性不言而喻。10個RCT研究分析結果顯示，降壓可減少卒中發生風險（Hypertension Research (2009) 32,10321040）；同樣有研究顯示，SBP每降低10 mm Hg，卒中相對危險下降31％（Stroke.2004;35:776-785）。一項來自真實世界的BENEFIT研究比較了不同ARB在真實世界中對遠期心腦血管獲益的影響，其隨訪期全樣本分析結果提示，奧美沙坦組心腦血管事件發生率更低[4]。此外，Oparil、Smith等多項研究皆提示奧美沙坦降壓幅度及血壓達標率超越其他ARB。

從流行病學分析，如果將卒中亞型（包括缺血性卒中、出血性卒中），分別與膽固醇的關係進行分析，結果提示膽固醇水平與缺血性卒中相關性更大，與其死亡危險呈直接正相關[5]。2004年的Meta分析[6]進一步發現，隨著總膽固醇降低幅度增加，卒中的危險性也隨之下降。該薈萃分析涵蓋超過90,000人，結果顯示，隨著LDL-C降幅的增加，卒中風險逐漸降低，且他汀治療每降低10％ LDL-C水平，卒中的發生率降低15.6％，卒中的減少與LDL-C降低幅度有關，與基線LDL-C水平無關。CARE研究與LIPID研究分別證明普伐他汀能夠顯著降低卒中或TIA風險和應用普伐他汀持久治療，顯著降低卒中風險。2013 ACC/AHA膽固醇治療指南對他汀藥物治療強度進行了推薦（見表1）。

二、卒中二級預防其他要點解讀

1. 口服抗血小板藥物在非心源性、缺血性卒中/TIA二級預防中的應用。

抗血小板治療能顯著降低缺血性腦卒中/TIA患者嚴重心血管事件的發生風險。目前循證醫學證據充分的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶等。雙聯抗血小板治療適用於部分人群，同時應個體化衡量獲益及出血風險，但是卒中長期二級預防仍以單聯抗血小板治療為主；

2. 心源性栓塞的抗栓治療。

30項研究薈萃分析結果顯示，房顫患者卒中預防抗凝治療療效顯著優於抗血小板治療，且嚴重出血風險與抗血小板治療相似[8]；

3. 癥狀性大動脈粥樣硬化性、缺血性卒中/TIA的藥物治療。

指南推薦，對於近期發生TIA或6個月內發生缺血性腦卒中合併同側頸動脈顱外段嚴重狹窄（70％～99％）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中複發＜6％，推薦進行CEA或CAS治療（Ⅰ，A）；頸動脈顱外段狹窄程度＜50％時，不推薦行CEA或CAS治療（Ⅰ，A）；對於癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄≥70％的缺血性腦卒中或TIA患者，在標準內科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內介入治療作為內科藥物治療的輔助技術手段，但患者的選擇應嚴格和慎重[3]。關於顱外椎動脈狹窄的研究較少，導致證據強度不高。

目前，頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架置入術（CAS）已成為癥狀性頸動脈狹窄除內科藥物治療外的主要治療手段。但哪些患者需要進行CEA或CAS治療，還需權衡利弊。此外，臨床上頸動脈顱外段狹窄程度＜50％時，出現斑塊，也會視具體情況啟動他汀治療；

4. 指南指導的二級預防藥物依從性。

卒中二級預防的有效進行不僅要求醫師對卒中危險因素和病因機制的準確判斷和診斷控制，患者服藥的依從性也極為重要，因此臨床醫師在處方時需考慮到患者對於藥物的依從性，並在條件允許的情況下獲取患者的隨訪信息。規範的二級預防流程，可能會提高二級預防藥物的實施率。

三、小結

總體而言，我國新版卒中二級預防指南基本與國際指南接軌，內容涵蓋從危險因素控制到抗血管藥物，再到心源性栓塞的抗栓治療，並將癥狀性大動脈粥樣硬化性病變作為專門的疾病基礎提出進行表述，以及列舉其他一些少見導致卒中的病因疾病及其治療，最後對患者依從性的問題做了總結。進行二級預防的基礎是進行精確的診斷，其中包括危險因素的診斷和明確其發病機制，針對病因治療。此外二級預防需要長期服藥，因此選擇藥物時還需考慮安全性，耐藥性和依從性，選擇安全、有效、副作用少的藥物。ARB類藥物克服了其他類藥物長期服用帶來的劣勢，對卒中二級預防，並且與其他類降壓藥聯合使用能起到很好的效果。目前卒中的二級預防仍以已有的循證醫學證據和指南推薦為主要參考，但是仍然需要結合真實世界的具體情況對患者做到個體化治療。