心電圖知識
| 心電圖測量標準化 一、心電圖各波命名和定義 1.P、Tp（或Ta）、QRS、ST-T和U分別表示心電圖中的波和波段。 2.P波 代表左右心房除極的電位變化。形態可以為單向（正向或負向）。雙向P波是指波的描跡線在參考水平線（等電位線）兩側各有一個轉折點，起始轉折在水平線以上稱正負（+ -）雙向，起始轉折在水平線以下稱負正（- +）雙向。如果負向P波終末在參考水平以上，但無轉折，仍應稱正向P波。 3.Tp（或Ta）波 代表心房復極，位於PR段（P波結束至QRS波開始），並延伸至QRS波中。通常Tp（或Ta）不易觀察到。房室阻滯或心房梗死時，Tp（Ta）波可變得明顯。 4.QRS波 代表左右心室除極電位變化。QRS波可由一個或多個成分組成。確定QRS波成分時，應以QRS波起始部作為參考水平線。第一個在參考水平線以上的QRS波成分，稱為R波；R波之前向下的波稱為Q波；S波是繼R波之後第一個向下的波；R`波是繼S波之後的向上的波；如R`波後又發生一個向下的波，稱為S`波；依次類推R``、S``波等的定義。如QRS波只有向下的波，則稱為QS波。QRS波結束點稱為J點或「ST連接點」。 如果在參考水平線同側一個波的描跡線可見兩個或兩個以上轉折點則稱為切跡。波的上行、下降支或頂部突然明顯的斜率變化造成描跡線局部增粗稱為粗鈍。如果QRS波中最大的波小於0.5mV，並顯示3個以上的成分或多個切跡和粗鈍可稱為「錯綜小波」。 特指某導聯QRS波各成分時，可在波名後加上導聯下標如Rv5、Sv1等。可用小寫的q、r和s符號表示振幅相對較小的QRS波各成分。 使用12導聯同步心電圖儀記錄時，各導聯QRS波並非同時出現和終止。進行同步測量時，某些特定導聯QRS波前或後可見等電位段，分別用字元I和K表示。 ST-T ST段是指J點與T波起點之間的一段。ST段和T波代表左右心室復極過程。ST段常呈水平或平緩傾斜，並逐漸過度為T波，因此在大多數情況下，不可能將ST段與T波截然分開。T波形態可以為單向（正向或負向）、雙向（正負雙向或負正雙向），其定義同P波節所描述。 U波 位於T波之後的小波，其產生機制尚不清楚。正常U波機性常與T波相同，以V2、V3、V4導聯U波較顯著。 二、心電圖各波的測量 1.測量參數 基本測量參數包括心率，P波時限，PR（PQ）間期，QRS時限，QT（QTc）間期，平均心電軸等。初特殊要求外，建議振幅測量單位統一用毫伏（mV）表示；時間測量單位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。 由於受呼吸、干擾等因素影響，各心動周期的心電波形存在某些差異，應選擇心電圖記錄中最具代表性的心搏，通常選擇基線平穩、干擾最小的P-QRST波測量。如果多導同步心電圖儀能同時描記出個導聯平均後的心搏，建議在這個平均後的心搏上測量。一般情況下，不使用濾波裝置，以避免引起心電波形失真。 2.振幅測量 P波振幅測量：P波振幅測量的參考水平以P波起始前的水平線為準。正向振幅自P波起始水平線上緣垂直地測量到P波的頂端；負向振幅自P波起始水平線下緣垂直地測量到P波的底端。 P tfv1測量：P tfv1表示V1導聯P波終末電勢，是指V1導聯P波後部負向波的寬度（s）和深度（mm）的乘積。測量時，自P波起始水平線下緣作水平延長線與P波下降支相交，該交點與P波終點之間的水平間距為P波負向波的寬度，水平線與負向波底端的垂直距離為波的深度。 由於是負向波，應在乘積前加負號，單位為mm.s。如P波終點偏離參考水平線，測量方法仍然相同。P tfv1異常時，其絕對值增大，但因是負值，應以<正常負值表示。 QRS、ST-T測量 測量QRS波、J點、ST段、T波和U波振幅，統一採用QRS起始部水平線作為參考水平。如果QRS起始部為一斜段（例如受心房復極影響、預激綜合症等情況），應以QRS波起點作為測量參考點。 向上的QRS波成分（R、R`等）自QRS起始部上緣垂直地測量到波的頂端；向下的波（Q、S等）自QRS起始部下緣垂直地測量到波的底端。 ST段偏移的測量點目前尚無統一標準。ST段呈水平下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距離。ST段呈非水平型移位時，測量ST段偏移程度，可以根據情況（例如心率快慢）在J點後40ms或60ms或80ms處測量。建議在報告ST段測量結果時應說明ST段測量點及ST段移位類型（水平型、下垂型、上斜型）。測量應在QRS起始部與ST段描跡線同一緣（上緣或下緣）之間進行。 T波振幅測量 除應以QRS起始部作為參考水平外，其測量方法與測量P波相同。 3.時間測量 使用多導同步心電圖儀記錄可以發現，由於某些導聯QRS波前或後有等電位段存在，測量某一導聯最寬的QRS時限並不能精確地反映真實的心室除極時間。鑒於近年多導（特別是12導）同步心電圖儀逐步應用，現對各波、段時間測量作如下定義： P波時限：P波時限在不同導聯可有不同，推薦採用多導聯同步心電圖儀記錄測量較為準確。應從12導聯同步記錄中最早的P波起點測量至最晚的P波終點。鑒於絕大多數情況下，額面P環向量投影與肢導電軸平行，可採用同步記錄的肢導中最早的P波起點至最晚的P波終點的間距作為P波是時限。如採用單導聯心電圖儀，應選擇12導聯中最寬P波作為P波時限。 PR（PQ）間期：各導聯的PR間期可不相同，正確的PR間期測量應是12導同步心電圖記錄中最早的P 波起點至最早的QRS起點的間距。如使用導聯可以任意組合的3導聯同步心電圖儀，建議採用類似正交體系的組合導聯，例如Ⅰ、aVF、V2；或aVL、Ⅱ、V1；或Ⅲ、aVR、V2；或Ⅲ、V1、V4同步記錄測量，以組合導聯中最早P波起點至最早的QRS波起點的間距作為PR（PQ）時限。如使用單導聯心電圖記錄，應選擇P波寬大且有Q波的導聯進行測量。QRS波時限：正確的測量應在12導同步心電圖記錄中進行，以12導聯中最早QRS起點至最晚的QRS終點的間距作為QRS波時限。如使用3導聯同步心電圖記錄，應採用上面提及的類似正交體系的組合導聯進行測量。如使用單導聯心電圖記錄，應選擇12導聯中QRS最寬的導聯進行測量。 各波成分的分界由QRS起始部參考水平延長線與描跡線的交點頂。測量特定導聯Q、R、S各波時限應不包括等電位段時間。 QT間期： 指12導聯同步心電圖記錄中最早的QRS波起點至最晚的T波終點的間距。在臨床實踐中，為了降低測量的變異性，建議測量V1、V2或V3導聯，取其中最長的間距作為QT間期。測量QT間期應排除U波。 R峰時間（R peak time）：舊稱類本位曲折時間或室壁激動時間，建議採用術語R峰時間更為確切。正確的測量應是12導同步心電圖記錄中最早的QRS波起點至特定導聯R波頂端垂直線的間距。如使用單導聯心電圖記錄，則直接從各導聯QRS波起點測量至R峰。如有R`波，則測量至R`峰。如R波呈切跡，應測量至第二個峰。一般測量V1、V2與V5、V6導聯。 平均心電軸： 通常指由肢體導聯測得的額面QRS平均電軸。計算機自動分析儀應才用面積法計算，以獲得較高的測量精度。人工測量仍採用Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波振幅代數和法。 |
| 常規心電圖操作標準化 質量合格的心電圖，除了心電圖機性能必須合格外，還要求周圍環境符合條件，受檢者的配合和正確的操作方法。 一、環境的要求 1. 室內保持溫暖(不低於18℃)，以免因寒冷而引起肌電干擾 2. 使用交流電源的心電圖機必須接可靠的地線（接地電阻應低於0.5ohm）。 3. 放置心電圖機的位置，應使其電源線儘可能原理診察床和導線電纜，床旁不要擺放其他電器用具（不論通電否）及穿行的電源線。（spss10.0）。 4. 床的寬度不窄於80cm，以免肌體緊張而引起肌電干擾，如果診察床的一端靠牆，則必須確定牆內無電源線穿行。 二、準備工作 1.對初次接受心電圖檢查者，必須事先做好解釋工作，消除緊張心理。 2.在每次作常規心電圖之前，受檢者應充分休息，解開上衣。取仰卧位，在描記心電圖時要放鬆肢體，保持平靜呼吸。 三、皮膚處理和電極安置 1.如果放置電極部位的皮膚污垢或毛髮過多，則應預先清潔皮膚或剃毛。 2.應該用導電膏（劑型分為：糊劑、霜劑和溶液）塗搽放置電極處的皮膚，而不應該只把導電膏塗在電極上。此處應盡量避免用棉簽或毛筆沾生理鹽水和酒精或單用生理鹽水甚至用自來水代替塗搽導電膏，因為這種方法處理皮膚，皮膚接觸阻抗較大，極化電位也很不穩定，容易引起基線漂移或其他偽差，尤其是皮膚乾燥或皮脂較多者，偽差更為嚴重。 3.嚴格按照國際統一標準，準確安放常規十二導聯心電圖電極。必要時應加做其他胸壁導聯。女性乳房下垂者，應托起乳房，將V3、V4、V5電極安置在乳房下緣胸壁上。 4.描記V7、V8、V9導聯心電圖時，必須取仰卧位，而不應該在側卧位時描記心電圖，因此背部的電極最好用扁平的吸杯電極，或臨時貼一次性心電監護電極並接上連接導線來替代。 5.不要為了圖方便，將接左、右下肢的電極都放在一側下肢，因為目前的心電圖機都裝有「右下肢反驅動」電路，它能有效地抑制交流電干擾，上述做法等於取消了此項功能，從而降低了抗交流電干擾的性能。此時操作者雖然可以用「交流電濾波」來減輕干擾，但是卻同時使心電圖波形失真。上述情況在使用舊式心電圖機時尤需注意。 四、描記心電圖 1.心電圖機的性能必須符合標準。若使用熱筆式的記錄紙，其熱敏感性和耐存儲性應符合標準。單通道記錄紙的可記錄範圍應不窄於40mm。 2.無自動記錄1mV定標方波的熱筆式心電圖機，在記錄心電圖之前必須先描記方波（「打標準」），以便於觀察心電圖機的各導聯同步性、靈敏性、阻尼和熱筆溫度是否適當，必要時可按心電圖機使用說明加以調整，以後每次變換增益後都要依次描記定標方波。方波勿過寬（約0.16s），儘可能使P、QRS、T波不重疊。 3.按照心電圖機使用說明進行操作，常規心電圖必須包括肢體導聯的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和胸前導聯的V1、V2、V3、V4、V5、V6，共十二個導聯。 4.疑有或已有急性心肌梗死患者首次作常規心電圖檢查時，不許加作V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9，並在胸壁各導聯部位用色筆、龍膽紫或放射治療標記用的皮膚黑水作上標記，使電極定位準確，以便以後動態比較。 5.疑有右位心或右心梗死者，應加作V3R、V4R、V5R導聯。 6.不論使用哪一種機型的心電圖機，為了減少心電圖波形失真，應給盡量不用「交流電濾波」或「肢電濾波」。 7.用手動方式記錄心電圖時，每次切換導聯後，必須等到基線穩定後再啟動記錄紙，沒個導聯記錄的長度不應少於3~4個完整的心動周期（即需記錄4~5個QRS綜合波）。 8.遇有以下情況時應及時做出處理： （1）如果發現沒，某個胸前有無法解釋的異常T或U波，則應檢查相應的胸前電極是否鬆動脫落，若該電極固定良好而其部位恰好在心尖搏動最強處，則可重新處理該處皮膚，或更換質量較好的電極，若仍無效，則可試將電極的位置稍為偏移一些，此時若波形變為正常，則可認為該異常的T波或U波是由於心臟衝撞胸壁，使電極的極化電位發生變化而引起的偽差。 （2）如果發現Ⅲ和（或）aVF導聯的Q波較深，則應在深吸氣後屏住氣時，立即重複描記這些導聯的心電圖。若此時Q波明顯變淺或消失，則可考慮它是由於橫隔抬高所致，反之，若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗死。 （3）如果發現心律>60bpm，而PR>0.22s者，則應取坐位時再記錄幾個肢體導聯心電圖，以便確定是否有房室阻滯。 五、心電圖機的維護 常的維護工作有以下幾方面： 1.每天作完心電圖後必須洗凈電極。用銅合金製成的電極，如發現有銹斑，可用細砂紙擦掉銹斑後，再用生理鹽水浸泡一夜，使電極表面形成性能穩定的薄膜。鍍銀的電極用水洗凈即可，使用時應避免擦傷鍍銀層。 2.導聯電纜的芯線或屏蔽容易折斷損壞，尤其是靠近兩端的插頭處，因此使用時切忌用力牽拉或扭曲，收藏時應盤成直徑較大的圓環，或懸掛放置，避免扭轉或銳角摺疊。 3.交直流兩用的心電圖機，應按說明書的要求定期充電，以利延長電池使用壽命。 4.心電圖主機應避免高溫、日晒、受潮、塵土、或撞擊，用畢蓋好防塵罩。 5.由醫療儀器維修部門定期檢測心電圖機的性能。熱筆記錄式心電圖機應根據記錄紙的熱敏感度和走紙速度而調整熱筆的壓力和溫度。 |
AHA/ACCF/HRS發布心電圖標準化文件 心電圖解讀的新規範 多個術語已不再建議應用
作者：張海澄 北京大學人民醫院 2009
心電圖檢測是20世紀建立起來並廣泛應用於臨床診斷和監測的重大技術成果之一。這種檢測手段對心臟疾病的檢出對臨床診療功不可沒。隨著計算機技術的迅猛進展，心電圖應用的標準化也在不斷更新。基於此，美國心臟學會（AHA）聯合美國心臟病學會基金會（ACCF）、美國心律學會（HRS）對心電圖標準化和解析進行了更新，其結果已被國際計算機心電圖協會認可，並於2007年至2009年陸續發表。本文將就其中部分核心內容進行簡要解讀。 心電圖技術與術語 2007年發表的「心電學及其技術」、「心電圖術語」兩部分，主要闡述了靜息心電圖及其技術之間的關係，討論心電圖的代表波形及其測量方法，特彆強調了能夠自動測量、自動導出診斷報告的數字信號採集及計算機信號處理技術，並重申了導聯位置、記錄的方法及波形。 標準導聯排列順序專家共識推薦選擇性使用Cabrera肢體導聯排列順序。Cabrera肢體導聯排列順序的應用已有25年的歷史了，這種排序不僅有助於心肌缺血或梗死的定位以及計算額面電軸，aVR的應用還可提高梗死相關動脈的判定、危險性評估等。2000年歐洲心臟病學會和美國心臟病學會（ESC/ACC）指南也推薦其作為12導聯心電圖的通用排列方式。 軀幹和肢體導聯位置的變化專家共識指出，通過軀幹電極記錄的心電圖不等同於標準心電圖；坐位和立位記錄的心電圖也不等同於標準卧位心電圖；特殊位置記錄的心電圖必須標記清楚。 減少導聯數量人工合成12導聯心電圖一般適用於監護心律等，不能代替標準心電圖常規使用，而且使用時必需標記清楚。 增加導聯數量 在下壁急性心肌梗死（AMI）時推薦增加右胸導聯記錄；在ACS有ST段抬高證據依賴的治療中推薦增加使用後胸導聯記錄；由於ST段向量圖越來越用於提高AMI的診斷分類，在心電圖的自動報告中建議增加ST段額面電軸。 心電圖的自動報告心電圖的計算機報告是心電工作者的輔助工具，所有基於計算機的心電圖報告必須經醫生審閱。 心電圖診斷術語首要的診斷術語包括14個類別共117種診斷術語，大部分是非描述性且能獨立表達臨床意義的術語。次要診斷術語分為兩部分，一部分為建議性術語，建議臨床醫生隨訪；另一部分為考慮性術語，至少不除外一種心電圖的異常。首要診斷術語和次要診斷術語構成「核心術語」。專家共識還制定了單獨及聯合應用上述標準的規範，列出了常用的組合型術語。對於存有爭議的心肌梗死（MI）部位描述性術語，最新推出的專家共識認為目前尚無足夠證據來廢除已有的術語，因此，仍沿用傳統術語。 除了2007年所發表的內容外，2009年3月三組織還聯合發表了後面四部分：「室內傳導障礙」、「ST段，T波，U波和QT間期」、「心腔肥大」和「急性心肌缺血/梗死」。 室內傳導障礙 正常QRS波群時限QRS波群時限延長定義為：<4歲，≥90 ms；4~16歲，≥100 ms；≥16歲，≥110 ms。 平均心電軸專家共識對心電軸正常值也做了修訂，匯總如表1。 非特異性室內傳導障礙對於QRS波群時限：成人＞110 ms，8~16歲兒童＞90 ms，8歲以下兒童＞80 ms者，如達不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標準，則稱為非特異性室內傳導障礙。 不建議自動報告使用的術語（1）Mahaim預激：此型不能通過心電圖做出診斷；（2）不典型左束支阻滯，雙束支阻滯，雙分支阻滯，三分支阻滯：由於導致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大，專家建議對每一種傳導阻滯的異常單獨描述，而不籠統地用雙分支阻滯、三分支阻滯、多分支阻滯表示；（3）Brugada波：指V1導聯的右束支阻滯（RBBB）伴ST段改變。由於有3種不同形態的ST段抬高，且此圖形並非Brugada綜合征患者所獨有，因此，專家組建議不再用於心電圖自動分析報告，而由醫生全面進行評價後慎重做出診斷；（4）左間隔支阻滯：缺乏可被廣泛接受的診斷標準。 ST段、T波、U波和QT間期 ST段異常心電圖分析報告應根據患者的年齡、性別對ST段異常改變進行定性描述。對ST段壓低超過0.1mV者，應加以標明。此外，還應結合患者其他心電圖的異常改變和臨床情況，提出可能引起ST-T異常改變的一種或多種原因。評價ST段抬高時，應依據基於大樣本人群觀察資料得出的參考值，根據年齡、性別、種族等進行分析，將其整合在心電圖機的自動分析系統中，盡量避免對心肌缺血損傷、心肌梗死和心肌炎做出錯誤診斷。 T波異常（1）T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯T波倒置，振幅－0.1~－0.5 mV；（2）T波深倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯T波倒置，振幅－0.5~－1.0 mV；（3）巨大倒置T波：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯T波倒置，振幅>－1.0 mV；（4）T波低平：T波振幅低於同導聯R波振幅的1/10；（5）T波平坦：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯T波振幅在0.1～－0.1 mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯R波振幅>0.3 mV。 U波異常（1）V2、V3導聯U波最顯著，而肢體導聯不明顯，U波振幅約為0.33mV或T波振幅的11%；（2）U波具有頻率依賴性：心率>95 bpm時很少出現；而心動過緩時U波振幅增加，心率低於65 bpm者中約90%可出現U波；（3）V2～V5導聯U波倒置屬於異常；（4）專家建議，心電圖報告應描述U波倒置、U波與T波融合，或U波振幅大於T波振幅。 QT間期（1）單導聯描記的心電圖，取最長的QT間期，通常出現在V2、V3導聯；（2）但如果V2、V3導聯比其他導聯長40 ms以上，可能測量有誤，應結合其他導聯確定QT間期值；（3）對心電圖自動分析系統測量的QT間期延長進行人工測量證實；（4)當TU波融合難以辨認時，通常選擇aVR和aVL導聯（U波不明顯）來測量QT間期，或沿T波降支最陡峭的部分做切線，將其與TP段的交點作為T波終點，測得的QT間期可能低於實際值；（5）建議多導聯同步描記心電圖，顯示一段排列和疊加的心電圖，有助於明確QT間期測量的起點和終點，以更準確地測量QT間期。鑒於QT間期延長的重要臨床意義，需要對自動分析計算的QT間期值進行人工測量校正。 QTc間期（1）建議應用線性回歸函數法計算心率校正的QT間期（QT-rate correction），而不用Bazett』s公式，而且在心電圖報告中應標明應用的計算公式。不建議在RR間期變異較大時（如心房顫動），或T波終點難以辨認時，計算心率校正的QT間期；（2）建議除心率校正以外，還要根據性別和年齡校正QT間期。QT間期延長的標準：女性≥460 ms，男性≥450 ms。QT間期縮短的標準：男性或女性≤390 ms；（3）建議在室內傳導障礙時，可應用QT和JT校正公式。必需在確認後，才能將上述值加入心電圖自動分析中，提供恰當的校正參數；（4）建議對不同條件下記錄的一系列心電圖進行對比分析時，應盡量採用統一的標準。記錄標準心電圖，測量QT間期儘可能由一位醫生負責一個患者或研究項目的全部分析過程。 QT間期離散度建議常規心電圖報告中不應包括QT間期離散度，但鑒於心室復極不均一性對惡性室性心律失常的發生有重要意義，鼓勵繼續研究能反映復極離散度增加的體表心電圖指標。 心腔肥厚相關的心電圖改變 左心室肥厚（1）對左心室肥厚應僅使用證實有效的電壓計算標準，不推薦應用單一的電壓診斷標準；（2）自動報告應具體標明使用何種標準，並且哪些指標異常；有效的診斷標準應對已知的影響準確性的因素進行校正，包括性別，種族和體型等因素；（3）不推薦「勞損、壓力負荷、容量負荷」等術語用於與左心室肥厚相關的診斷描述中，並謹慎使用「可能、很可能的和邊緣性」等術語；（4）由於存在爭議，出現完全性左束支阻滯（CLBBB）時，診斷左心室肥厚宜慎重。 右心室肥厚（1）在被證實有效的診斷標準中，不推薦應用單一的診斷標準。使用這些診斷標準的敏感性和特異性需進一步研究證實；（2）診斷標準應對年齡、性別、種族和體型進行校正；（3）對右心室肥厚的診斷應結合臨床診斷信息，如先天性心臟病、瓣膜性心臟病或慢性肺病的病史等。應進一步開發臨床診斷信息與計算機演算法相結合的新的診斷標準。 雙心室肥厚（1）診斷雙心室肥厚必須同時滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個診斷標準，但是應當了解其心電圖診斷的敏感性較低；（2）左心室肥厚時電軸右偏、多個導聯出現高大雙向R/S複合波均提示可能存在雙側心室肥厚。 心房異常（1）不正常的P波應稱為左、右心房異常，而不是心房擴大、負荷過重、勞損或肥厚；（2）診斷心房異常應該聯合應用多種心電圖診斷標準；（3）房內傳導延遲是心房異常的一種，尤其是P波增寬，而不伴左心房（P波後半部分）或右心房（P波前半部分）成份的振幅增高時。 急性心肌缺血與心肌梗死 ST段改變的閾值（1）男性：V2及V3導聯J點抬高在≥40歲不應超過0.2 mV（其它導聯不超過0.1 mV）；<40歲不應超過0.25 mV；（2）女性：V2及V3導聯J點抬高不應超過0.15 mV；其它導聯不應超過0.1 mV；（3）不論男性與女性，V3R與V4R導聯J點抬高不應超過0.05 mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導聯J點抬高不應超過0.1 mV；（4）V7到V9導聯J點抬高不應超過0.05 mV；（5）所有人群，不論年齡大小，J點壓低在V2及V3導聯不應超過-0.05 mV，在其它導聯不應超過-0.1 mV。 ST段改變與閉塞血管及區域的相關性（1）應提示閉塞相關的血管、血管閉塞的部位以及心肌受累的區域；（2）當Ⅰ、aVL導聯、V1～V4導聯（有時波及V6）ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低，應當提示左前降支（LAD）近端閉塞導致的廣泛前壁或者前基底部的心肌缺血或梗死；（3）當V3～V6導聯ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯無ST段壓低，應當提示LAD中段或遠段閉塞導致的前壁心肌缺血或梗死；（4）當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高>0.1 mV時，應及時描記V3R，V4R導聯；（5）靜息心電圖≥8個導聯ST段壓低0.1 mV以上，同時伴aVR和/或V1導聯ST段抬高，應當考慮缺血的原因為多支病變或左主幹（LM）病變；（6）V2～V4導聯T波倒置及QT延長提示LAD近端嚴重狹窄（需除外近期腦出血）；（7）與國際動態心電圖及無創心電學會的意見有所不同，目前建議繼續保留「後壁」這個名詞，用來描述V1、V2導聯ST段壓低及R波的寬大；（8）對於心室後壁命名的更改，還有待於包括不同年齡組、不同身體狀況急性心肌缺血或梗死患者的大樣本臨床研究提供更確切的數據。 心肌缺血/梗死合併左束支阻滯（1）協調的ST段改變：QRS波群以正向波為主的導聯ST段抬高≥0.1 mV，以S波為主的導聯（V1～V3）ST段壓低≥0.1 mV。出現在V1～V3導聯ST段壓低的診斷特異性較高，但敏感性較差；（2）不協調的ST段改變：QRS波群以負向波為主的導聯，ST段抬高≥0.5 mV。但特異性及敏感性都較差。 根據QRS波群積分評估心肌梗死的範圍（1）明尼蘇達編碼的目的是為了診斷陳舊性心梗而不是用來評估梗死的範圍，與解剖學測量的心肌梗死範圍的相關性較差；（2）Selvester評分包括10個導聯（Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF， V1～V6），54項標準。如為評估陳舊性心肌梗死，建議應用Selvester評分法。Selvester評分可發現和評估陳舊性心梗的解剖學大小，但僅對單一的梗死灶有效。 小結 儘管仍有很多問題需要更多的循證醫學證據方能得以明確，但AHA/ACCF/HRS 2009心電圖標準化與解析的出台仍令人鼓舞，畢竟這是三十餘年來心電學期盼已久的共識，對於心電圖的規範與標準化必將綱舉目張般起到重要作用。當然，這些標準主要來自於西方人群，是否真正適合國人仍有待於我國大樣本人群的研究證實。
《2009年心電圖標準化及解析指南》解讀作者：劉仁光 | 來源：遼寧醫學院附屬第一醫院
AHA/ACCF/HRS（美國心臟協會/美國心臟病學會基金會/心律學會）這次聯合頒布的心電圖標準化與解析系列指南，是自1978年以來，首次對心電圖的規範和準則進行系統而全面的更新。在此期間，心電圖技術、解剖學認識、病理學、電生理學、心電圖的遺傳信息基礎以及異常心電圖與臨床疾病的聯繫等方面都取得了許多進展。特別是計算機系統的廣泛應用，並能提供同步分析的心電圖報告。不同的自動系統有不同的技術特點，可影響振幅、間期的測量和診斷。鑒於上述原因，AHA提議對心電圖標準化與分析指南進行更新，得到美國心臟病學會（ACC）、心律學會（HRS）和國際心電計算機學會（ISCE）的聯合支持，並提出改進建議。 2007年3月13日首先發表的兩部分包括「心電圖技術」和「心電圖診斷名稱」，隨後經過兩年的準備，2009年3月17日，在「Circulation」和「Journal of the American college of Cardiology」雜誌上發表了後續的四個部分，包括「室內傳導障礙」、「ST段，T波，U波和QT間期」、「心腔肥大」和「急性心肌缺血/梗死」，今後還將陸續有新的內容發表。本文對最近發表的第6部分—急性心肌缺血/梗死內容解讀如下。 心電圖是診斷心肌缺血和梗死最重要的首選檢查。尤其在急診科，正確分析患者的心電圖是儘早進行治療干預和/或一系列診斷檢查的基礎。急性心肌缺血和梗死相關的心電圖改變包括：T波高尖（即超急性T波改變）；ST段抬高和/或壓低；QRS波群改變；及T波倒置。 ST段偏移系「損傷電流」引起。在心室肌細胞動作電位靜息期和平台期（分別對應於心電圖TQ段和ST段），缺血區與非缺血區之間存在電壓梯度，形成損傷電流。目前指南建議，兩個或者兩個以上相鄰導聯ST段偏移達到或超過正常值上限，可診斷為急性缺血/急性梗死。心電圖表現為ST段抬高的急性心肌梗死稱「ST段抬高型心肌梗死」，應積極開始再灌注治療。急性心肌梗死時，ST段抬高是與非ST段抬高相對而言，非ST段抬高型心肌梗死包含除ST段抬高以外的所有其他情況（ST段抬高程度未達標準或少於兩個導聯，ST段壓低，T波倒置，或者沒有明顯異常改變）。 QRS形態改變反映了嚴重缺血/梗死區心肌的電活動異常。心電圖變化的範圍和程度取決於缺血/梗死區的大小和位置，以及缺血/梗死區與心電圖記錄導聯之間的空間位置關係。心肌缺血/梗死區的大小和位置取決於受累冠脈，冠脈閉塞部位及有無側支循環。 體表12導聯心電圖能較準確地判斷缺血/梗死的「罪犯」冠脈。近年磁共振成像對缺血或梗死引起的心電圖改變與受累心肌的範圍和定位之間的關係研究已引起關注。一些研究應用磁共振成像技術顯示梗死區域範圍，並與心肌缺血/梗死區心電圖改變進行對照研究，并力圖從解剖學角度對心肌缺血/梗死區進行命名，尤其體現在目前關於左室「後壁」名稱的研究中。 指南對目前應用的心肌缺血/梗死心電圖診斷標準進行重新審定。主要是討論急性冠脈綜合征早期ST段改變，並對缺血/再灌注後T波改變與慢性期QRS波形態改變加以闡述。主要涉及內容包括：①ST段抬高和壓低的臨床意義；②解剖學相鄰導聯的概念；③ST段偏移的標準；④應用ST段空間向量確定心肌梗死區及梗死相關冠脈；⑤缺血後T波改變的臨床意義；⑥室內傳導阻滯時心肌缺血/梗死的診斷；⑦量化QRS評估陳舊性心肌梗死範圍。 一、ST段抬高和壓低的臨床意義 通常在心肌缺血/梗死區外膜面導聯出現ST段抬高，與其相背離的導聯（180°）出現ST段壓低，反之亦然。如果某一導聯沒有與之相背離的導聯，就僅表現為該導聯ST段抬高或壓低，而沒有對應性ST段改變。此外，在缺血或梗死基礎上如同時伴有左室肥厚引起的ST段、T波改變或室內傳導障礙引起的繼發性ST段、T波改變或心包炎等情況，可能影響ST段抬高或壓低的表現。因而，缺血或梗死引起的損傷性ST段抬高、壓低（或者兩者均有）的程度，取決於記錄導聯的空間方向（正極和復極方向），缺血區的位置，反映在體表心電圖上的電壓差，以及並存的多種心電圖異常改變。例如，ST段壓低出現在指向左上的aVL導聯，其意義等同於ST段抬高出現在指向右下的Ⅲ導聯；反之，Ⅲ導聯ST段壓低，相當於aVL導聯ST段抬高。同理，ST段壓低出現在V1，V2導聯，其意義等同於ST段抬高出現在V8、V9導聯。 但需要注意的是，ST段抬高與其背離導聯的ST段壓低的幅度不一定等同，這是因為記錄導聯與心肌缺血/梗死區的距離不同。 還須強調，除急性心肌缺血以外，其他因素也可引起ST段抬高或降低。引起ST段壓低的因素包括心室肥大、作用於心髒的藥物和低血鉀等。引起ST段抬高的因素包括心包炎、高血鉀、Osborne波、急性心肌炎、某些心臟腫瘤和早期復極變異等，診斷中應注意鑒別。 冠脈閉塞引起的急性心肌缺血在其外膜面導聯出現ST段抬高，而背離導聯出現ST段壓低。從解剖學上講，根據導聯的正極方向稱「前壁，下壁或側壁導聯」是有一定道理的，然而可能使醫生將其片面理解為單純上述缺血/梗死部為對應導聯ST段抬高，而忽略其對面室壁缺血/梗死可在上述導聯表現為ST段壓低。例如，前壁缺血在V1、V2導聯表現為ST段抬高，而側壁或後壁部位心肌缺血/梗死通常在V1、V2導聯表現為ST段壓低。 建議：在缺血導聯描述中使用各導聯的名稱，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～V6導聯，而盡量避免稱「前壁、下壁和側壁」導聯。但涉及到缺血/梗死區定位時，根據出現ST段改變的導聯，仍可以稱「前壁導聯」或「下壁導聯」等。 二、解剖學相鄰導聯的概念 目前診斷急性心肌缺血或梗死的心電圖標準包括：兩個或兩個以上相鄰導聯出現ST段抬高；V1、V2、V3導聯J點處ST段抬高大於0.2mV，其餘導聯ST段抬高大於0.1mV。經典的胸導聯排列方法按解剖學順序，從右前向左側方向過度，呈現從V1至V6導聯的順序；由於歷史發展的原因，肢體導聯卻呈現Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVR、aVL、aVF的順序，其並非按解剖學順序排列，如果按從左上基底到右下方向過度的解剖學順序，肢體導聯應排列為aVL、Ⅰ、－aVR，Ⅱ、aVF、Ⅲ，其中－aVR導聯指向30°（即aVR導聯軸的負向），位於Ⅰ導聯（0°）和II導聯（60°）的中間，這種方法稱Cabrera排列方式，其在瑞典已應用了25年。2000年，歐洲心臟病協會和美國心臟病學院（ESC/ACC）指南推薦其作為12導聯心電圖的通用方式。 建議：心電圖機應配備交換系統，以呈現解剖學相鄰肢體導聯心電圖及其相應名稱。 三、ST段偏移的標準 最近的研究顯示ST段偏移範圍與性別、年齡、心電圖導聯有關。健康人群，V2、V3導聯ST段抬高幅度最明顯，而且男性大於女性。 建議 1．年齡≥40周歲男性，J點處ST段抬高正常值在V2、V3導聯小於0.2mV（2mm），其餘導聯小於0.1mV（1mm）。 2．年齡<40歲男性，J點處ST段抬高正常值在V2、V3導聯小於0.25mV（2.5mm）。 3．女性J點處ST段抬高正常值在V2、V3導聯小於0.15mV（1.5mm），其他導聯小於0.1mV（1mm）。 4．V3R和V4R導聯J點處ST段抬高正常值小於0.05mV（0.5mm），年齡<30歲男性小於0.1mV（1mm）。 5．男性和女性，V7～V9導聯ST段抬高正常值小於0.05mV（0.5mm）。 6．所有年齡段男性及女性，V2、V3導聯J點處ST段壓低正常值小於－0.05mV，其餘導聯小於－0.1mV。 四、ST段抬高和壓低與心肌缺血區及梗死相關冠脈的相關性 目前急性心肌缺血/梗死的心電圖診斷標準包括：兩個或兩個以上相鄰導聯J點處ST段抬高大於等於上述標準。通過心電圖ST段抬高/壓低的導聯，可以對心肌缺血/梗死區進行定位，ST空間向量判斷越準確，心肌缺血/梗死區定位越準確。 前降支閉塞引起前壁缺血/梗死，ST空間向量指向左側方向，表現為V1～V6導聯部分或全部出現ST段抬高。分析ST段抬高的胸前導聯，並結合其他導聯ST段抬高或壓低的情況，有助於判斷前降支近段或遠段閉塞。 第一間隔支和第一對角支發出前的前降支近端閉塞可引起前壁、側壁和前間壁梗死，同時可累及左室基底部，心電圖V1～V4、Ⅰ、aVL導聯，有時包括aVR導聯，出現ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V5導聯出現對應性ST段壓低。通常aVL比aVR導聯ST段抬高明顯，Ⅲ比Ⅱ導聯ST段壓低更明顯。 第一對角支起始和第一間隔支起始之間的前降支閉塞時，室間隔基底部一般不受影響，V1導聯ST段不抬高，其ST向量將指向aVL導聯，aVL導聯ST段抬高，而III導聯ST段壓低。第一對角支和第一間隔支發出後的前降支遠段閉塞時，左室基底部一般不受影響，ST向量更偏向下，不出現V1、aVR或aVL導聯ST段抬高及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低，由於ST向量指向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可能出現ST段抬高。另外，前降支遠段閉塞引起V3～V6導聯ST段抬高更顯著，而與近段閉塞表現為V2導聯ST段抬高最明顯不同。 建議 1．鼓勵心電圖製造廠商研製能顯示額面及橫面ST空間向量的軟體。 2．如有可能，心電圖機可以自動分析並提示梗死相關動脈、冠脈閉塞部位及心肌梗死區。 3．I、aVL導聯ST段抬高，伴V1～V4，有時V6導聯也出現ST段抬高，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST壓低時，心電圖自動分析應提示廣泛前壁或前壁基底部缺血/梗死，梗死相關動脈閉塞部位為前降支近段。 4、V3～V6導聯ST段抬高，但不伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低，心電圖自動分析應提示前壁缺血/梗死，梗死相關動脈閉塞部位為前降支遠端。 下壁梗死心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，多由右冠脈或迴旋支閉塞引起，具體取決於哪支為優勢冠脈形成後降支，並為下壁供血。與迴旋支閉塞相比，右冠脈閉塞的ST空間向量通常是指向右，引起Ⅲ導聯ST段抬高大於Ⅱ導聯，Ⅰ、aVL導聯出現ST段壓低。右冠脈近段閉塞引起右室缺血/梗死，ST空間向量指向右前，引起右胸V3R、V4R導聯ST段抬高，也常表現有V1導聯ST段抬高。V4R是最常用的右胸導聯，對判斷下壁梗死是否合併右室梗死，鑒別右冠脈與迴旋支閉塞及確定右冠脈近端或遠端閉塞均具有重要意義。需要注意的是，與下壁梗死時Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高持續時間相比較，右室梗死時右胸導聯ST段抬高持續時間相對較短。因此，胸痛出現後應儘早記錄V3R和V4R導聯心電圖。AHA和ACC聯合加拿大心血管協會共同建議，對所有下壁心肌缺血/梗死患者，都應記錄V3R和V4R導聯心電圖。 建議 1．當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高大於0.1mV，心電圖機應能自動建議記錄右胸V3R、V4R導聯心電圖。 2．心電圖機應能顯示V3R、V4R導聯標記。 3．應具有描述和分析V3R、V4R導聯異常的功能。 下壁梗死伴V1、V2和V3導聯ST段壓低可由右冠脈或迴旋支閉塞引起。Perloff和Horan等在離體心臟解剖和病理學研究的基礎上提出，上述心電圖表現提示後壁或後側壁心肌缺血，這一標準一直應用於臨床。然而近年來，在體成像技術，包括心臟超聲和磁共振成像等顯示心臟在胸腔中呈傾斜位，有研究顯示傳統的「後壁」實際對應於左室側壁，並提出不再應用「後壁」一詞。Bayes de Luna等應用心臟磁共振成像顯示陳舊性心肌梗死部位與心電圖導聯之間的對應關係，認為V1、V2導聯高而寬的異常R波應該是側壁梗死的心電圖表現，並建議「後壁缺血/梗死」應被側壁、近下壁側壁或下壁基底部梗死取代，梗死區對應於心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V5和V6導聯。國際動態心電圖及無創心電圖學會推薦使用上述名稱。 建議：與國際動態心電圖及無創心電圖學會的意見有所不同，本指南委員會建議目前仍保留「後壁梗死」這一術語，其心電圖表現為V1、V2導聯ST段壓低及隨後出現的寬大R波。本指南中先前發表的相關部分中已對此進行了說明。需要有包括不同年齡組患急性心肌缺血/梗死或陳舊性心肌梗死的大樣本臨床研究，提供更確切的數據。本指南委員會將定期回顧審核這方面的建議，並決定是否對這一術語作出更改。 下壁心肌缺血/梗死同時伴有V1、V2、V3導聯ST段壓低時，幾乎無法判斷右冠脈還是迴旋支閉塞。但不伴上述改變更支持迴旋支閉塞，此時額面ST段向量更偏向左，Ⅱ導聯ST段抬高較Ⅲ導聯明顯，伴或不伴Ⅰ和aVL導聯ST段抬高。右冠脈優勢型近端閉塞導致左室後外側壁及右室壁受累，此時ST向量指向後，與V1導聯ST段抬高向量相抵消。 如上文所述，某導聯ST段壓低常在體表定位相反方向的導聯出現對應的ST段抬高。然而某些情況下，常規12導聯心電圖出現孤立的ST段抬高或壓低（兩者不同時出現）。例如：某些導聯沒有相反方向的對應導聯，當其出現ST段抬高時，表現為孤立的ST段抬高。某些特定解剖位置的導聯，例如左室壁中前部（V3～V6）導聯沒有相反方向的對應導聯，不出現對應性ST段壓低。又如ST段壓低局限於V2和V3導聯時，沒有對應導聯ST段的抬高，因為沒有與之呈相反方向的導聯。 ST段抬高出現在一個以上非區域性分布導聯是心包炎的特徵性表現，這是由於心包炎累及大部分心外膜表面。ST段出現在一個以上不相關區域時，不伴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V2～V6導聯ST段抬高，提示損傷電流的方向背離身體表面，指向心腔。同時也可暗示心臟存在一個以上缺血區。此時，正極位於右側的aVR和V1導聯可出現ST段抬高，反映了損傷電流的空間向量方向。普遍性ST段壓低通常是非透壁性缺血/梗死的心電圖表現，出現在以下兩種特殊情況：第一，跑步、騎自行車或其它形式的負荷運動誘發穩定型心絞痛發作，其通常提示一支或多支冠脈幾乎完全閉塞，心肌耗氧量增加超過冠脈提供的氧量，誘發心絞痛發作。此時，不可能以ST段改變判斷一支還是多支冠脈閉塞。第二種情況，普遍導聯ST段壓低出現在不穩定型心絞痛患者靜息狀態下，通常提示嚴重的多支冠脈狹窄或左主幹狹窄。據報道，靜息狀態下出現心絞痛的患者中，8個或以上導聯ST段壓低，伴aVR和V1導聯ST段抬高，預測三支冠脈或左主幹狹窄的準確率為75%。 建議：靜息心電圖8個或以上導聯ST段壓低大於0.1mV，伴aVR或（和）V1導聯ST段抬高，而其它方面表現不明顯時，提示多支冠脈或左主幹狹窄。 五、缺血後T波改變 心肌缺血/梗死後，先前出現ST段抬高的導聯常出現T波倒置，並持續數天或永久存在。部分患者心肌缺血/梗死後，T波表現為深倒置，振幅大於0.5mV，常出現在V2、V3、V4導聯，有時可出現在V5導聯，同時伴QT間期延長，但每次胸痛後，心電圖並不進展為心肌梗死。其與顱內出血繼發的心電圖表現相似，類似於某種心肌病的心電圖表現。上述患者冠脈造影通常提示前降支近段嚴重狹窄伴側支循環形成。如果認識不到這種T波改變的意義，可能延誤治療，使前降支近端閉塞引起急性前壁心肌梗死的危險性顯著增高。 建議：V2～V4導聯T波深倒置伴QT間期顯著延長提示前降支近端嚴重狹窄或者近期發生的顱內出血。 六、室內傳導阻滯伴心肌缺血/梗死的診斷 急性心肌缺血/梗死ST段偏移的標準受分支阻滯和右束支阻滯影響較小，但左束支阻滯繼發性ST-T改變影響心肌缺血ST-T改變的判斷。GUSTO（應用鏈激酶或組織纖維蛋白溶酶原激活物溶栓）回顧性研究提出了完全性左束支阻滯合併心肌梗死的診斷標準：①以R波為主的導聯，ST段抬高≥0.1mV；②V1～V3導聯以S波為主，ST段壓低≥0.1mV（以上稱一致性ST段改變）；③以S波為主的導聯，ST段抬高≥0.5mV（稱非一致性ST段改變）。據報道，V1～V3導聯的一致性ST段改變（ST段壓低）具有較高的特異性，但敏感性較低。最近有研究表明，ST段非一致性改變的特異性和敏感性較低。 建議：左束支阻滯伴ST-T改變達到上述標準時，心電圖自動分析應能提示是否存在急性心肌缺血/梗死。 七、量化QRS評估陳舊性心肌梗死範圍 建議：可以選擇應用Selvester評分系統評估陳舊性心肌梗死的範圍。
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