首次抗凝時間點選擇關鍵

07-04

骨科大手術術後易發生靜脈血栓栓塞 (Venous Thromboembolism ,VTE )，嚴重可造成肺栓塞導致死亡。

針對「預防骨科大手術後使用抗凝藥物預防 VTE 發生」和「骨科大手術後抗凝預防」兩大主題，在前兩期的採訪中，丁香園有幸分別對上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院戴尅戎院士和天津醫院院長馬信龍教授進行了專訪。

本期專家訪談，丁香園特別邀請到武漢大學中南醫院骨科首席專家蔡林教授針對「骨科術後首次抗凝時間點該如何選擇」這一主題，做進一步的訪問。

應用Autar量表預警骨科大手術患者圍手術期DVT風險

骨科大手術指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術和髖部周圍骨折手術。深靜脈血栓（DVT）是骨科手術圍手術期常見的併發症。為了使醫護人員正確評估 DVT 風險，針對高危患者採取有效的干預措施，降低骨科大手術患者圍手術期 DVT 的發生率，武漢大學中南醫院自14年開始對收治的骨科大手術患者採用 Autar 量表進行 DVT 風險評估。

蔡林教授指出，Autar 量表涵蓋了常見的高齡、肥胖、制動、創傷、手術、心臟疾病、惡性腫瘤等發生 DVT 的危險因素，骨盆及下肢創傷、骨盆及腰部以下部位手術、卧床等為高危險項目，Autar 量表評估結果體現了骨科大手術發生 DVT 的高風險，對骨科患者預防 DVT 具有針對性。

但由於這種量表檢查過程的複雜性，以及部分醫生對於抗凝認識的不高，加上基層醫院醫療水平有限，評估後干預措施達不到等多方面因素，應用 Autar 量表進行風險評估的醫院並不多，因此蔡教授建議，要加大基層醫院的科普與推廣，提高術後抗凝意識，以防 DVT 的發生。

採用藥物抗凝選擇多樣新型口服藥安全有效又便捷

預防 DVT 發生，藥物治療選擇多樣，如低分子肝素皮下注射，口服華法林，以及沙班類為代表的新型口服抗凝葯。傳統抗凝葯雖抗栓效果明確，但其代謝易受食物、藥物等因素影響，存在藥物起效慢，治療窗窄，出血風險高，給葯不方便，需檢測等多種問題。新型口服抗凝葯與之相比，有著其獨特的優勢。

蔡林教授告訴丁香園，新型口服抗凝葯，起效快、半衰期短，且藥物相互作用小，出血風險低，在不同人群中效應劑量變化小，不需要實驗室監測，大大增加了患者依從性，因此安全、有效、使用方便的新型口服抗凝葯更加推薦。

此外，蔡林教授也指出，沙班類新型口服抗凝葯由於是進口葯，價格昂貴，如果價格更親民一些，則會創造更多的價值，並可以推廣至周邊醫院，擴大覆蓋面。

首次抗凝時機選擇很關鍵

由於術後的滲血是可觀測，可控的，但血栓不易觀測，且一旦發生後果嚴重。蔡教授特彆強調，術後抗凝一定要找對時機，太早會增加出血風險。根據國內外的指南，推薦術後 12-24 h 期間進行抗凝更為安全可靠。

蔡教授表示，ACCP9 指南推薦阿哌沙班作為目前唯一有證據證實可在術後 12 到 24 小時間期間首次給葯的新型口服抗凝葯，也是出於安全性的考慮。

當被問及對即將更新的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》預測時，蔡教授表示「新版指南有可能會增加阿哌沙班類口服抗凝葯，以及物理治療，加強術前風險評估，並且推薦使用風險評估表」。

加強術後抗凝觀念防止DVT的發生需要多方的努力

蔡林教授指出，由於新型口服抗凝葯還未完全普及，很多地方醫院雖有抗凝的意識，但由於術前評估做的不夠，擔心術後出血，仍然有在使用中藥來抗凝，因為其價格便宜，安全性也相對於肝素等傳統抗凝葯高。蔡教授認為，術後出血只要及時發現，及時引流，及時停葯，其危險性是可以控制的。

隨著人口老齡化的發展，加上生活和飲食習慣的改變，很多老人長時間保持一個姿勢，身體鍛煉與健身活動越來越少，更容易導致靜脈血栓的形成。因此要呼籲老年人多參加運動，防止 VTE 的發生。

蔡林教授還呼籲，要改變科室領導的意識，深刻認識發生 VTE 的危害性，了解圍手術期抗凝的重要性。否則，一旦 VTE 發生，無法採取有針對性的治療措施，很有可能錯過最佳的搶救時機。

蔡林教授最後也表達了對醫學媒體的期許，「醫患溝通及教育是臨床工作中重要的內容，希望丁香園能成為健康教育的主體，發揮更多的作用」。

專家簡介：

蔡林主任醫師，教授。骨外科博士，武漢大學中南醫院骨科首席專家，博士生導師。主要研究方向為骨腫瘤的基礎和臨床以及骨組織工程。

編輯：王雲