52086病例討論第46題(周小鴿教授精彩病例分享)

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感謝周小鴿教授百忙之中精心準備的病例，感謝參與討論，並協助收集整理的各位老師和同學，在此分享給086愛好者，僅供大家學習參考！所有病例圖片資料版權均歸周小鴿教授所有，請勿它用，否則後果自負。更多資訊請您關注公眾號「52086」！

086：

這個患者，從2013年開始在手腳出現水泡伴有發燒（40℃），後來逐漸發展到全身多處皮膚，包括面部（圖片中仍然能看見面部遺留的瘢痕）。2013年曾在我院會診：(左腳皮膚)種痘水皰病樣T/NK細胞淋巴組織增殖性疾病（EBV相關T/NK細胞淋巴組織增殖性疾病）。採用抗病毒和免疫調節治療。後來病情逐漸加重，皮損累及範圍更廣，出現大水泡，發燒頻率更高，緩解時間更短，肝脾增大。本次皮膚活檢與2013年比較，病變累及更深，細胞更大，異型性更明顯。從本例的發展過程來看，開始是種痘水皰病樣T/NK細胞淋巴組織增殖性疾病，後來逐漸發展成系統性EBV陽性T/NK細胞淋巴組織增殖性疾病，II-III級。現在已化療兩個周期，還有間斷髮燒，有皮疹，無水泡，脾臟縮小。以後準備進行骨髓移植。現在查出染色體異常及AP3B1基因突變，提示本病可能與遺傳有關。正準備對患者父母及親屬進行基因檢測。關於分級問題。Oshima曾依據形態和細胞克隆性兩個指標對系統性EBV T-LPD做過分級，I級為增生性（多形性多克隆）；II級為交界性（多形性單克隆）；III級為腫瘤性（單形性單克隆）。其實對臨床醫生具有實際意義的是II級與III級的劃分，因為涉及到瘤和非瘤的問題從而決定是否進行化療（雖然化療不一定有效）。當我們去關注II級和III級劃分時會發現，真正起決定作用的指標是形態而非克隆性，也就是說形態達到了單形性（單一呈片異型細胞）就可以判斷為III級。事實上，在日常工作中，大多數病例的良惡性是靠形態決定的。根據這樣的理解，在日常工作中，我們對種痘水皰病樣T/NK細胞淋巴組織增殖性疾病也進行分級，本例從細胞大小和病變累及深度來看，達到III級了，但病變中細胞數量不太多，因此定為II-III級，其中的含義包括給臨床醫生一些判斷的空間，如果臨床上，患者還不太像腫瘤期，臨床醫生就可以按保守治療；如果臨床上已很像腫瘤了，就可以按III級進行化療。本例，臨床上醫生認為病情已較重，因此進行了化療。

086：

還有一個概念問題，我想談談自己的看法。WHO2008年分類中有一標題：EBV-positive T-cell lymphoproliferative disorders of childhood（兒童EBV陽性T細胞淋巴組織增殖性疾病，CEBV T-LPD）. 這個標題下面有兩個疾病：1. Systemic EBV-positive T-cell lymphoproliferative disease of childhood （兒童系統性EBV陽性T細胞淋巴組織增殖性疾病，CSEBV T-LPD）；2. Hydroa vacciniforme-like lymphoma （種痘水皰病樣淋巴瘤，HVLL）。CSEBV T-LPD在正文中被定義為腫瘤，使用的詞是LPD。HVLL也被定義為腫瘤，而使用的詞是lymphoma。WHO2016年修訂版把CSEBV T-LPD修訂成了Systemic EBV T-cell lymphoma of childhood了。也就是把LPD修成了lymphoma。其理由是：Name changed from lymphoproliferative disorder to lymphoma due to its fulminant clinical course and desire to clearly distinguish it from chronic active EBV infection. 我們的問題是fulminant clinical cours（即使再加上細胞克隆性增殖）就可以定義為淋巴瘤嗎？我們已遇到多個類似的病例，患者未經化療絕大多數都存活下來了（2015年張燕林病理年會上報道過）。WHO2016年修訂版把把Hydroa vacciniforme-like lymphoma修訂成了Hydroa vacciniforme–like lymphoproliferative disorder。也就是把lymphoma修成了LPD。其理由是：Name changed from lymphoma to lymphoproliferative disorder due to its relationship with chronic active EBV infection and a spectrum in terms of its clinical course. 這是對的！因為，種痘水皰病樣淋巴組織病變是有譜系的，是一個逐漸進展的疾病譜，有良性期（多克隆）、交界性期（寡克隆/單克隆）、腫瘤期（單克隆），因此，叫做lymphoproliferative disorder（LPD）是恰當的。並非所有都是腫瘤（淋巴瘤）。我們有一個病例2歲就開始出現典型種痘水皰病樣淋巴組織增殖性疾病表現，現在50多歲了，每年還起水泡，多次活檢，組織學和EBV感染均具典型特徵。很難用腫瘤來解釋這個病例。

本題討論完畢。