惡性婦科腫瘤 美國有更先進的治療技術嗎？

上周，大胸妹給大家做了美國婦科腫瘤治療的直播，邀請了美國康州中心醫院癌症中心周恂醫生，很多關於婦科腫瘤的問題，都得到了靠譜解答。下面，大胸妹將這些問答整理出來，希望一些沒看直播的小夥伴也能學到這些知識。

專家：周恂，醫學博士，2001年畢業於哈佛大學醫學院。 2005年於耶魯大學紐黑文醫院完成4年婦產科住院醫訓練。2008年在明尼蘇達州梅奧診所完成3年婦科腫瘤專科訓練。現為美國婦產科協會認證的婦科腫瘤專科執照醫師。從2008年起，就職於美國康州中心醫院癌症中心，任康州大學醫學院助理教授。曾被患者與住院醫師評為最佳醫生，最佳導師。主要興趣包括婦科腫瘤的根治性手術，化療，腫瘤遺傳學，及臨床實驗，尤其擅長機器人手術，前哨淋巴手術。周恂醫生是美中卓越婦產科專家集團成員。

婦科腫瘤治療篇

網友：在婦科惡性腫瘤上，美國的治療技術或者手段是否比中國更先進？包括一些新藥物的使用等。

周恂：與其說水平更先進，不如說美國的醫院，治療水平更平均。因為所有的婦科腫瘤醫生都經過專業、系統的學習和培訓。比如要通過3－4年的專科訓練，畢業後，想要繼續從事婦科腫瘤專科，還要通過標準的考試。

在美國，治療婦科腫瘤，機器人手術非常常見，甚至可以說已經成為一個標準。尤其是子宮內膜癌和宮頸癌，美國大部分醫生都是採用機器人手術或腹腔鏡手術。現在中國一些大的三甲醫院也引進了機器人，腹腔鏡手術也做得很規範。

在新的藥物方面，一種新葯的上市，都要通過三期臨床試驗，有了好的試驗結果，FDA才會批准通過。一旦通過上市，只要病人的病情符合新葯的適應症，保險公司一般會負責部分費用。就像癌症治療的靶向藥物，只要病人有適應症，一般就可以得到這些治療。

在國內，據我了解，很多昂貴的靶向治療藥物，醫保不能報銷，病人要自費。所以從這點來看，美國的病人在經濟上可能更輕鬆些。

網友：在美國對很多婦科癌症的病例利用機器做手術，這樣安全不安全？對什麼樣的病人適合呢？

周恂：一些子宮內膜癌、宮頸癌、早期的卵巢癌，是可以用機器人手術。其實機器人手術也是需要醫生來操作的，它可以看做是一種先進的腹腔鏡手術。

它有三維的視覺，器械能像人手一樣，手腕都靈活的。機器人手術就是腹腔鏡手術的一種延伸。

有許多病例的報道，都表明這是一種很安全的方法。在美國不會再有腹腔鏡手術和機器人手術相比較的大型臨床試驗了，因為很多婦科醫生，包括我在內，已經將機器人手術當做日常手術的一個標準了。

中國的腹腔鏡手術做的更廣泛一些，機器人手術還不太多。一個是因為價格較高，另外中國的病人肥胖少一點，所以機器人手術的需要並不太迫切。

在美國，比如說一個子宮內膜癌病人，體重是100多公斤，肥胖指數在40以上的，很常見。這樣的病人，腹腔鏡手術做起來就比較難。

網友：為什麼選擇腹腔鏡手術會更好？

周恂：腹腔鏡手術，開口小，減少病人疼痛，減少切口併發症的風險。病人術後恢復快。在美國，如果做傳統的婦科開腹手術，要3-5天才能出院。但是如果做腹腔鏡或者機器人的手術，一般當天或者手術後第二天就可以出院了。

網友：一個親人得了宮頸癌三期，癌細胞擴散，醫生說無法手術，只能化療，這種情況有希望治癒嗎？

周恂：宮頸癌三期，治療主要是同步的放化療。放療為主，輔助化療。化療可以幫助放療殺死癌細胞。

在美國現在有個三期的臨床實驗，大致的方案是放化療之後在加四個周期化療，看宮頸癌三期病人治癒的可能性能否提高。但現在仍處於研究階段，並未應用到臨床。

三期也並非沒有治癒的希望，但要患者和醫生共同努力。患者要跟醫生多溝通，配合醫生完成規範的治療。病人的心態、飲食、運動，都很重要，不要過於悲觀。

網友：美國的醫生都會推薦靶向治療嗎？

周恂：是否採用靶向治療，要以病人的病情為依據。在婦科腫瘤裡面，靶向治療是一個選擇。但是有些早期的卵巢癌、子宮內膜癌、乳腺癌等，手術可能是首選療法，後續還要配合輔助治療，也可以使用靶向治療。

在美國有很多臨床試驗，如果病人參與到臨床試驗，醫生可能會根據病人的病情使用一些新興的靶向療法。

網友：懷孕了17周，檢查出有畸胎瘤，怎麼辦，會有惡變可能嗎？

周恂：畸胎瘤是一種良性的卵巢生殖細胞瘤，如果在B超時發現畸胎瘤，體積不大，病人癥狀不多，沒有很大的疼痛，諮詢醫生的建議，可以按時做B超觀察，如果畸胎瘤沒有增長，一般可以等孩子出生後再去複查，看需不需要做手術。

網友：子宮肌瘤，子宮腺肌症，巧克力囊腫，如何治療？腹腔鏡是主要治療方法嗎？子宮摘除對於47歲的人是沒什麼關係了么？

周恂：這是幾種不同的良性婦科疾病，不能籠統的回答。這些病症都有手術療法和非手術療法，腹腔鏡並不是唯一的治療方法。

拿巧克力囊腫來說，如果最開始是一個1公分左右的囊腫，同時伴有子宮內膜異位症等相關癥狀，判斷可能是巧克力囊腫，我們開始可以採用口服避孕藥來治療，但如果巧克力囊腫已經6-7公分，病人有疼痛，那就需要先手術摘除，再進行治療。不同的病人，都有不同的治療方法，這個要根據具體病情判斷。

接著上個問題。一般47歲的女性，生育已經完成。如果有需要摘除子宮的適應症，是可以做子宮切除的。但子宮切除是整個器官的摘除，子宮旁邊有膀胱、直腸、輸卵管等，手術中都要小心。術後可能會有一定併發症，要小心決定這是否做個手術。要跟醫生充分溝通，如果有不摘除子宮的選擇，那麼就要權衡利弊。做出一個最合適的決定。

網友：我想問一下，得宮頸癌以後還有生孩子的機會嗎？

周恂：要看具體的治療方案。如果是非常早期的宮頸癌，也許可以廣泛切除宮頸，保留子宮上部，為將來懷孕留下條件。但這只是非常早期的宮頸癌才可能。

如果病人接受了放化療，尤其是放療，子宮就不容易受孕了。大部分宮頸癌病人都需要早期做子宮切除，晚期就進行放化療，都會影響生育能力。當然，具體的如何治療和權衡生育功能，要根據每個病人的具體病情判斷，無法一概而論。

網友：腹腔鏡治療子宮肌瘤後，如何降低複發率？日常生活中需要注意什麼？

周恂：子宮肌瘤手術治療之後，可以採取一些正確的手段降低複發率。當然，這些治療一定要由專業醫生來開具並操作。病人自己的日常生活中，就不要隨便去服用含雌激素的藥物或者食品。

比如在醫生指導下口服避孕藥，減少身體荷爾蒙的上下波動，減少總的荷爾蒙率，進而降低肌瘤的複發率。在美國，還有一種注射到肌肉的藥物，可以讓女性身體在絕經的狀態，如果肌瘤很多，可以減少肌瘤的複發率和增生。但是這種藥物會導致絕經癥狀，如果需要長期使用，要注意補充雌激素，這樣可以減少骨質酥鬆的可能性。

我們要因人而異，因病而異，一般情況下，很多子宮肌瘤病人，手術切除後，需要繼續觀察，看子宮內還殘留多少小的肌瘤。子宮肌瘤是良性的，我們需要關注它有沒有繼續長大，有沒有相關的癥狀，再去決定也可以。

婦科腫瘤預防篇：

網友：預防婦科腫瘤，是否可以做一些基因檢測？國外的指南有推薦做某些項基因檢測嗎？

周恂：美國影星安吉麗娜朱莉，曾經通過基因篩查預防性地切除了乳腺，也讓更多人了解了基因檢測。對婦科腫瘤來講，比如有卵巢癌家族史的女性，整個家族很可能存在某項基因突變。任何有卵巢上皮細胞癌症病史的患者，她們的BRCA基因突變幾率約為15%-25%。這些病人在美國都可以做基因檢測。

一個卵巢癌患者，她的疾病固然是不幸的，但對整個家族來說，這卻是一個疾病的重要信號。患者的母親、姐妹、女兒，如果存在基因突變的話，她們患卵巢癌的風險會大於常人。

如果媽媽有某項與卵巢癌相關的基因突變，那麼她的任何一個孩子都有50%的幾率發生基因突變，卵巢癌發生的幾率很高。作為一個婦科腫瘤醫生，如果你檢查出一個卵巢癌病人，有BRCA等相關的基因突變，那麼一定要給其他的家族成員做基因檢測。

不僅僅是女性，男性家族成員同樣可能會存在基因突變，如果存在BRCA2基因突變，乳腺癌的發病率也會增高，在美國是要做乳腺癌的檢測。另外，男性雖然沒有卵巢，但是他們可能會把BRCA的基因突變傳給子女，在家族裡，胰腺癌、黑色素癌、前列腺癌等，風險都會增加。就是說一個患者存在BRCA基因突變，整個家族的男女都可能受影響。

另外，子宮內膜癌在美國非常常見，除了主要的高危因素肥胖，林奇綜合征也是一個重要的高危因素。林奇綜合征，是遺傳性結腸癌的常見形式，同時也會增加子宮內膜癌的風險。60%的女性林奇綜合征患者可能會發生子宮內膜癌，10%的會發生卵巢癌。

所以，如果病人有頻繁的癌症家族史或者子宮內膜癌癌症診斷年齡小於50歲，我們也會讓病人做林奇綜合征的基因檢測。

最近兩年，在美國做基因檢測更容易了。以前只能做BRCA或林奇綜合征的檢測，現在有任何基因檢測的指征，可以篩查25-40個基因一起篩查。

另外，最近幾年的新研究發現，很大一部分卵巢癌病人的腫瘤起源於輸卵管。如果女性生育結束，40歲以上，想做一個輸卵管的結紮，那麼醫生有可能會根據患者身體情況，建議其切除輸卵管，以降低卵巢癌的的風險。

網友：美國的最新指南，推薦女性多大年齡就要重視婦科腫瘤的篩查？有家族史或癌前病變的高危人群呢？

周恂：不同的癌症，篩查手段也是不同的。以宮頸癌為例，有性生活的 女性，20歲開始就可以做宮頸膜片。20-30歲可以只做宮頸抹片，30歲以上再做高危HPV病毒的篩查。

卵巢癌目前還沒有更好的檢查方法，CA125或陰道B超檢查效果並不理想。有的建議35-40歲之間的BRC突變病人，可以選擇預防性地切除卵巢和輸卵管。

而對於子宮內膜癌，不建議去頻繁篩查，女性要注意自己的月經量，35歲之後月經量忽然變大或者經期間有不規律流血，絕經後出現流血，這些都是不正常的。一定要看醫生。

另外，林奇綜合征患者在完成生育後，可以選擇預防性地切除子宮、卵巢、輸卵管，因為這些部位容易發生癌變。

網友：女性的婦科腫瘤和雌激素分泌有沒有關係？現在很多女性補充很多雌激素，對婦科腫瘤發病是否有不利影響？

周恂：有些婦科惡性腫瘤與雌激素有關係。雌激素太多、孕激素少，就是子宮內膜癌的高危因素。

之前很多人都認為，補充雌激素對身體多個器官都有好處。但是一項大型研究結果發現，老人補充雌激素和孕激素，會增心血管疾病、中風、乳腺癌、血栓的風險。

在美國，不建議絕經後的女性補充雌激素和孕激素。除非是有嚴重絕經癥狀的病人，醫生會酌情給其補充。所以，不建議女性自行補充這些激素，一定要遵醫囑。

婦科腫瘤人文篇：

網友：作為一個婦科醫生，您是怎麼幫助病人權衡腫瘤的清除徹底和生育功能保護，二者的關係。

周恂：如何權衡好二者的關係，最重要的是病人的病情。如果病人病情較輕，癌症處於早期，年齡也較輕，病人也有保留生育功能的需求，綜合多種條件，醫生認為病人保留生育功能是安全的，那麼會和病人共同來探討，讓病人充分了解利弊，複發的可能性，慎重做出決定。但是如果病情較重，一般會將延長生存期為主。

網友：在國內，腫瘤科醫生最常聽見的一句話就是「我還能活多久？」，當有患者這樣問您，您會怎麼說。

周恂：醫生不是上帝，醫生無法準確預知你能活多久。但如果醫生了解這個病人的病情、治療的效果，彼此之間也互相信任，病人也需要有一個準備來安排一些事情，那麼醫生可能會根據病情和普遍的統計數據，給病人一個大概的時間段。

網友：現在，很多腫瘤患者會對某一個醫院的某一些頂級專家抱有非常大的期望，甚至把專家看做「神」一樣的存在，所以當治療效果不理想，容易產生負面情緒。您覺得，病人應該如何客觀的看待醫生，看待醫學的不足。

周恂：在美國，這種「醫生高高在上、掌握病人的命運」的想法越來越少了。因為隨著網路的發展，病人的自主性大大增加，通過查閱專業文獻、遠程會診等等方式，病人對自己的病情也有自己的看法。所以，醫生和病人的關係越來越平等。

美國的患者對自己的疾病，一般還比較現實。醫生也會將病情如實相告。如果是晚期，預後差，也讓患者做好準備，不會給他們不切實際的期望。另外，在美國，病人都盯著幾個知名專家的現象也不多，醫生都是經過專業培訓，所以各個地方的醫療水平比較平均。

網友：您覺得美國醫院人文方面有哪幾點是值得國內學習借鑒的？

周恂：我覺得很大的一個不同是病人的自主性。我曾經到國內參加了幾個會診，但都是病人家屬將病歷帶來，與醫生溝通，而非病人自己，甚至很多癌症病人對自己的病情還毫不知情。在美國，這種情況是很少見的。

在美國，如果問一個病人想不想知道自己的診斷結果，幾乎100%的病人都要去了解。除非一些沒有自主能力的病人，可能需要其家屬或者指定的人來做決定。或者一些年齡較大的病人，比如90歲以上的，年齡和身體條件不適合做一些治療，家屬和醫生都希望病人剩下的晚年生活快樂，所以醫生和家屬也可能不將具體診斷結果告知。

剩下的有自主能力的病人，我認為，直接與醫生溝通會更好。病人需要了解自己的病情，表達治療意願，而醫生也會在尊重病人意願的前提下，做出綜合的治療方案。患者需要家人的支持，但如果家人瞞著病人，完全充當了患者的角色來與醫生溝通，有時可能會延誤時機，不利於治療。醫生和家屬都可以提供建議，但最終決定權還是在病人手中。我們都應該尊重病人本身的意願。

另外，在美國做醫生，病人的信任會讓你覺得很幸福。如果在治療過程中出現一些併發症和不理想的後果，病人也能理解醫生，理解醫學的局限性。雙方的信任會讓治療進入良性循環。

本文來源：網易健康 責任編輯：張偉_NJ6512
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