膝關節傷病治療中的誤區

作者：趙金忠上海市第六人民醫院運動醫學科主任醫師 教授

來源：骨科大夫，已獲授權

誤區一：鍛煉鍛煉就好了

當我們遇到各種膝關節傷病時，最喜歡聽醫生說的一句話就是「鍛煉鍛煉就好了」，有些人還會專找「說話對路」的醫生去看病。實際上，相當一部分病患鍛煉鍛煉不但不會好，反而會加重，甚至造成嚴重後果。適宜手術而不適宜鍛煉的病種很多，其中以下面四種最為典型。

前交叉韌帶是運動時維持膝關節穩定性的結構。該結構損傷後，在我們跑跳、急停、急轉甚至快速行走時膝關節會產生不同程度的錯位。這種錯位可能引起摔跌，造成膝關節不穩定感，但在一些情況下患者並沒有明確感受，而半月板和關節軟骨卻在不斷承受損傷，最後造成不可逆轉的病損。前交叉韌帶損傷後，「鍛煉鍛煉」不但不會好，相反會使關節以數倍於正常的速度退變。

因此，當你有前交叉韌帶損傷而近期又因為各種原因不能接受手術治療時，唯一的「治療」方法就是不跑、不跳、不快速走路。不過，目前隨著前交叉韌帶重建方式的改進，特別是採用八股肌腱的雙束重建方法的採用，前交叉韌帶重建的成功率已經從既往的85％提高到98％以上，勸患者「鍛煉鍛煉」的醫生越來越少，願意「鍛煉鍛煉」的患者也越來越少。

其次為後交叉韌帶損傷

後交叉韌帶損傷後會造成下蹲起立、上下樓梯、上下坡無力。有針對性地進行股四頭肌功能鍛煉對後交叉韌帶功能不全有一定的代償作用。但是對於後交叉韌帶損傷造成兩度以上關節不穩的患者，不通過韌帶重建恢復膝關節的穩定性，一味依賴股四頭肌的代償，必將會導致膝關節的過早老化，造成更為嚴重的下蹲起立、上下樓梯和上下坡困難。

既往，勸患者「鍛煉鍛煉」主要是醫生對後交叉韌帶重建的成功率無把握（早期成功率確實不及60％）；而現在後交叉韌帶重建的成功率已經可以與前交叉韌帶重建媲美，無需因為技術性原因而延誤治療。

半月板因為形態、質地以及在關節內活動的異常，對關節不起保護作用，反而起破壞作用。有盤狀半月板畸形的人「鍛煉鍛煉」會加劇其對軟骨的破壞。臨床上經常有患者明知是半月板盤狀畸形卻不限制運動，造成嚴重軟骨損傷的事情發生。那些膝關節接近伸直時有彈響的人軟骨遭到破壞的風險最大。對於盤狀半月板，早期通過成形手術使其變為正常形態的半月板最為理想，這使得半月板不但對膝關節具有保護作用，半月板自身也不容易損傷。

第四為髕骨不穩定

髕骨不穩定時，在膝關節活動時髕骨不是沿著其下面的槽（股骨滑車）當中活動，而是偏在槽緣上，髕骨與下面股骨的軟骨不逞面－面接觸，而是呈點狀接觸。在通過手術將髕骨複位並維持在槽當中之前，任何鍛煉都會加劇軟骨的磨損，加重髕骨脫位趨勢，甚至造成脫位複發。通過綜合性的矯正和修復手術恢復髕骨相對於股骨滑車的位置和穩定性是當務之急。

另外，膝關節有一種功能，叫做本體感受功能。正常情況下神經中樞通過膝關節的這種功能能夠感受到膝關節所處的伸屈位置，以及所承受的應力。這種功能有利於運動時肌肉的協調，以及肌肉對韌帶的保護。在膝關節出現上述「鍛煉鍛煉」不能解決的問題時，本體感受功能會發生紊亂。在傷病未得到治療之前的鍛煉會加劇本體感受功能的紊亂，從而減慢得到治療後本體感受功能的恢復。如同在斜路上走的越遠，再回頭走正路越晚一樣。

誤區二：休息休息就好了

相反，有一些沒有嚴重器質性損害的傷病，卻是越休息越壞。比如膝關節軟組織挫傷、內側副韌帶一、二度損傷、軟骨挫傷、骨挫傷。這些傷本來並不會造成嚴重功能障礙，但是一味休息反而會造成功能障礙。因為膝關節受傷以後關節周圍軟組織會纖維化，及時的功能鍛煉有助於纖維化的軟化，增加膝關節的順應性，有利於減輕關節的僵滯，恢復關節活動度，越是休息僵滯會越重，活動越差，以後康復的難度越大。

膝關節外傷後不及時鍛煉會出現一個特殊的反應——骨萎縮，或者叫廢用性骨質疏鬆。骨萎縮的患者負重活動時膝關節會有較為劇烈的疼痛，這種疼痛會使患者更加不願意進行負重訓練，造成進一步的骨萎縮。打破這種惡性循環唯一的方法就是忍痛進行功能鍛煉，而預防骨萎縮的方法就是及早進行功能鍛煉。

另一方面，關節軟骨在適當的活動中從關節液汲取營養，一味休息不但保護不了軟骨，反而使軟骨得不到營養而加速其退變。所以，當確定沒有器質性病變時，不能靠休息養病，否則越養越重。

膝關節手術的目的是進行修復重建，但是修復重建手術之後並不意味著關節功能就能夠恢復，而只標誌著膝關節功能恢復的開始。理想的康復需要克服生理和心理上的障礙，進行適當的康復訓練。這其中關鍵一點就是忍痛康復。膝關節術後的疼痛有其必然性。首先，原發傷病在手術後不會馬上治癒，其次手術本身不可避免帶來新的損傷，術後疼痛不會馬上消失，甚至會加重。

比如膝關節韌帶重建手術。膝關節韌帶損傷時，關節周圍的其他組織結構不會完好無損，關節囊、滑膜、關節軟骨、骨髓質都會因創傷而產生紊亂，膝關節韌帶損傷的診斷只是一個主要診斷。在我們進行修復重建手術時，需要切開軟組織（儘管有時候窗口很小）、在骨頭裡打洞，將新的韌帶拉入固定起來。這必定會帶來新的創傷，帶來新的紊亂。在手術結束後，軟組織和骨的紊亂還遠遠沒有結束。有一些紊亂可能會持續數月、數年甚至終生。

術後會出現關節粘連，增加鍛煉時的痛感和困難度，所以手術以後膝關節會有潛在的疼痛源。但是，在膝關節的主要功能結構得到修復後，不可能等到膝關節沒有任何痛感時才進行康復訓練，否則關節可能喪失功能，修復重建手術就沒有意義。

忍痛訓練就是一個基本要求。不同的損傷和手術後康復進程均不相同，醫生制定的康復計劃是以保證重建結構不受損為前提的，患者可放心按部就班訓練。能夠忍痛嚴格按照康復計划進行鍛煉（而又不超越既定的計劃）的人，往往能夠得到最為理想地康復。

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