抗栓藥物遭遇胃鏡，誰該低頭？

當使用抗栓藥物的患者需要做胃鏡時，抗栓藥物是否需要停用？停用哪種藥物？停用多長時間？何時停用？

作者 |英碩

來源 | 醫學界心血管頻道

抗栓葯是目前心內科使用最多的一類藥物，是治療血栓栓塞性疾病的關鍵藥物，但出血特別是消化道出血此類藥物最主要也是最常見的併發症。當抗栓葯遭遇胃鏡，我們該如何權衡利弊呢？

記得曾經有一次值夜班，一名不穩定性心絞痛的患者白天行PCI術，術後用了三聯抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班）聯合低分子肝素抗凝，夜間患者出現黑便，經抑酸、止血等治療後患者癥狀未明顯改善，急轉至消化內科進一步治療，經胃鏡下止血治療後患者病情逐漸平穩。

當然這只是一個簡單的例子，但是當使用抗栓藥物的患者需要做胃鏡時，抗栓藥物是否需要停用？停用哪種藥物？停用多長時間？何時停用？都是擺在我們面前的問題。

首先權衡利弊就是權衡出血和血栓栓塞風險孰高孰低，而目前內鏡下治療因其創傷小、受痛苦少、胃腸道完整性高等特點逐漸普及，那麼內鏡下治療必然也存在出血，那麼，需要評價其出血風險與血栓栓塞風險，以下列舉低出血風險和高出血風險內鏡操作（表1）。

表1 內鏡操作風險分類

我們可以從上表發現，凡是內鏡下檢查一般是低出血風險操作，而內鏡下治療通常都是高出血風險操作。

那麼，對於是否停用抗血小板藥物，需要根據血栓栓塞風險進行危險分層。

表2 基於血栓栓塞風險的抗栓藥物中斷的危險分層

既然我們已經了解了內鏡操作的出血風險和中斷抗栓藥物的血栓栓塞風險，那麼我們將兩者結合起來綜合評價。

低風險內鏡操作：建議繼續使用上述抗栓藥物，而對於華法林而言，在內鏡操作前1周內查國際標準化比值（INR）：如果INR在治療範圍（2.0-3.0）內，則繼續予常規劑量；如果INR超出治療範圍但低於5，則減量至INR恢復至治療範圍。而對於新型口服抗凝葯（如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）而言，內鏡操作當天不用。

高風險內鏡操作：此時需結合表2疾病危險分層。

① 低風險疾病建議內鏡操作前5天停用上述抗血小板藥物，可繼續予阿司匹林；華法林同樣需要在內鏡操作前5天停用，操作前確保INR＜1.5，在操作當晚按常用劑量重啟華法林；1周後檢查INR確保充分抗凝

② 高風險疾病建議藥物洗脫支架置入後＞12個月、金屬裸支架置入後＞1個月，在內鏡操作前5天停用上述抗血小板藥物，繼續應用阿司匹林；華法林同樣需要在內鏡操作前5天停用，停用2天後啟用低分子量肝素（LMWH）；在操作前≥24h應用末次LMWH；在內鏡操作當晚按常用劑量重啟華法林，同時橋接LMWH確保充分抗凝。而對於新型口服抗凝葯而言建議：內鏡操作前≥48h應用末次該類藥物，如患者腎小球濾過率（eGFR）30～50 ml/min，內鏡操作前72h應用末次藥物。

到這裡我們對於胃鏡前如何正確使用抗栓葯有了一個大致了解，不僅可以擴展心內科醫生知識面，更重要的是在給消化內科會診時可以有據可循。

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