無效的醫療之五

　　被炒作的骨質疏鬆症

　　婦科醫生最常提供的健康檢查項目是骨質密度測定，這是給達到一定年齡的所有女性的。因為每位女性（男性亦然）的骨質密度會隨年齡降低，這是老化的徵候。有些人（特別是年長婦女）的骨質較為脆弱，在摔倒時特別容易折損：這種嚴重的病症就叫骨質疏鬆症。

　　所以，了解骨質密度就可知道易受折損的程度。為此，器材製造廠商和公司推出超聲波和實驗室檢測的方法，其中最常見的是X光檢查。骨質愈緻密，光線愈不容易穿透；然後檢測值會拿來和年輕健康者的數值做比較，測出了每位年長者的骨質密度是會降低的。其實骨骼的這種變化只是年老的徵兆。

　　不過要怎樣的骨質減少才算正常呢？骨質的老化過程要到怎樣程度才算病態呢？法國的羅樂基金會、美國的史密斯克林公司和瑞士的山度士製藥公司在1993年參與世界衛生組織的一場研討會時，曾明確答覆這個問題。不過當時訂立的極限值卻使骨質疏鬆症變成全民病：骨質密度落在標準以下20%～35%，或是標準偏差值低於2.5者。由於這項決議，在70～79歲的婦女中就有31％屬於骨質疏鬆，80歲以上者則有36％。就連骨質密度的些微偏差也被蓋上某種印記：在標準以下的1~2.5標準偏差值被稱為「骨質減少」，即骨質萎縮的早期癥候。

　　有了極限值這種發明，就可將一般人變為病患，如此一來，一個前所未有的藥物市場也就打開了。

　　世界上賣得最好的骨質疏鬆症藥物叫阿侖磷酸鈉（Alendronat），2004年就賣了32億美元，據說可以提高骨質密度。臨床實驗顯示，這種藥物可有效降低骨折危險。有一批平均年齡為68歲、偏差值在-2.5以下的婦女接受為期4年的臨床研究，在與不服用藥物的對照組相較下，她們的髖骨折損機率降低了56％。

　　美國醫生兼作家約翰·亞伯爾朗松（John Abramson）認為：「這對患骨質疏鬆症的婦女而言，儼然是個天大的好消息。」但他更關心的問題是：「不過這樣到底能防止多少髖骨骨折呢？」未服用藥物的年長婦女每年不會碰到髖骨骨折的機率高達99.5％。而服用阿侖磷酸鈉的婦女，該項機率是99.8％。換句話說，每日服藥的結果使骨折的機率從0.5%降到0.2%。這麼有限的結果卻在統計的炒作下號稱降低56％的危險性。

　　根據亞伯爾朗松的說法，該藥物在實際生活中的用處是：骨質密度降低的81位婦女為了預防髖骨骨折必須持續服用藥物4.20年（付出30萬美元的代價）。然而，這種高價購得的效果卻隨著時間推移而消逝。一項長達10年、針對阿侖磷酸鈉的研究顯示，雖然它有助於骨質密度增加，但並沒有證據說長期服用真能降低骨折危險性——而這卻是該治療的最終目標。

　　藥廠將這種抗骨質疏鬆症鎖定在更年期的婦女客戶群。不過數十年如一日地吃藥是否能在老年達到有效預防，就很難說了。在髖部骨折的婦女中，有三分之二是在80歲以上，她們幾乎所有人骨折前就遭受過損傷。經過損傷的婦女通常無法復原，也有不少人甚至需要照護。所以說，重要的是要保護這些年長且容易骨折的婦女。但是仔細衡量一下，這個高危險群體似乎並沒有從骨質疏鬆藥物中得到什麼益處。我們從《新英格蘭醫學期刊》的一篇研究報告中就至少可以得知這項結論。受測婦女都在80歲以下，她們若不是被診斷為患有骨質疏鬆症，就是有較高的跌倒風險（佔大約8成）。根據該篇文章，利用阿侖磷酸鈉的治療方法「對於髖部骨折的發生並不具任何作用」。

　　所以說，預防骨質疏鬆症的藥物可提高骨質密度，但就預防骨折的真正治療目標而言，收效卻甚微。箇中原因就在骨骼本身。亞伯爾朗松指出，骨骼有8成是由皮質骨，也就是堅硬而緻密的外層組成。此外，若干骨骼還有所謂骨小梁的內部構造。骨小梁形成立體的支架，能在骨骼最受載重的部位（如髖骨、腕關節和脊椎等）形成支撐。骨小梁的分支構造與緻密的皮質骨相比較，具有大上許多的表面積和代謝活動：它能以較快速度將鈣質轉化為骨質，也可做較快的分解。所以在一般老化過程中，骨小梁的損耗比皮質骨來得快。然而一旦這個支架或部位有所損耗，提供再生的環節就會有所損耗，隨即這些環節也就喪失。而通過抗骨質疏鬆藥物形成的新骨質，主要是從外緣，也就是在皮質骨的基礎上形成的，所以它提高了骨質密度，但骨骼的穩定程度並沒有隨之增加。

　　這種生物性原因正說明，何以針對健康婦女的骨質密度檢測並不能形成醫療保護作用，也無法帶給她們益處。在這方面，德國、瑞典和美國都有臨床研究為佐證。其中一項研究探討了阿侖磷酸鈉對於患有骨質減少（骨質疏鬆前兆）的婦女的效果：髖骨骨折的危險性居然還略微提高。加拿大溫哥華的英屬哥倫比亞大學科技結果評估中心的專家們也同樣對這個議題做了深入探討。他們在一份報告中斷言，並沒有證據顯示「就健康的或處於停經期的婦女而言，骨質密度檢測能預言未來的骨折」。出於職業的考慮，在不久前，德國就將這種針對健康人的骨質密度檢測由健保給付的法定項目中刪除。不過有些重視收入的醫生還是熱心提供這項檢查，作為健檢的自費項目（約40歐元）。

　　不僅骨質密度檢測缺乏明顯效果，它本身也有諸多疑義：因為就算有較高的骨質密度檢測值，也是既不能預防跌倒，亦不能保證骨質在跌倒後容易復原。

　　那麼人可以做些什麼呢？我們了解到，醫學其實提供不了對抗骨質疏鬆症的萬靈丹。不過，強化骨骼健康及降低骨折危險的方法其實很多。鍛煉身體和良好的營養從來都是打造穩固的骨骼支架之基礎。具生長機能的骨骼會對載重做調整，而皮質骨正可通過運動變成穩固的支架，從而有助於人的晚年生活。

　　另外，年輕時有運動習慣者，年老時患骨質疏鬆症的風險就大大降低。在美國有項研究對近10000名65歲以上的婦女的健康狀況進行調查，調查時間甚至長達7年。凡每周花兩小時鍛煉身體的人，髖骨骨折的機率比不做運動的人少上36％。在為期一年對1000位婦女的研究中，運動組的婦女只有6位骨折；反觀在服用阿侖磷酸鈉的研究中，藥物所達到的成果少了一半。

　　為了避免骨折，重要的是減低跌倒的機率。而改善體能、步伐和重心穩定度等等對此都很有幫助。亞伯爾朗松醫生指出，體能訓練乃是「提高骨質密度及預防跌倒的最佳方式之一」。此外，太極拳能訓練肢體掌控，從而降低骨折機率。不消說，每個婦女都能自行掌握的這些有效措施，藥廠和骨質密度檢測提供者的宣傳中是不會強調的。所以進入更年期的婦女不妨自己注意：定期做運動、維持均衡的營養，以及提防跌倒的風險。

　　有關屁股的迷思

　　患者鬆開褲子，趴上診療台。赫寧·羅德醫生（Henning Rohde）開始進行觸診。唉，摸到痔瘡了！這是多數受檢者的想法。不過羅德醫生很少證實病患的個人判斷。這位科隆的肛門直腸病學教授兼執業醫生指出：「痔疾乃是一種受到渲染的病症，通常是被設想出來的，因受到錯誤的治療而導致發病或惡化。」

　　羅德拿《德國醫學周報》一項研究結果佐證他的說法。有344位患者因為「不明的腹部或臀部癥狀」，而由其他醫生轉到他的診所。病患都表示痔部上有出血、疼痛、瘙癢或灼熱感。

　　根據羅德的臨床經驗，大部分病例另有病因：32％患者的毛病都出在肛門，這本來是鬆弛而無害的部位，但就是這皺壁的問題使排便困難；87％患者則主訴肛門濕疹，可以說，該部位的潮濕與搔癢有不少是病患自己造成的。也就是說，因此若干迷思，病人們自覺或不自覺地胡弄瞎搞。

　　羅德指出其中只有18％才是真正的痔疾。對此，法蘭克福的直腸病學家托馬斯·亨納（Thomas Henne）並不感到驚訝。他也提到一種由民眾本身幻想出來的全民病：「只要是臀部附近的癥狀，就不假思索與痔瘡扯上關係。」

　　亨納擔心這不過是一種「盲目診療」的結果。一方面，許多醫生不常正視這種頗為隱私的身體部位，就直接開出治療痔瘡的處方。另一方面，病患也寧可自己靠著藥膏、栓劑或濕紙巾來處理問題。

　　2002年，德國健保單位已經為痔瘡藥物的醫療措施負擔高達3800萬歐元的費用。但是很明顯的，該戰役只主打一個根本不存在的假想敵。

　　事實上，每個人的痔部都有一塊海綿體：這塊所謂的肛墊，是括約組織的一部分，即在一條內部的括約肌上呈環狀排列、能迅速充血的組織。不同於陰莖海綿體的是，它能持續勃起。

　　這是有作用的：《德國醫訊》早在幾年前便指出，因為充血的緣故，「勃起的海綿體」有助於肛門的閉合。肛墊的勃起只有在腸蠕動時才會中斷。

　　隨著年齡增加、長期坐姿和排硬便的影響，這種伸縮自如的襯墊組織會出現毛病：產生肥大或硬化的癥狀。排便時所產生的剪力經過長年累積會導致出血，使內部瓣膜脫出肛門，這就是所謂的痔瘡。

　　對於這種脫肛的癥狀，古希臘名醫希波克拉底及其後學都用烙鐵來燒灼。如今，痔瘡已帶給醫療產業每年數百萬的商機，醫生都興緻勃勃爭論著哪種療法才最正確。

　　亨納指出，面對著真實或想像的痔瘡，「只要能用在肛門上的辦法都使出來了：激光、紅外線、冷凍及透熱等療法」。較常見的是以化學藥物進行治療，例如以注射甜杏仁油的方法，治療痔部血液淤積時的膿腫。儘管療效目前還眾說紛紜（改變飲食方式往往可能更加適宜），但對醫生來說卻比較容易計價收費。

　　而個人私處羞於見人的心理也助長了這種醫療措施。像是英國約克夏老煙槍對付肛門搔癢的辦法，就是利用頻繁的酒精坐浴來治標。其他類似的辦法還有魚肝油、酵母萃取物和氧化鋅等等。含有金縷梅和七葉樹成分的栓劑也能派上用場：早上、晚上及每次便後各一劑。此外，肛門也要用肥皂勤加清洗，並用濕紙巾擦拭。

　　這些自封的肛門治療專家通常只是讓病情雪上加霜。《慕尼黑醫學周報》指出：「幫助排便的經常性措施，通常會連帶損傷肛門皮膚。」該學報也指出這些作法還會引發過敏反應：「痔瘡軟膏、栓劑、體香劑、殺菌劑、濕紙巾或藥物等，都可能引發接觸性、過敏性的濕疹。」

　　有鑒於此，學者羅德建議病患只利用衛生紙，甚或只用少許凡士林來清潔肛門。他認為：「處理肛門上皮時，要和女性卸妝時一樣小心才行。」