中醫臨證思辨1

傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽、少陰兩感證的高效方。原書謂，少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。

《湯頭歌訣》曰，麻黃附子細辛湯，發表溫經兩法彰；苦非表裡相兼治，少陰發熱曷能康?因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病，故用麻黃發表散寒，附子溫腎強心，細辛搜剔、溫散深入少陰之寒邪。 本方藥僅3味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應範圍，而可廣泛運用於內、外、婦、兒、五官科等多種病證。 目前臨床上存在的主要問題是：有的醫者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應證，亦不願單獨或僅稍事加味使用(僅加一二味)，而必加減得面目全非，或喧賓奪主。若此者療效自然降低，其至無效。 適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經方難用。俗語雲，「工欲善其事，必先利其器」。茲結合若干病例，談談運用本方的幾種思維方法，以期拋磚引玉。 1．方證對應法 方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應原則，只要臨床特徵性症侯與仲景書中的描述相符合，就可將經方信手拈來，而不必受後世創立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實際上是在重複仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經方的一條捷徑。 如1992年3月曾治我院某男，62歲。患者週身惡寒，背部尤甚，睏倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人形瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發現肺部有一陰影，初疑為腫瘤，經抗炎治療後陰影消失。但3年來每年均發病3～4次，每次症狀均以惡寒思睡為主，且必須住院0.5～1個月，疊經輸液(藥用抗生素、維生素、肌甘等)、輸血方能漸漸緩解。西醫每次診斷均為「肺氣腫」、「重感冒」。 這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有餘悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院。 刻診：體溫36．8℃，精神萎靡，睏倦思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。 《傷寒論》少陰病篇提綱證是「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。今患者發病伊始，便週身惡寒，睏倦思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。 故筆者不受本醫歷次的同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子 細辛湯溫經解表。 但慮其年老體虛，且發病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。 處方： 炙麻黃10g，熟附片15g(先煎半小時)，北細辛6g，炙甘草6g。

服1劑，並無汗出，但週身惡寒，睏倦欲眠等症漸漸消失，精神轉佳。隨訪1年未復發。 可見方證對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。

2．病機推求法 《內經》要求醫者「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之」。 而「謹守病機」的前提是準確地推求病機，即在盡可能詳盡地審疾察症，完整地佔有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及裡的歸納概括，分析綜合，最後作出病機診斷，以利於遣選高效方藥。 如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病。這是就外感時病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。 實踐證明，臨證時只要細心體察，準確地推求出這樣的病機並不困難。然而在四診資料不全時(病人函診時經常遇到)，就比較麻煩了。 如《中國鄉村醫生》1993年第7期刊出拙文《左小腿劇痛25天》之後，於9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛生所范醫生來信稱：其妻右膝關節疼痛多年(有右膝外傷史10餘年)，經X光攝片，診斷為「右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質增生」。 該市一醫院曾動員其手術治療，但患者已44歲，估計手術效果欠佳，便予以封閉治療。因經常復發，特函診求服中藥。 筆者讀信數遍，茫然無從下手，連擬數方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習用治療久痺的桂枝芍葯知母湯加活血通絡藥物；並告以四診資料不全，無法推求病機以明確中醫診斷，希望補充云云。 范氏於10月13日來信說：服藥6劑乏效。患者雙下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。 筆者據此推求其病機可能屬於陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味：生麻黃30g，熟附片50g(先煎1小時)，北細辛20g，熟地60g。囑服6劑。 范氏於12月30日來信說，「您寄給我的處方，我愛人服後效果很好!共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。經劇烈的體力活動，或勞動亦無任何不適」。又說「經多次病例驗證，麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛病例有特效」。所謂「特效」，故為偏激的美譽，但亦足以說明推求病機法對於遣選高效方藥的重要性。而遣方不諳病機，猶如盲子夜行。 3．體質辨證法 人之體質，稟於先天，成於後天。而人稟五行，各有偏重。早在《內經》．上就記載著太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特徵與治療宜忌等內容。 《傷寒論》上提到的「酒客」、「淋家」、「瘡家」、「衄家」、「亡血家」等，亦屬於體質辨證的範疇。歷代醫家大多重視體質辨證，如近代名醫張錫純關於體質辨證的論說更為確切具體，且經得起臨床驗證。 他在《醫學衷中參西錄》中寫道， 「外感之著人，恆視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也」。 而麻黃附子細辛湯證的體質病理便是素體陽虛。故筆者治療風寒外感，常存一「素體陽虛」之念於胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。 如1991年冬治一男患，47歲。其人反覆感冒1個月餘，曾用過人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效。刻診：眠食尚可，能堅持工作。惟下午及晚上背心發冷， 頭面畏風，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱。似無明顯陽虛之象，緣何以上方藥無顯效呢? 細詢之，方知其人經常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬於陽虛體質無疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g(先煎半小時)，北細辛15g。僅服1劑，諸恙霍然。 回憶30年前，筆者在成都讀書時，我校劉教授頗善醫道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城裡一老中醫一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟爾門庭若市，門診人次逾百，且經年不衰，於是「火神菩薩」聲名鵲起，便往一試之。既至，老醫令其伸舌，隨口吟曰「麻黃附子細辛湯」。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完l劑，當夜竟然安睡! 筆者因訝其異，曾訪問過一些病者。據說此老中醫經年累月如此開方，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至於其觀舌之「訣竅」則是：凡舌質不現明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病，凡無熱象者便常用溫補藥物，豈非如出一轍?筆者附記及此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂「絕招」，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應範圍廣，運用機會多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰! 余國俊治療曠世疑難重症——雙下肢癱瘓14天

診斷現場 張X X，男，36歲，農民，1986年10月24日診。 病史摘要:患者素來體健，偶感外邪，發熱，頭痛，體倦，咳嗽。曾間斷服用中、西藥物，諸症已經緩解，未嘗介意。誰知於14天前使用壓水機抽水時，漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時後雙下肢完全失去知覺(神志清楚)，伴小便不通。 急送當地縣醫院。西醫抽取腦脊液檢查，發現蛋白含量及白細胞增高，遂診斷為「急性脊髓炎」。立即使用腎上腺皮質激素、維生素和多種營養神經的藥物，以及對症治療； 同時配合服中藥，曾用過大秦艽湯、三痺湯各3劑，補陽還五湯4劑，療效不佳。 刻下雙下肢仍呈弛緩性癱瘓，肌張力缺乏，腱反射消失，不能自動排尿，大便艱澀。 因患者轉院困難，家屬僅帶來病歷，要求我室開一方試服。

辨證論治

根據以上病史，中醫診斷為「風痱」。 予《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方：麻黃9g，桂枝9g，當歸9g，潞黨參 9g，生石膏9g，乾薑9g，生甘草9g，川芎4．5g，杏仁12g。 上方僅服2劑，雙下肢即恢復知覺，且能下床行走，大小便亦較通暢。 改予八珍湯合補陽還五湯化裁，連服10劑後，康復如常人。

[學生甲]這個案例有點新奇，如不是親身經歷，很難相信。現在病人已康復，我心中的疑團更多。首先是診斷問題，病人未親自來診，老師僅憑病歷及西醫診斷的「急性脊髓炎」，就診斷為中醫的「風痱」，我實在不明白此中奧妙何在。 [老師] 本例診斷為「風痱」，不是沒有依據。什麼叫風痱?歷代中醫文獻都有記載。如《靈樞?熱病篇》說，「痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不堪」。《醫宗必讀》說，「痱，廢也。痱即偏枯之邪氣深者……以其手足廢而不收，故名痱。或偏廢或全廢，皆曰痱也」。《聖濟總錄》說，「病痱而廢，肉非其肉者，以身體無痛，四肢不收而無所用也」。 這些記載說明，古代醫家對風痱的認識是一致的：風痱之為病，以突然癱瘓為特徵(偏癱或截癱)，身無痛，多無意識障礙(或僅有輕微意識障礙)。 本例患者在勞動時漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時後雙下肢完全失去知覺，但神志清楚，完全符合風痱的發病及症侯特徵。 這樣的突然截癱，與「腦血管意外」、癔病、風濕、類風濕等疾病引起的癱瘓，是迥然不同的。 [學生甲] 風痱的診斷我算明白了。但老師使用那樣奇怪的方藥，依據是什麼呢? [老師]本例用的是《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方。書中記載本方「治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側」。 使用本方的依據是方證對應，即張仲景所創立的「有是證用是方」的原則，只要證侯相符就可大膽使用，不受後世創立的諸種辨證方法的限制。

思辨解惑

[學生乙]我一一分析過本方中9味藥物的性味功效，實在看不出本方的作用機制。這樣的處方，怎麼可能迅速治癒截癱?說得坦率些，這樣的高效，是否屬於偶然或幸中? [老師]這個問題提得很尖銳。我現在把使用本方治療風痱的歷史背景做一簡介，讓大家來評議一下是否屬於偶然或幸中。 30年代，江爾遜導師初學醫時，有唐X，男，年5旬，體豐，嗜酒。一日，閒坐茶館，忽然四肢痿軟，不能自收持，呈弛緩性癱瘓而仆地，但神清語暢。諸醫不知何病。 江老的業師陳鼎三先生診之曰：「此病名為風痱，治宜《古今錄驗》續命湯」。服 原方1劑，次日頓愈。那時候，市售食鹽為粗製雪花鹽，含氯化鋇較重，不少人長期食用後，往往突然四肢癱瘓，世人不解其故。陳老亦授以此方，效如桴鼓，活人甚多。 1950年，有喬X，正當盛年，一日，忽然雙下肢動彈不得，不痛不癢，臥床不起，急請江老診治。江老投以此方，服2劑即能下床行走。 1965年8月，江老使用本方配合針刺，搶救成功1例風痱證。患者，男，18歲，患「急性脊髓炎」、「上行性麻痺」。除了上下肢麻木，不完全癱瘓之外，當時最急迫的是呼吸、吞嚥十分困難。西醫在抗感染、輸液及維生素治療的同時，不斷注射洛貝林、樟腦水並吸氧進行搶救，前後救治6天，患者仍出現陣發性呼吸困難，呈吞嚥式呼吸，有氣息將停之象，時而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不應，全身深淺反射均缺失。西醫遂斷其難以救治，多次叮嚀家屬：命在旦夕。家屬亦電告家鄉準備後事。但為遂家屬要求，以盡人事，才勉邀江老會診。 江老亦投以本方，配合針刺。僅服藥1劑，危急之象頓除；守服5劑，諸症消失。繼以調補氣血收功。 我們治療本例風痱，便是師承陳鼎三——江爾遜經驗，取得了預期的高效，不存在偶然和幸中的因素。 [學生丙]如此說來，本方治療的「風痱」，並不限於「急性脊髓炎」一種疾病? [老師]是的。本方治療的風痱，除了上面提到的急性脊髓炎、氯化鋇中毒之外，還有「多發性神經炎」。有一位西醫學習江老經驗，使用本方治療了10餘例多發性神經炎，療效亦佳。 [學生甲]本方的藥物組成奇特，其作用機制很不好理解。不知當年陳鼎三老先生是怎樣理解的? [老師]江老當年目睹本方功效，亦大異之，便向陳老請教方解。陳曰：「脾主四肢，四肢癱瘓，病在脾胃。此方石膏、乾薑並用，為調理脾胃陰陽而設」。 江老又問，「醫家都說此方以麻、桂發散外來的風寒，石膏清風化之熱，乾薑反佐防寒涼之太過。今老師獨出心裁處，我仍不明白」。陳老笑曰，「此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也」。江老遂不便繼續追問了。 [學生甲] 江老以後悟出了「不可思議之妙」處了嗎? [老師]悟出了。江老解釋風痱的基本病機，本於《素問?太陰陽明論》「脾病而四肢不用，何也?歧伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得養也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉」。 [學生乙] 但是常識告訴我們，脾胃久虛，四肢才會不得稟水谷之氣而痿廢，病必起於緩；今風痱起病如此急驟，四肢迅速癱瘓，卻也責之脾胃，不是有點牽強附會嗎? [老師]看來還得全部推出江老金針度人之處。江老認為，經言「脾病而四肢不用」，不言「脾虛而四肢不用」，「病」字與「虛」字，一字之差，含糊不得。可惜今之醫家大多在「虛」字上大做文章，是囿於李東垣脾胃內傷學說。 江老指出，脾病而四肢不用至少有兩種情形：一是脾胃久虛，四肢漸漸不得稟水谷之 氣；二是脾胃並非虛弱，卻是突然升降失調，風痱就是如此。 [學生丙]既然如此，就應調理脾胃，復其升降之權。但方中並無升脾降胃藥物，換言之，治法與方藥是脫節的。這又當怎樣解釋? [老師] 你所說的「方中並無升脾降胃藥物」，大概是指李東垣升脾降胃的常用藥物吧? [學生丙]是的。 [老師]那是另一條思路。現在繼續談江老的見解。江老認為，治療風痱，應當依順脾胃各自的性情。脾喜剛燥，當以陽藥助之使升；胃喜柔潤，當以陰藥助之使降。 乾薑辛溫剛燥，守而能散，大具溫升宣通之力；石膏辛寒柔潤，質重而具沉降之性。 本方以此2味為核心，調理脾胃陰陽，使脾長胃降，還其氣化之常，四肢可稟水谷之氣矣，此治痱之本也。 由此看來，若能透析脾胃的生理病理特性，以及乾薑、石膏寒熱並用的機制，則本方 的神妙，便不是不可思議的了。 至於方中的參、草、芎、歸，乃取八珍湯之半(芎、歸組成佛手散，活血力大於補血力)。因風痱雖非臟腑久虛所致，但既已廢，便不能稟水谷之氣。氣不足，血難運，故補氣活血，勢在必行。方中麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。風痱之因於風寒者，麻黃湯可驅之出表；其不因於風寒者，亦可宣暢肺氣。「肺主一身之氣」，肺氣通暢，不僅使經脈運行滑利(肺朝百脈)，而且有助於脾胃的升降。況「還魂湯」(麻、杏、草)治療猝死，古有明訓。若拘泥單味藥的功效，則很難解釋本方的精義。

上面是余國俊老中醫的完整解答案例，下面，我們給出余國俊老師診治的一個病人，請各位獨立診斷，將詳細結果發佈在跟帖之中。幾天後，我們公佈余國俊老師的診斷詳情。

咳喘/咳喘1個月

診斷現場 常X，男，56天，1986年2月6日初診。 患兒系8個月早產兒，出生20天即患肺炎；住院14天，好轉出院數日，咳喘復發。 曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發，且日漸加重，不發燒。疊經打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現病危。 西醫診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病(房缺)。 不得已，轉來中醫門診。 診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發紺；啼哭之際，冷汗淋漓；夜寐不安，時而煩躁驚厥，四肢冰冷；拒進乳食，大便挾乳食殘渣；舌質淡、苔白，指紋淡紅。

如履薄冰的真實心態 咳喘1個月

診斷現場

常X，男，56天，1986年2月6日初診。

患兒系8個月早產兒，出生20天即患肺炎；住院14天，好轉出院數日，咳喘復發。 曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發，且日漸加重，不發燒。疊經打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現病危。 西醫診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病(房缺)。 不得已，轉來中醫門診。

診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發紺；啼哭之際，冷汗淋漓；夜寐不安，時而煩躁驚厥，四肢冰冷；拒進乳食，大便挾乳食殘渣；舌質淡、苔白，指紋淡紅。

辨證論治 [學生甲]本例喘息性肺炎，症狀不少，危象畢呈，病機很複雜，稍不謹慎，慮其「動手便錯」。老師是怎樣掌握其病機的呢? [老師]使用歸納法，就一目瞭然： 第一，患兒早產，先天不足；咳喘遷延1個月，疊用西藥乏效，症見精神萎靡，面 色蒼白，口唇發紺，冷汗淋漓，煩躁驚厥，四肢冰冷，顯繫心陽虛憊。 第二，肌膚瘦癟，拒進乳食，大便挾乳食殘渣，顯系胃虛不納，脾虛失運。 第三，咳喘氣緊，痰聲漉漉，顯系痰氣沖逆犯肺。 前二條是正虛，第三條是邪盛。 [學生乙]基本病機既然是正虛邪盛，基本治則自然是扶正驅邪。但據此造方用藥，如 何好下手? [老師]從總體上掌握基本病機及治則，可以避免造方用藥時出現原則性的失誤，這是值得臨證時高度重視的。而在具體施治時，還得依據具體病機，確立具體治則，才能絲絲入扣。 本例的具體病機是心陽虛憊，脾胃困頓，痰氣上逆； 具體治法應是溫壯心陽，運脾和胃，祛痰降逆。 因心陽虛憊顯得急重，故把溫壯心陽作為救治的重心。

綜合：考慮為體弱患感，正邪相爭已久，正不勝邪，致陰陽俱傷，風寒羈肺，肺失宣降； 加之心陽衰弱，脾運不昌，正氣日衰，故爾纏綿而漸趨危殆。 《傷寒論》中說，「喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳」，故擬化氣調陰陽兼降氣止喘之桂枝加厚樸杏子湯加味： 桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大棗10g，生薑2片，厚樸10g，杏仁6g，蘇子10g，白芥子5g，炒萊菔子6g，葶藶子6g，黃芪15g，白朮6g，茯苓6g。 服1劑，當晚汗出溱溱，喘咳、氣緊、冷汗大減，安臥。服完2劑，納開，大便正常；顏面、口唇轉淡紅。惟仍咳嗽， 上方去萊菔子，加旋復花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。 服3劑，諸症痊癒，精神爽慧，面色紅潤，納增，眠佳，二便正常。 後有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、連翹、桑葉2劑，以後咳喘未復發。(本案已載入《桂枝湯類方證應用研究》一書——筆者) 附記：本例患兒愈後曾經華西醫科大學附屬醫院檢查，已否定「先天性心臟病」的診斷，現已5歲，身體健康。

辨證方法 常規 病位 脾/胃 肺 心 肝 腎 正虛 陰虛 血虛 津虛 陽虛 氣虛 邪實 熱 寒 濕 燥 風 傷寒 太陽 陽明 太陰 太陰 少陰 厥陰 金匱 溫病 其它 辨證過程 思維方式 症狀 病名 證 治法 方劑 咳喘 心臟病咳喘 心陽虛憊脾胃困頓痰氣上逆犯肺 溫壯心陽運脾和胃祛痰降逆 桂枝加厚樸杏子湯苓桂術甘湯三子養親湯葶藶大棗瀉肺湯 思辨解惑

[學生甲]本例早產兒出生20天即患肺炎，住院14天，好轉出院數日，咳喘復發，疊經西醫藥救治，病情不減，遷延1個月，且多次出現病危。老師接診時，心中有絕對把握嗎? [老師]說實話，的確沒有把握，更不要說「絕對」了。雖然開了2劑藥，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完1劑即來複診。次日我們在診室裡等候至10時，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才鬆了一口氣，乃囑其續服第二劑。此後均是坦途，不足道矣。 [學生丙]既然以溫壯心陽為救治的重心，為什麼要選用桂枝加厚樸杏子湯加味呢?本方只能調和營衛，祛痰降氣，從未聽說過有溫壯心陽的功效。 [老師]這就要歸功於江爾遜導師的熏陶和啟迪了。大家知道，江老近年來潛心於《傷寒論》基礎方證——桂枝湯方證的理論和臨床研究，發表了不少獨特的見解。江老確信：古賢關於桂枝湯一方「外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」的理論概括，絕不是一句空話。 他認為，桂枝湯一方，系由桂枝甘草湯和芍葯甘草湯兩方合成，前者辛甘化陽，後者酸甘化陰，合之便能調和外證及內證的陰陽，是實現整體性調節的最佳方藥。 《傷寒論》中說，「喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳」，乃言平素陰陽(包括營衛、氣血)不足而失調之人，若感外邪而誘發宿喘，宜用桂枝湯調和陰陽，加厚樸、杏仁祛痰降氣。 仲景言「佳」，是經得起臨床驗證的。 但憑心而論，我當時遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病機(正虛邪盛)， 尚未切合其具體病機。於是我當場請教江老，江老思索片刻，添上白朮、茯苓、黃芪，便成了本方合苓桂術甘湯加黃芪；這一合，便合出溫壯心陽的功效了。 江老複診患兒後，又添上蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子，即再合三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯；這一合，不僅合出了運脾和胃的功效，祛痰降氣的功效也大大增強了。 由此可見，本方名曰桂枝加厚樸杏子湯加味，實則是一首復方，內寓桂枝加厚樸杏子湯、苓桂術甘湯、三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯4方，共同發揮溫壯心陽、運脾和胃、祛痰降氣的功效。 [學生乙]這個復方用得好，收到了高效，值得借鑒。但是否如俗語說的「只此一家，別無分店」了呢?據病歷記載，本例曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發。老師為什麼不借鑒前醫的思路呢，何況患兒咳喘氣緊，出冷汗，正是麻杏石甘湯的適應症! [老師]《傷寒論》中說，「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」。以方測證，其喘逆為邪氣閉肺，故用麻黃配杏仁宣肺開閉，其汗出為鬱熱壅肺，故用麻黃配石膏宣肺洩熱。全方辛涼宣洩，肅肺平喘，乃為實熱喘咳而設。 本例喘咳初期服之有效時，必具有此等證侯。但停藥復發，且日漸加重；雖仍見咳喘氣緊，但已不僅僅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴見一派心陽虛憊的證侯，說明已由實喘轉化為虛喘。若見前方有效而步其後塵，再用麻杏石甘湯，必犯「虛虛」之戒。 目前臨床上似乎存在著一種傾向，就是「對號入座」，如一見肺炎咳喘，便首先考慮使用麻杏石甘湯，這種省疾識證時懶於細察精詳，選方用藥時喜用套方套藥的傾向，是違背辨證論治原則的。

感謝各位朋友的參與，再發一個余國俊老師的醫案。規則照舊，希望大家獨立診斷，獨立思考。——各位，不知道您是否知道：為什麼我選擇發佈上一個醫案：幼兒咳喘嗎？因為：

[學生問]老師接診時，心中有絕對把握嗎?[老師答]說實話，的確沒有把握，更不要說「絕對」了。雖然開了2劑藥，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完1劑即來複診。次日我們在診室裡等候至10時，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才鬆了一口氣，乃囑其續服第二劑。此後均是坦途，不足道矣。

——什麼是真正的大醫，敢於承認自己真實診治狀態的才是大醫。——一個行醫一兩年的普通大夫，都可以把自己治得非常精彩的案例彙集成書，甚至有幾個起死回生的案例，但是，概率到底是多少？你的經驗是否可以重複，是否別人一用就靈？余國俊老師苦口婆心、毫無保留的傳授自己和恩師一用就靈的醫術，這是一種什麼樣的境界呢？所以，我很希望大家實踐余老師的經驗與方劑，就具體臨床問題展開探討，不空談，多實幹，臨床之上多切磋。

必用此方，駕輕就熟，屢用不衰 ——小兒盜汗2年

診斷現場

張X，女，5歲，1985年9月15日初診。 患兒盜汗2年。夜間低熱，入睡則全身汗出，醒來即止。捫之汗冷而粘。有時汗出過多，內衣褲皆浸濕。 望診：神倦欲眠，形瘦色蒼，黑睛帶綠。口乾喜飲，納差，大便乾燥，舌淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩。 經X光透視，肺部正常。西醫認為營養不良，鋅元素缺乏，但久治無效。 又曾間斷服用過當歸六黃湯、知柏地黃湯等合潛陽鎮攝藥物20餘劑亦乏效。 家長已失去治療信心。聞道「江爾遜高徒班」開設疑難病專科門診，特來一試。

辨證論治

[學生甲]醫書上說盜汗多屬於陰虛，這是有道理的。因為夜間屬陰，夜眠汗出，當然是陰虛。但有的患者白天午睡也汗出不止，也屬於陰虛嗎? [老師]首先要明確盜汗的概念。不論是在夜晚，還是在白天，只要入睡汗出，醒來汗止，就是盜汗。如《丹溪心法》所說，「盜汗者，謂睡而汗出也。不睡則不能汗出。方其熟睡也， 湊湊然出焉，覺則止而不復出，非若自汗而自出也」。這是盜汗的概念。 而《證治準繩》將盜汗的病因病機歸結為：各種致病因素「傷損陰血，衰憊形氣。陰氣既虛，不能配陽，於是陽氣內蒸，外為盜汗」。不論夜晚還是白天，寐(入睡)則屬陰，陰虛 則陽旺，「陽加於陰謂之汗」 (《素問?陰陽別論》) 。 證之臨床，外感病盜汗多屬邪戀少陽，而內傷雜病盜汗則多屬陰虛，屬氣虛或陽虛或濕熱者比較少見。 [學生甲]盜汗一症，古今醫書確實大多責之陰虛內熱，陽失潛藏，而以滋陰降火、潛陽鎮攝為正治方法。但本例患兒屢用當歸六黃湯、知柏地黃湯等滋陰降火，又配合潛陽鎮攝藥物，為什麼乏效呢? [老師]當歸六黃湯、知柏地黃湯等，寒涼降火有餘，而滋脾斂肝不足。用於成人尚可，用於以「脾弱肝旺」為病理特徵的小兒，則不甚契合。 若投藥二三劑不見起色，猶誤認為藥力未到而繼續用之，用至五六劑，恐難免損脾敗胃之虞。 觀本例患兒，雖然夜熱盜汗，但其他一系列症狀，並無明顯的內熱或火旺之徵；其舌質淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩，也非明顯的內熱或火旺之象，且其服藥乏效明矣。

據患兒症狀、舌脈，直斷為脾陰虧損，肝旺陽浮之證。

擬用滋脾斂肝，潛攝浮陽方法。 予張錫純資生湯加味：生山藥30g，玄參15g， 白朮10g，生雞內金6g，大力子6g(炒搗)，白芍10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，丹皮10g，地骨皮10g。6劑。

二診(9月27日)：服藥2劑，夜熱盜汗明顯減輕，服完6劑遂止。納轉佳，口不幹，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈緩。 處方：生山藥900g，生雞內金30g，共軋為極細末，每晨用30g，煮粥，調以白蔗糖令適口，連服1個月。 半年後隨訪，夜熱盜汗一直未復發，面容、黑睛轉正常。思辨解惑

[學生乙]所謂「脾弱肝旺」，是指小兒雜病的一般病理，並不是盜汗一症的具體病理。但患兒服用滋脾斂肝、潛攝浮陽的資生湯加味後，效果確實佳良，是什麼道理? [老師]一般性寓於特殊性之中。盜汗一症，固然是陰虧液耗，陽失潛藏所致，但陰陽失去平衡的根源何在呢?觀本例患兒，除了夜熱盜汗這一症狀之外，尚伴有神倦欲眠，形瘦色蒼，黑睛帶綠，口乾喜飲，納差，大便乾燥等一系列症狀。這一系列症狀是可以用「脾弱肝旺」四字來概括的。 所謂「脾弱」，具體言之，這裡是指脾陰不足；脾陰不足，則滋生陰精的功能必然減 弱，而身形困頓。 所謂「肝旺」，亦具體言之，這裡是指肝陰不足，肝中所藏的相火因之偏旺；肝旺，不僅乘脾，而且消耗陰精的機會亦增多。 這就是患兒身形困頓與夜熱盜汗俱見的根本原因。而身形愈困頓，夜熱盜汗愈甚，反之亦熱，形成了一種惡性循環。要想切斷這種惡性循環，就必須以滋脾斂肝為主。這樣圖本以治，自然效佳。

[學員丙]符合滋脾斂肝法度的方藥不少，為什麼要獨選資生湯呢? [老師]資生湯是近代名醫張錫純治療陰虛勞熱的第一方，載於《醫學衷中參西錄》第一冊。我一向認為本方的主要功效是滋補脾陰。 方中重用生山藥大滋脾陰，輔以白朮健運脾氣(脾陰虛多伴脾氣虛，宜氣陰同補)；佐以生雞內金(雞之脾胃)，不但取其消食腐積，更取其以脾胃補養脾胃；又用玄參退虛熱，大力子潤肺滑腸通便。 我在原方基礎上加白芍斂肝，丹皮、地骨皮助玄參退虛熱，龍骨、牡蠣潛攝浮陽。 [學員乙]古代醫家治療盜汗，也有從脾陰方面來考慮的嗎? [老師]有。如清?陳修園治療盜汗，喜用「蓮棗馬豆湯」，方中蓮米、大棗、馬料豆便是滋補脾陰的藥物。 又如清?林佩琴治療盜汗，喜用「益陰湯」，即在六味地黃湯滋補腎陰的基礎上，加麥冬、蓮米滋補脾陰，白芍、五味子斂肝，地骨皮退虛熱，燈蕊引熱下行。 這2首處方我都做過一些臨床驗證，其療效均不如資生湯加味理想。

[學生丁]資生湯加味治療小兒盜汗，運用的機會多嗎? [老師]運用機會很多。我治療小兒盜汗，幾乎必用此方加味，駕輕就熟，屢用不衰。 有鄉村醫生祝X，言其小兒8歲，盜汗2個月，迭用滋陰潛陽方藥不愈，特來索—方。我當即書此方加味，彼視之，流露出不相信的神態。我說「試服2劑無妨」。不久來告曰，「果然服2劑盜汗即止」! 如服數劑後盜汗減少而未全止，可加仙鶴草30g；如盜汗兼自汗，可加黃芪15—30g。 [學生乙]患兒盜汗已痊癒，還用生山藥、生雞內金做藥膳連服1個月，是否有此必要? [老師]很有必要。因為盜汗雖初癒，但患兒脾陰不足的病根仍然存在，所以必須繼續滋養脾陰，充實其生化之源，才能防止復發。 生山藥雖是尋常服食之品，但其味甘歸脾，能大滋脾陰，且色白入肺，液濃入腎，又能潤肺滋腎； 少佐生雞內金消而導之，運化其補益之力，則久服也不會產生滿悶之感； 加白蔗糖令適口，患兒必喜食。 張錫純治療陰氣虛損的多種疾病，常以此法善後，值得借鑒。而張氏的經驗亦有所本——本於《內經》「食養盡之」四字。這確實是一條行之有效的康復之道。 衝出常規治療「三步曲」-5 小兒高熱7天 診斷現場

陳X，男，10歲，1985年8月2日初診。

患兒7天前因游泳過久，復遭雨淋，致惡寒發熱，無汗，全身酸軟，咽微痛，測體溫39℃。 先服銀翹散加香薷2劑無效。 又肌注柴胡針、穿虎寧，口服撲熱息痛、六神丸、穿心蓮等，全身出汗，熱勢漸退，但 數小時後高熱又起，乃收入急診觀察室。 經查血、胸透，未見異常。西醫診為「上呼吸道感染」，以輸液(藥用氨苄青黴素、維生素等)為主，配服解熱鎮痛藥，仍然熱退復熱，體溫有時高達40．5℃o 又加服紫雪丹冀其退高熱，亦乏效。 前後高熱7天，進食甚少，日漸羸弱。經兒科會診，決定用激素。 家長極力阻止，而惶惶然前來邀診。

刻診：患兒仰臥病床，面容消瘦少華，唇紅而燥，汗少，微惡寒，微咳，額熱身熱，手足冷，精神萎靡不振，時而煩躁不安，大便3日未行，口乾思飲，咽微紅，舌紅，苔薄白微黃欠潤，脈緊數。體溫39．5℃。

辨證論治

[學生甲]本病感冒發燒的症狀非常明顯，教材上說感冒一般分為：風寒、風熱、暑邪3 種，本例患兒感冒高熱7天，正值盛夏季節，是否可以首先考慮暑熱為患而用清暑解表法呢? [老師]暑邪感冒必挾濕，除了暑濕郁遏衛陽而發高熱之外，暑濕困頓中焦之症也很明顯，如脘腹痞悶，甚至吐瀉等。本例無脘腹痞悶這些症狀，所以，暫時可以排除暑濕感冒的情況。 [學生乙]本例既不屬於暑邪感冒，那麼是屬於風寒還是風熱感冒? [老師]高熱已7天，已難鑿分風寒與風熱。客觀地說，小兒體稟稚陰稚陽，體質尚未完全定型。所以小兒感冒高熱，純屬風寒或風熱者比較少見，而以外寒內熱或「寒包熱」者居多。古人稱為「客寒包火」，也是這個意思。此與成人感冒高熱是有所差異的。 [學生乙]本例內熱症狀很明顯，但外寒症狀並不明顯，所以，外寒內熱的寒字怎樣體現？ [老師] 不明顯不等於沒有。如微惡寒，汗少，苔薄白微黃，脈帶緊象等，都是外寒未解之象。 臨床上要充分注意外寒，不要一見高熱，就忽視了外寒的存在，更不要用體溫表來判斷寒熱。 [學生丙]小兒感冒高熱的病機與成人有所差異，那麼治法也應有所差異了? [老師]是的。小兒感冒高熱多屬「寒包熱」，若純用辛溫發散(麻黃湯、荊防敗毒散之類)，則外寒雖去，而內熱復熾；純用辛涼清解(桑菊飲、銀翹散之類)，則外寒留戀，內熱亦無出路。 實踐證明，惟主用辛溫配辛寒，開通玄府，清透蘊熱，輔以樞轉升提，引熱外出，佐以酸甘化陰，和營洩熱，且先安未受邪之地，才能「畢其功於一役」。

此為風寒自表入裡化熱，三陽合病之證。

治宜疏風散寒，清透裡熱。

柴葛解肌湯就與這種法度十分符合，所以退小兒感冒高熱十分迅速而平穩，經得起重複。用柴葛解肌湯加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活10g，桔梗10g，生甘草5g， 白芍10g，黃芩6g，生石膏50g，連翹10g，鉤籐10g，地龍6g。1劑。 煎服法：用水500ml，先煎生石膏半小時，納余藥，文火煎10分鐘；再納鉤籐，煎3分鐘。濾取藥液約300ml，每次服60ml，半小時服1次。 診畢，已是下午3時。 效果：服藥4次後，全身開始微微汗出，高熱漸退；至下午4時服完全部藥液後，曾大便1次，質軟；至11時熱已退盡，體溫36．8℃。當夜安睡未醒，次晨體溫正常。 乃改予竹葉石膏湯2劑以善後。 從此未再發熱，囑其注意飲食調理，身體逐漸康復。

思辨解惑

[學員甲]明?陶華創製的柴葛解肌湯，載於《傷寒六書》。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黃芩、白芍、甘草、生薑、大棗11味藥組成，用以代替葛根湯，治療太陽陽明經病——惡寒漸輕，身熱增盛，頭痛肢楚，目痛鼻干，心煩不眠，眼眶脹痛等症。 分析該方的藥物組成，並不完全符合你剛才所講的那種法度，你卻說完全符合。你的說法有什麼根據呢? [老師]古今醫書解釋柴葛解肌湯，大多注重於單味藥物的性味功效，而很少從復方的化合、協同作用角度去理解。我認為本方配伍高明之處，在於以「藥對」的形式，巧妙地取法或濃縮五個復方，汲其精華而創製出新的復方。但制方者卻含而不露，引而不發。我的分析是： 羌活——石膏，辛溫配辛寒，師大青龍湯法，發越戀表的風寒，清透內蘊的實熱； 葛根——白芷，輕清揚散，有升麻葛根湯意，善解陽明肌肉之熱； 柴胡——黃芩，寓小柴胡湯，旋轉少陽樞機，引領邪熱外出； 桔梗——甘草，即桔梗甘草湯，輕清上浮，蓋除胸膈、咽嗌的浮熱； 白芍——甘草，即芍葯甘草湯，酸甘化陰，和營洩肌腠的鬱熱。 綜合來看，柴葛解肌湯一方，因其取法或濃縮以上5個復方在內，故能同時兼顧外 感邪熱的表、裡和半表半里三個病理層次，從而發越之、清透之、引領之，直令邪熱無所遁形。 我臨床反覆體驗，深知使用本方時若劑量、加味恰當，煎服得法，最善退小兒上呼吸道感染引起的高熱，且一般不會熱退復熱。 [學生甲]請具體說說本方的劑量、加味和煎服法。 [老師]方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味藥必須用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，兩者比例為1：5～1：10，柴胡不少於25g，葛根不少於30g，其餘藥物用常規劑量。 本方加味： 咽痛明顯加射干6g，白馬勃10g； 挾暑加香薷10g，滑石15g； 挾食加炒萊菔子10g; 挾驚加鉤籐、地龍各10g。 本例雖未挾驚，但高熱7天，竟達40．5℃，為防驚厥，故也加用。 煎法： 生石膏先煎半小時，余藥用武火急煎10分鐘，只取火煎。 服法：小兒苦於服藥，如按常規口服3次；每次攝入量不足，間隔時間太長，退熱必遲。 我初用本方時，也曾走過這種彎路。後來改用少量頻服法，小兒容易接受，攝入總量充足，藥力也時時相繼。 據觀察多例，一般在服第一次藥後約2小時開始微微汗出，高熱漸 漸消退。 服1～2劑，待體溫恢復正常後，轉用竹葉石膏湯益氣生津，續清餘熱以善後。 [學生乙]我再提個問題；大便3日未解，是不是也可以考慮用瀉下藥? [老師]大便3日未解，但並無腹脹或腹痛而拒按等腑實症征，怎麼能用瀉下藥呢? [學員乙] 本例感冒高熱7天，曾連續使用多種中、西藥物，仍然熱退復熱，山窮水盡，不得已想打激素這張王牌。真是無路可走了嗎?這是值得引起反思的! [老師]確實值得反思。臨床上似乎有一種傾向，就是治療小兒感冒高熱，絕對忌用辛溫藥物，而以桑菊飲、銀翹散作為枕中鴻秘。 更有個別醫生，一見高熱，不細察病因病機、體質狀況，就匆匆以退熱藥、抗生素打頭陣，輔以銀花、板藍根、大青葉等苦寒藥作後援，或濫用含糖量很高的各種「沖劑」。 遷延幾天，高熱不退，病家惶惶不安，醫生方寸也亂。於是紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸等營血分藥物也被冒冒失失地推上第一線，也有打出激素王牌的。 這種治病「風俗」，教訓不少，為害非輕，亟須吸取教訓「移風易俗」。 現代醫療掩蓋了什麼？-6 洩瀉5個月

診斷現場 吳X X，女，7個月餘，1990年2月8日下午診。 患兒出生後2個月之內大便比較正常。後因餵養不當，而致洩瀉。初為水樣便，夾不消化之食物。 服藿香正氣散2劑未效，改服西藥、打針、輸液，亦無顯效，又改服中藥。5個月來，選用保和丸、參苓白朮散、附子理中湯、真人養髒湯、四神丸等湯劑，並用中藥軋細敷臍，仍然洩瀉不止。 9天前因病情加重，晝夜瀉下無度，收住某院兒科病房，診斷為「單純性消化不良」。 經連續輸液、抗感染、服收斂止瀉藥9天，病情仍無好轉。 患兒父母心急如焚，束手無策之際，偶聞本室屢用中藥速愈小兒久瀉，背負患兒前來求治。

刻診：患兒面色蒼白，精神較差，哭聲低微，唇色淡而欠潤澤；日瀉10—20次，上午瀉下次數最多，糞質如鴨溏，無特殊臭味；飲食尚可，小便略少，舌質淡，苔白少津，指紋呈淡青色。

辨證論治 [學生甲]我一直在思考病機問題。本例洩瀉的主要病機是什麼呢? [老師]久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽。 [學生乙]本例久瀉傷脾氣及脾陽的症狀是有的，如面色蒼白，哭聲低微，唇舌淡白，糞如鴨溏等均是。 但傷陰之症幾乎沒有。如真的久瀉傷陰，必然出現小便黃少、皮膚彈性降低、心煩、口渴、舌紅絳少津等症征。 [老師]傷陰之象不明顯的主要原因是長時間輸液。我認為，輸液作為現代醫學常用的一種治療手段，確能救急扶危，增強機體耐受力，但有時又可能掩蓋一些真實病情。 現在臨床上已很難見到溫病學家所描述的溫熱病營血分證侯的典型舌象和體征，其 主要原因也在於此。我覺得這好像給辨證論治罩上了一層迷霧，不知大家有同感否?如本例久瀉患兒，除了唇欠潤澤、舌苔少津之外，幾乎沒有傷陰的典型症征。 故其存在傷脾陰的病機，主要是從病史及治療經過來綜合考慮的。 [進修生丙]我看過雜誌上不少有關脾陰虛的文章，都說脾陰虛者大便乾燥。本例脾陰既傷，為什麼還洩瀉不止呢? [老師]我認為，一般意義上的脾陰虛與久瀉傷脾陰之間是不能劃等號的。因為洩瀉總不離乎濕，今脾陰雖傷，而濕邪猶存，所以仍然洩瀉不止。且脾陰愈傷，脾氣愈虛(經言「陰虛則無氣」)，則脾之運化與轉輸之功亦愈差，洩瀉必愈甚；反之亦然。這就是惡性循環。

根據患兒洩瀉病史、治療經過和現症，考慮為久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽之證。 宜綜合七味白朮散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯為一復方治之： 潞黨參10g，白朮10g，茯苓12g，葛根10g，藿香10g，廣木香6g，生甘草10g，生山藥60g，滑石30g，白芍30g，乾薑6g，桔梗10g，仙鶴草30g。 煎服法： 冷水浸泡10分鐘，文火煮沸1小時，濾取藥液200ml，加白糖令適口，分5次餵服，每隔1小時喂1次。西醫治療措施照舊。

二診(2月9日中午)：患兒之父來訴：因藥味不太苦，服藥不因難，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，爾後又解3次，仍是溏類，但比以往稍乾。 效不更方，上方再服1劑。

三診(2月10日下午)：洩瀉止。今日大便1次，完全成形。患兒之母喜孜孜道，「5個月來從未解過1次這樣正常的大便」。 又予善後方藥：健脾膏片600片(本院自製，即參苓白朮散加白糖，每片含生藥0．5g)，每次服2片，嚼服，或軋細溫開水吞服均可，1日3次。 半年後追訪，知其出院之後，洩瀉一直未復發，身體漸漸胖壯。

思辨解惑

[學生甲]本例患兒洩瀉達5個月之久，除使用西藥外，還反覆使用過散寒、消導、健脾、溫陽、止澀等中藥，仍然洩瀉不止。今老師用七味白術散加味，如此平淡的方藥，竟然1劑知，2劑已，憑我有限的閱歷，實在有點感到意外。 [老師]不要理解成「七味白朮散加味」。因為我用的是復方。這個復方中包含有七味白朮散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯4首方子。更值得指出的是：這個復方的重心是滋陰清燥湯，而不是七味白朮散。 [學生甲] 但「七味白朮散加味」與七味白朮散合其他3首方子，說的是一回事。 [老師]怎麼是一回事呢?前者是指七味白朮散加上一些單味藥物，後者則否。大家知道，單味藥物一般是針對具體症狀而加用，而處方則是針對病機而設的。 [學生乙]按老師的思路，本例久瀉的病機是個復合病機，所以要用復方來綜合治療。老師所用的復方包含四首方子，其中只有理中湯我們比較熟悉，對七味白朮散知之不多；至於滋陰清燥湯、仙桔湯，則是聞所未聞，能否講解—下? [老師]七味白朮散即四君子湯加藿香、廣木香、葛根，載於宋?錢仲陽《小兒藥證直訣》一書。本書謂此方「治脾胃久虛，嘔吐洩瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥……不論陰陽虛實並宜服」。 方中內寓四君子湯補脾氣，藿香、廣木香降洩濁陰，葛根升騰清氣。因葛根又善生津止渴、止瀉、解肌熱，故洩瀉傷脾氣及脾陰者，若陰傷不甚，單用此方即可奏效。 但本例久瀉達5個月之久，脾陰之傷已非輕，故又令滋陰清燥湯大滋脾陰，此方載 近賢張錫純《醫學衷中參西錄》。至於仙桔湯…… [學生丙]請允許我打斷—下，我想進一步請教有關傷脾陰的治療問題，並已帶來了《醫學衷中參西錄》。第一，書中所載滋陰清燥湯，即山藥30g、滑石30g、白芍12g、甘草9g，並未明言治療久瀉傷脾陰之證；第二，中醫教材上也無久瀉傷脾陰的論述，教材論述的是洩瀉「傷陰」，用的是連梅湯。 [老師]教材不可能寫得面面俱到，細緻入微；人體患病也不可能與教材上寫的證型完全吻合。至於滋陰清燥湯，張錫純雖未明言其專治久瀉傷脾陰之證，但仔細體會他結合病案所做的一些論述，是會有所啟發的。如：「有孺子年四歲，得溫病，邪猶在表，醫者不知為之清解，遽投以苦寒之劑，服後滑瀉，四五日不止。上焦燥熱，閉目而喘，精神昏憒。延為診治，病雖危險，其脈尚有根底，知可挽回，俾用滋陰清燥湯原方，煎汁一大茶杯。為其幼小，俾徐徐溫飲下，盡劑而愈」。 他還著意指出，治療「下久亡陰」之證，「清其燥熱，則滑瀉愈甚；補其滑瀉，其燥熱 必愈甚。惟此方，用山藥以止滑瀉，而山藥實能滋陰退熱，滑石以清燥熱，而滑石實能利水止瀉，二者之功用，相得益彰。又佐以芍葯之滋陰血、利小便，甘草之燮理陰陽和中宮，亦為清熱止瀉之要品。彙集成方，所以效驗異常。愚用此方，救人多效，即勢至垂危，投之亦能奏效」。 這就是說，治療久瀉傷脾陰之證，應當在滋補脾陰的同時滲利水濕。實踐證明，只要遣選滋陰不礙濕，利濕不傷陰的藥物，就有並行不悖，相輔相成之妙用。 [學生丙]滋陰清燥湯治療久瀉傷脾陰之證，經得起重複嗎? [老師]經得起重複。坦率地說，我用此方治療久瀉傷脾陰，實為過來人。70年代初期，我在山區工作，那裡的山民終年以粗糧為主食，小兒因脾胃嬌嫩，患洩瀉的不少。加之經濟困難，缺醫少藥，拖成傷陰重證的也不鮮見，其症狀、體征相當典型。 開初，我也是泛泛使用養陰的套方套藥，效果很不理想。經過仔細觀察與思考，終於悟出小兒因個體稟賦之差異，臨床上可表現為傷肝陰、傷脾陰、傷腎陰等不同證型，於是轉而分型論治，傷肝陰者用椒梅湯為主，傷脾陰者用滋陰清燥湯為主，傷腎陰者用連梅湯為主，療效頗高。 尤其是使用滋陰清燥湯時，將原方劑量調整為：山藥30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。這些經驗已整理成「小兒久瀉傷陰的辨證論治」一文，刊於《新中醫》1974年第二期。 後來我調到城市醫院工作，發現單純性的久瀉傷陰之證極少，其原因大約是，城裡人一般都是有病早治，且一開始就仰仗輸液來維持。一些久瀉不止的患兒，其精神、氣色並不太差，但使用治療洩瀉的不少方藥總不易見效。結合病史和治療經過來分析，一般是久瀉導致脾氣、脾陰、脾陽均有所損傷。其中脾氣、脾陽之傷多為顯症，而脾陰之傷卻多為隱症或潛症。我們透過現象捉住本質，進而採用補脾氣、溫脾陽、滋脾陰、利水濕的綜合 治法，屢奏速效。 [進修生丙]老師講到仙桔湯時被我打斷了，能否接著講? [老師]仙桔湯即仙鶴草、桔梗2味藥。這是朱良春老中醫治療久瀉的經驗用藥。我借用來加入當用的復方之中罷了。附帶提一下，治療久咳不止的方藥中加入這2味藥，頗能提高療效，大家可以試—試。

[本文由作者余國俊老中醫正式授權中醫名家網進行網路發佈,余國鈞之全部文章，即將由中國中醫藥出版社以《中醫臨證思辨錄》、《我的中醫之路》為名出版發行]

大有執簡馭繁，駕輕就熟之妙-7 /太陽穴、眉稜骨、眼眶脹痛2個月

診斷現場 男患，16歲，1988年1月2日診。 患者半年前開始頭昏頭痛，2個月前因感冒高熱(39℃)，頭痛陡然加劇，伴昏睡、嘔 吐、瞳孔散大、視物模糊、咽喉腫痛、吞嚥困難，急入我院搶救。 西醫診斷：1．病毒性腦炎；2．顱內佔位性病變?(後經華西醫科大學、成都陸軍總院CT掃瞄否定)。住醫半月間，曾2次下達病危通知。經竭力救治，以上危象消失，但頭痛未止，乃出院服中藥。 當時主要證侯是：兩側太陽穴、眉稜骨、眼眶脹痛；一晝夜發作3次，每次約2小時，疼痛時頻吐稀涎，伴咽痛。 先服丹梔逍遙散合銀翹散加減17劑無效；改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯加味(復方藥物多達19味，其中有吳茱萸、生薑各3g，黨參、大棗各10g)。20劑，亦無顯效。

刻診：證侯如前，近來更增煩躁不安，口乾，連連飲水不能解渴，納差，大便偏稀，舌質紅，邊尖密佈小紅點，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數。

（重詢病史，患者近幾年3～10月每天堅持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功課緊，常飲濃茶以提神。）

辨證論治

《傷寒論》378條說，「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」。 因本條出在厥陰篇，頭痛的部位當在巔頂(厥陰肝脈與督脈會於巔)； 又以方測證，屬寒無疑。根據「有諸內必形諸外」的規律，其全身證侯和舌脈，自應出現一派寒象。驗之臨床，確是一般規律。 但值得引起注意的是，這一規律不可能窮盡一切，我近年來治療過一些頭痛伴噁心、嘔吐清水或稀涎的患者，並非都具備肝胃虛寒、濁陰上逆的全身證侯和舌脈；更有出現一些熱象，頭痛部位也不在巔頂者。 如被一般規律所拘泥，劃地為牢，就不敢獨用、重用吳茱萸湯了。這就提醒我們臨證時要防止思維定勢。 反覆推敲此證，認為頭痛伴嘔吐稀涎，乃運用吳茱萸湯的客觀指征，可惜前醫小其制，又混雜於龐大復方隊伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不讓其脫穎而出，任重力專以建功? 然而四診合參，卻見一派熱象，如何用得?用不得，又用何方呢?只好重詢病史，患者近幾年3～10月每天堅持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功課緊，常飲濃茶以提神。 至此主意已決，毅然出吳茱萸湯：吳茱萸、生薑各15g，黨參、大棗各30g。 囑其試服2劑，如服後口乾、咽痛加重，亦須堅持服完。

二診(1月4日，適筆者外出，由江爾遜老師接診)：服1劑，太陽穴、眉稜骨、眼眶脹痛及咽痛均大減，已不嘔吐稀涎，口乾、煩躁亦減輕；服完2劑，疼痛基本消失。但腹微滿悶。 原方黨參、大棗各減至15g，加厚樸15g，法夏10g，3劑。

三診(1月8日)：疼痛完全消失，納開，腹寬鬆，大便轉正常。 復視其舌，舌質仍如前，苔白微黃薄；診其脈，已無數象，仍弦而帶滑。 予六君子湯加桂枝(寓苓桂術甘湯意)，囑其多服以資鞏固。至今3年，未曾復發。

思辨解惑

[學生甲]防止思維定勢當然是對的，但總不能不顧慮患者的一派熱象呀!難道吳茱萸湯可以用於熱證頭痛嗎?患者明明有一派熱象，如口乾，連連飲水不能解渴，舌質紅邊尖密佈小紅點，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數等，為什麼還可以使用大辛大熱的吳茱萸湯呢? 吳茱萸湯治癒頭痛的報道很多，其頭痛的病機是肝胃虛寒，濁陰上逆，吳茱萸湯暖肝溫胃，升清降濁，準確地針對病機，所以療效很好。 但正如前面所說，本例並不具備肝胃虛寒，濁陰上逆的全身證侯和舌脈——如四肢欠溫，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脈弦沉或弦遲等；相反，還具有一派明顯的熱象，老師竟然出吳茱萸湯原方，劑量也不輕，確實不好理解。 [老師]要是不顧慮那一派熱象，我就不會刨根究底地詢問患者的生活史了。患者近幾年3～10月每天堅持下河游泳，常食水果、冰食，飲濃茶等生活史是頗有啟發意義的。 根據生活史和藥效來推測，大約是寒凝冷結長期留著，體內陽氣不能暢舒，轉郁而作熱，或陰霾寒氣迫陽氣上浮，所以出現一派浮熱上衝之象。 本例使用吳茱萸湯的關鍵，—是抓住了特徵性證侯——頭痛伴嘔吐稀涎；二是結合生活史和治療史進行綜合分析，透過浮熱的現象，暴露陰寒的本質。 [學生甲]看來老師使用的是方證相對的辨證方法。我的理解是：吳茱萸湯的方證相對，指的是凡見到「乾嘔，吐涎沫，頭痛者」，便可首選並獨用吳茱萸湯，不必斤斤計較是否具備肝胃虛寒，濁陰上逆的全身證侯和舌脈，也不必論其屬外感或內傷，經絡或臟腑，以及病程的久暫等等因素，是這樣的嗎? [老師]是這樣的。因為仲景所描述的「乾嘔，吐涎沫，頭痛」這一特徵性證侯，已經比較充分地反映了這種疾病的特殊本質。 如成無己《註解傷寒論》說， 「乾嘔吐涎沫者，裡寒也；頭痛者，寒氣上攻也。與吳茱萸湯溫裡散寒」。換句話說，仲景辨析此證，已經准確無誤，且已出具了高效方藥；臨床上只要證侯相符，即可信手拈來，大有執簡馭繁，駕輕就熟之妙。本例頭痛收速效的主要原因就在於此。 值得反思的是，近年來似乎存在著一種傾向：強調辨證論治的靈活性(這是應該的)，忽視方證相對的原則性。這是不利於仲景學說的繼承和弘揚的。 [學員乙] 本例病毒性腦炎，經西醫救治脫險後，遺留太陽穴、眉稜骨、眼眶脹痛，先服丹梔逍遙散合銀翹散17劑不效，改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯20劑也無顯效，遷延2個月。而老師出一重劑吳茱萸湯原方竟收立竿見影之效，使我大開了眼界!但也使我產生了疑問：患者服吳茱萸湯原方之前曾服過一個大復方，其中就包含吳茱萸湯，頗與證侯相符合，為什麼療效不佳呢? [老師]那個大復方是由蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯、吳茱萸湯4方合成的，藥物多達19味，藥量又輕，有可能互相掣肘。 大家知道，仲景「勤求古訓，博採眾方」驗證篩選，傳之後世者，多系高效經驗方。如吳茱萸湯藥僅4味，看似平淡無奇，實則底蘊無窮。若嫌藥味少，或恐病人不相信而隨意添加之，有時反而影響療效。倘方證相對，用原方便可獲佳效時，何必畫蛇添足呢? 當然，艱據病情適當化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧賓奪主；或加減得面目全非，還說是「經方化裁」就不足為訓了。近賢陳遜齋說過，「經方以不加減為貴」，是很發人深省的。 [學員丁]老師用吳茱萸湯原方治療頭痛時，方中4味藥的常規用量是多少? [老師]初服時，吳茱萸、生薑不少於15g，黨參、大棗不少於30g，中病可以酌減。

不被西醫病名束縛 -8 ——胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年

診斷現場 劉X X，女，56歲，1987年3月16日初診。

患者12年前曾患過急性黃疸型肝炎，經治療已痊癒。嗣後偶爾肝區隱痛，胃脘滿悶，服疏肝和胃方藥數劑，便可暫安。 惟半年前因情懷不暢，加之操勞過度，致胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱（月真）脹加重，曾屢用小柴胡湯、丹梔逍遙散、半苓湯、滋水清肝飲等方藥加減，服藥60餘劑，均少效驗。 患者自忖得了不治之症，終日惶懼。但經B超、X光、胃鏡等檢查，均未發現病灶。

刻診：午後胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱臏脹，噯氣頻作，入夜加重；伴雙目乾澀，夜夢紛紜，口乾苦，大便乾燥；舌淡紅苔薄黃欠潤，脈弦細。

（「胸脅隱痛、小腹灼熱入夜加重，伴雙目乾澀，夜夢紛紜，口乾苦」等症狀群與「胃脘滿悶、噯氣頻作、小腹（月真）脹」等症狀群，這兩組主觀性症狀，患者的感受一樣地苦不堪言；經反覆詢問，連她本人都分辨不清楚孰主孰次）

辨證論治 本例患者，其胸脅隱痛、小腹灼熱入夜加重，伴雙目乾澀，夜夢紛紜，口乾 苦等，顯然屬於肝腎陰虛； 而其胃脘滿悶、噯氣頻作、小腹（月真）脹等，則又屬於肝鬱氣滯。 這兩組主觀性症狀，患者的感受一樣地苦不堪言；經反覆詢問，連她本人都分辨不清楚孰主孰次，醫者就更難強為之區分了。 此乃肝腎陰虛合併肝氣鬱滯之證。

治宜滋養腎，疏肝行氣。

予一貫煎合四逆散加味： 當歸10g，生地12g，枸杞12g，北沙參12g，麥冬15g，金鈴炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳殼10g，生甘草5g，炒棗仁10g。3劑。 並告之以其病可治，亟宜移情易性，樂觀開朗。

二診：脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹減輕；但胸部隱痛未減，大便仍乾燥。 上方加百合30g，草決明20g，肉蓯蓉20g，枳實易枳殼，3劑。

三診：胸部隱痛及諸症均明顯減輕，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈弦細，上方去金鈴炭，加白蒺藜10g，服至自覺症狀消失為止。 3個月後患者介紹其親戚來診，言上方續服8劑後，一切自覺症狀均消失。 思辨解惑

[學生甲]老師治肝病，凡屬肝腎陰虛的，必首選一貫煎，酌加數味滋腎填精藥物，常獲良效。但近來使用一貫煎合四逆散的治驗也不少。療效不可否認，但容易貽人以話柄。因為這2首方子的功效和主治大相逕庭，合併用之，在理論上是不大說得通的。 簡而言之，一貫煎以大隊陰柔藥物滋養肝腎，少佐一味金鈴子疏肝行氣，使之補而不滯；四逆散則屬陽剛之劑，專司疏肝行氣。故而兩方合用必有顧忌： 若其證是以肝腎陰虛為主，使用一貫煎時合用四逆散，則有損氣傷陰之弊；若其證是以肝鬱氣滯為主，使用四逆散時合用一貫煎，則有滋膩礙氣之弊。 [老師]我認為要把眼光移向臨床：臨床上到底有沒有肝腎陰虛與肝鬱氣滯兩種病機共存，且都是主要病機的病證? 請注意，我指的不是肝腎陰虛兼肝鬱氣滯，也不是肝鬱氣滯兼肝腎陰虛，而是兩種病機共存並列，分不出孰主孰次的情形。 治療這種並列的病證，若單用一貫煎(或酌加數味滋腎填精之品)，其滋養肝腎猶可，但方中僅少佐一味金鈴子疏肝行氣，力薄勢單，能希冀其除滿悶消膜脹嗎? [學生丙]據《柳州醫話》記載，一貫煎的功效是滋陰疏肝，主治肝腎陰虛，氣滯不運，胸脘脅痛，吞酸吐苦，疝氣瘕聚等症。看來本方是滋養肝腎與疏肝行氣兩擅其長的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。 [老師]果真如此嗎?深究一下陰虛氣滯的機理和證侯特徵，或許有助於回答這一疑問。何謂「肝腎陰虛，氣滯不運」?《內經》上說，「陰虛則無氣」，就是說陰液虧虛，不能化氣；氣少，則難以推動血行而濡潤臟腑經脈，故而產生胸脘脅痛。這種疼痛並不劇烈，不過為隱痛或綿綿作痛而已。 可見《柳州醫話》所謂的「氣滯」，當責之氣少；氣少，又當責之肝腎陰虛。因此治療這種「氣滯」，只能在滋養肝腎陰液的基礎上，少佐行氣而不傷陰之品，俾其補而不礙運。若惟事滋陰，而不少佐行氣之品，便成「呆補」了。 話又說回來，本例患者的一派氣滯症狀，可否歸咎於氣少呢?從其胃脘滿悶，噯氣頻作，小腹（月真）脹而極端難受來看，顯然是合併有肝鬱氣滯的病機。而肝鬱氣滯，絕不是氣少， 而是氣多、氣盛。 由此還不難理解：前面說的氣少，乃是生理之氣少；而本例之氣多而盛，則是病理之氣多而盛。如果這種解釋不謬，則合用四逆散就不是蛇足了。

[學生甲]我注意到患者服初診方3劑後，脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹等均減輕，但胸部隱痛未減，大便仍乾燥。 我原以為老師在二診方中可能要加用麻仁丸及活血通絡藥物，不意僅加入百合、草決明、肉蓯蓉，枳殼改用枳實之後，胸痛即緩，大便亦暢，是何道理? [老師]肝病出現胸部隱痛，乃因肝的經脈上貫膈而注肺。但治肝不效，當考慮肺金同病。本例肝腎虛火灼肺，肺燥絡傷而隱痛；肺熱下移大腸，腸燥津乏，故大便乾燥。 乃加百合清潤肺絡，加草決明、肉蓯蓉合枳實潤腸通便，經驗證明，凡胸部隱痛之屬虛火灼肺，肺燥絡傷者，重用百合多能很快止痛；而腸燥津乏之便秘，重用草決明、肉蓯蓉，少佐枳實以潤腸通便，多無通而復秘之虞，這是優於麻子仁丸之處。 [學生乙]我一直在思考：本例雖然合併有肝鬱氣滯的病機，但肝腎陰虛之象十分顯著，因此合用四逆散還是有點偏燥，難道不可以改用較為平和的疏肝氣藥物嗎? [老師]四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草4味藥組成，哪一味是偏燥的藥物呢?即使擔心柴胡「劫肝陰」，但方中寓有芍葯甘草湯酸甘化陰以濟之。可見本方「偏燥」之說，是一種誤解。 附帶說一下，一貫煎中的金鈴子，性寒，味極苦而劣，頗難下嚥，只宜少用暫用，切不可多用久用。魏柳州雖創製了本方，但細觀其醫案，多不用金鈴子，而改用白蒺藜，大概也屬於一種反思吧。 [學生丙]聽說老師近年來使用一貫煎合四逆散的治驗不少，不知曾治療過哪些疾病? [老師]治過急性肝炎恢復期，慢性肝炎，肝炎後遺症，婦女及男子更年期綜合征，慢性附件炎，神經官能症等等。這些都是西醫病名，不要讓它們束縛住自己的頭腦。臨床上只須觀其脈證，如確屬肝腎陰虛合併肝鬱氣滯者，用之可以收敏效。

屢試屢驗高效方 -9

——嘔吐2個月

診斷現場 劉X X，女，52歲，1988年4月6日初診。

患者5年來胃痛伴嘔吐反覆發作，曾多次住院治療。 胃鏡示：慢性淺表性胃炎。 2個月前因受涼，胃痛甚劇，且放射至背部，伴噁心嘔吐，自服藿香正氣水、胃復安等未能緩解，乃收住病房。 經解痙止痛、補液並配服中藥後，胃痛漸止，噁心嘔吐亦減輕。惟害怕進食，因不食則不吐，而進食後約半小時則嘔吐頻頻。 曾選用化肝煎、小半夏加茯苓湯、香砂六君子湯、溫膽湯、旋復代赭湯等，服後少頃，往往嘔出藥液，竟爾害怕服藥。 經胃鏡複查，仍屬慢性淺表性胃炎。

刻診：身形瘦削，面色無華，兩顴凹陷，神疲乏力，氣短聲微；每次進食後約半小時，必嘔出粘涎及少許食物；口乾苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細稍數。

辨證論治

[學生甲]本例嘔吐換了那麼多方藥都不見效，主要是病機不大好掌握，是這樣的嗎? [老師] 也許是的。但一般地說，嘔吐的病機並不難掌握，我們甚至可以把它歸結為4個字：胃氣上逆。 因胃主受納、腐熟，其氣以下行為順。今受納食物之後，未即腐熟而吐出，是胃氣失卻順降之職，轉而上逆。 其治療大法，自然是和胃降逆。臨證時辨明引起胃氣上逆的病因，便可確立具體治法。如因寒則溫而降之，因熱則清而降之；因食則消而降之，因虛則補而降之等等。 但本例嘔吐的病機卻沒有這樣單純。一是病程較長，二是體質極差，三是寒熱虛實雜呈，所以換了那麼多和胃降逆的方藥都不見顯效。 [學生乙]那麼本例嘔吐的病機到底是什麼呢? [老師]《傷寒論》厥陰篇第359條,「傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之」。——我認為本例嘔吐的病機是：寒格熱擾，土敗木乘。 [學生乙]可以說得具體一點嗎? [老師]寒格是指胃氣虛寒，格拒飲食；即使勉強進食，亦因胃寒不能腐熟食物而復吐出。熱擾是指膽腑鬱熱，而膽腑鬱熱之際，不僅不能助胃磨食，反而進一步擾亂胃腑受納、腐熟之功能，促其嘔吐。 而長期嘔吐不止，胃腑功能日漸衰憊，膽熱犯胃益急，造成惡性循環，故曰「土敗木乘」。

此乃寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥之侯。 處方： １乾薑黃芩黃連人參湯加生薑汁：乾薑3g，黃芩3g，黃連3g，黨參5g。 製法：冷水浸泡30分鐘，煮沸30分鐘，濾取藥液200ml；另取生薑30g，去皮搗爛，加入冷開水30ml，浸泡30分鐘，濾取生薑汁。服法：取溫熱藥液50ml，兌入生薑汁5ml， 呷服，2小時服1次。 ２白蔻仁5g，服湯劑前嚼服2粒(吐出渣滓)。 ３紅參10g，切成薄片，每次口含2—3片，待其變軟後嚼 服。

效果：服藥1劑，嘔吐停止。為鞏固療效，續服1劑。 轉用柴芍六君子湯加味疏肝運脾，和胃降逆以善後：柴胡10g，白芍10g，黨參10g，白朮10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陳皮5g，乾薑3g，生薑3g，黃連3g。 此方共服26劑，每日配服紅參3g(服法同前)，連服1個月。

1年後追訪，胃痛、嘔吐未復發，身體比較健康。

[學生甲]本例慢性淺表性胃炎，表現為食後不久即嘔吐粘涎及少量食物，疊經治療乏效，身體極度虛弱。老師出一乾薑黃芩黃連人參湯原方加生薑汁，藥味少，劑量輕，但奏效迅速，且時隔1年未復發，值得借鑒。老師常說「精方簡藥亦能起大症」，真是百聞不如一見! [老師]選用乾薑黃芩黃連人參湯，是取乾薑溫胃祛寒，芩、連清膽撤熱，黨參(人參)匡扶正氣。此為針對病機而出方，不是見嘔止嘔。

思辨解惑

[學生甲] 老師對本例嘔吐病機的分析以及選方用藥，一定是借鑒了《傷寒論》厥陰篇第359條,「傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之」。 但教科書及大多數注家皆言本條的病機是上熱與下寒互相格拒，老師卻言胃寒膽熱，有何根據? [老師]確實是借鑒了這一條，但我的理解有所不同。 第一，把本條嘔吐的病機歸結為「寒熱相格」或「上熱與下寒互相格拒」，語涉空泛和抽像，落不到實處。 第二，本條「傷寒本自寒下，醫復吐下之……」是說病人本來就是虛寒下利，而醫者還用吐下方藥，世上哪有如此昏庸的醫者?——所以《醫宗金鑒》說，「寒下之下字，當是格字，文義始屬。注家皆釋胃寒下利，不但文字不屬，且與芩連之藥不合」。 第三，古醫書上「關」與「格」是對峙文字，關指二便不通，格指格拒不食，或食入即嘔。本條「寒格」，義亦取此，不是什麼「寒熱格拒」。 再看本例嘔吐患者，口乾苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細稍數，顯然是挾有膽腑鬱熱。我這樣說，絕不是想用本例嘔吐的治驗來解釋359條，只不過提供一點臨證思路而已。 [學員乙]乾薑黃芩黃連人參湯主治「食入口即吐」，本例則是食後約半小時才吐出，怎能借用本方呢? [老師]我認為，食後約半小時才嘔吐，也屬於「食入口即吐」的範疇。因為「食入口即吐」是與「朝食暮吐，暮食朝吐」的胃反證相對而言。後者純屬脾胃虛寒，前者則挾有鬱熱。 [學生丙]老師借用本方，用量極輕，但又重加生薑，不慮其增熱嗎? [老師]寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥的嘔吐，最難處方。惟小劑濃煎呷服，可冀其不吐或少吐。生薑是止嘔聖藥，雖重用30g，但不是同煎，而是搗爛取汁，每次只用5ml生汁兌入藥液中，不會增熱。 陳修園推許本方治療「諸凡格拒」，可謂獨具慧眼。根據他的經驗，「若湯水不得入口，去幹姜，加生薑汁少許，徐徐呷之，此少變古法，屢驗」。——但我歷來使用本方治療頑固性嘔吐，均加生薑汁而不去幹姜，亦屢驗。 [學生乙]如果陳修園的說法是對的，那麼本方可以作為治療頑固性嘔吐的主方了? [老師]不能那樣理解，例如嘔吐之屬胃陰虛而舌紅少津者，就不可誤用。柯韻伯說過， 「凡嘔家夾熱者，不利於香砂橘半，服此方而晏如」。據《辭海》解釋，晏就是「平靜；安逸」。請大家仔細玩味柯氏這句話，確有其金針度人之處。 [學員丙]老師曾用旋復代赭湯加生薑汁迅速治癒過幾例頑固性嘔吐，這次為何不用呢? [老師]本例不僅進食吐食，而且服藥吐藥。既然前醫已經用過旋復代赭湯而乏效，即使加入生薑汁，也難以矯正旋復花的劣味，惟恐重蹈服藥吐藥的覆轍!

溯本求源地逼近探究-10

——臍痛1個月

診斷現場 徐X X，男，58歲，農民，1985年12月15日診。

患者肚臍中隱痛1個月餘，雖整天疼痛不止，卻不加重，喜溫喜按。 曾自取陳艾煎湯薰洗，蔥白搗爛和鹽炒熱敷臍上，可取效於一時，但旋又隱痛如故。 乃就醫，先服烏梅丸湯劑2帖不效，改服附子理中湯2帖，似覺減輕，但數日後又隱痛如故，遷延至今。 此明系寒證，但何以內服、外用溫熱藥物療效均不佳?細詢其得病之由，言平素便畏寒涼，今秋曾守護柑橘園10餘日。夜間茅屋透風，又頻起巡查，衣履較單薄，頗感涼意。 有一夜，因不慎失火，茅屋化為灰燼，驚懼交加，臥床數日，便覺肚臍中隱隱作痛，如此而已。 患者面色少華，手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲。

辨證論治

[學生甲]本例臍中隱痛，病情雖不重，但臨床少見，教科書也未寫上。讓我們難以理解的是，本例臍痛，從病因、病性、體質、舌脈等綜合分析，應屬於脾腎陽虛，何以服附子理中湯療效不佳呢? [老師]肚臍是神闕穴所居之地。神闕穴中痛，方書有稱為「當臍痛」者，屬於少陰腹痛範疇。 患者年近花甲，素畏寒涼，其腎陽不足可知；又得之餐風飲露，大驚卒恐之後，且伴手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲，確係腎陽虛衰，寒凝神闕。 當然，如僅僅根據伴見的一派虛寒症狀、舌脈，籠統地辨證為「脾腎陽虛」未嘗不可，但本例疼痛的確切部位卻不支持這一辨證結論。 為什麼這樣說呢?因為按部位來劃分，從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；本例痛在臍中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太陰脾臟。而附子理中湯溫補脾腎，是以溫補脾陽為 主，兼溫腎陽，沒有緊扣本例的確切病機，所以療效不佳。

揆度其臍痛之病機，確係腎陽虛衰，寒凝神闕。

乃借鑒陳鼎三——江爾遜經驗，用真武湯加胡蘆巴治之： 熟附片30g(先煎1小時)， 白朮15g， 茯苓15g， 白芍 12g， 生薑15g，胡蘆巴 30g： 服3劑，肚臍中隱痛消失，手足轉溫，腸鳴、便溏均止。 隨訪1年，臍痛未復發。

思辨解惑

[ 學生甲]看來治療腹痛時要確切地辨明部位，這一點教科書上沒有充分強調，請老師再指點一下。 [老師]大家知道，中醫所稱的腹部，指的是胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。具體歸屬是：從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；臍中及臍下小腹屬少陰腎；臍旁左右屬衝脈；臍下小腹兩旁為少腹，屬肝。 治療腹痛時如不確切地辨別部位，就不知到底病在何臟腑何經脈，遣方選藥時就不可能 成竹在胸，穩操勝券，而有「慮其動手便錯」之虞。 [學生乙] 老師出一真武湯取得佳效，是我始料不及的。真武湯是溫陽利水之方，治療陽虛水腫。但本例臍痛，並無陽虛水腫症侯，何以要選用此方? [老師]說真武湯可以治療陽虛水腫是對的，但如把真武湯的主治範圍僅僅局限於陽虛水腫，就有「劃地為牢」之嫌了。嚴密地說，真武湯是治療腎陽虛衰、水氣為病之方。 水氣為病，外溢則為水腫，上衝則為頭眩或喘咳，內停則為腸鳴便溏(本例便是)。當然，本例的主症——臍痛，不是水氣為病，而是腎陽虛衰，寒凝神闕。 為什麼要選用真武湯呢?因為真武湯中附子配芍葯，不僅能溫腎陽、祛寒凝，更能入陰破結，斂陰和陽，完全契合少陰腹痛的基本病機。 清?吳儀洛《成方切用》稱真武湯為「治少陰傷寒腹痛」之方，是很有見地的。臨床實 踐早已證明，真武湯不僅可以治療腎陽虛衰，水氣為病，還可以擴大運用於腎陽虛衰，寒凝內痛之證。 [學生乙]為什麼還要重加胡蘆巴30g呢? [老師]這是江老的老師陳鼎三先生的經驗，也是有文獻記載的。如《本草綱目》謂胡蘆巴性味「苦，大溫，無毒」，主治「元髒虛冷氣」。「元髒」就是腎臟。陳老及江老平生治療陽虛寒凝的當臍痛，都用真武湯原方重加胡蘆巴一味，無不應手取效。 [學生甲]我由此產生兩點疑問：第一，既然老師斷言真武湯可以擴大運用於陽虛寒凝內痛之證，那麼，本例臍痛只用真武湯，而不加胡蘆巴，療效將如何? 第二，如果用真武湯療效不甚佳，又不加胡蘆巴，而加用同樣可以治療「元髒虛冷氣」的其他大溫藥物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，療效又將如何呢? [老師]據江老臨床體驗，治療陽虛寒凝臍痛，用真武湯重加胡蘆巴，見效快，且不易復發，其療效優於單用真武湯。 至於不加胡蘆巴，而用其他溫腎祛寒藥物療效又將如何，請大家今後有機會時進行驗證。這裡附帶說一句：若不是臍中痛，而是臍下小腹痛之屬陽虛寒凝者，單用真武湯即可奏佳效。

面對繁雜的多病因 -11 ——眩暈17年 診斷現場

徐X，女28歲，幹部，1986年2月17日初診。

患者8歲時因不慎落水，著涼受驚，臥病月餘，體質漸差。11歲即患眩暈，發時頭昏目眩，耳鳴，嘔惡，每年發作五六次。 遷延至20歲時，一遊醫令服鉛粉18g(1日吞服6g)治療眩暈，導致急性鉛中毒。經華西醫大附院排鉛治療4個月，鉛中毒的主要症狀消失，但眩暈明顯加重。患者經常頭昏目眩，甚至感覺天旋地轉，不敢睜眼，眼球脹痛，視物有飄動感，耳鳴耳閉塞，手足振顫，乾嘔心煩。 西醫診斷：內耳眩暈病。曾經省市多家醫院中、西醫治療。 中藥曾用過平肝潛陽，熄風止痙，滋養肝腎，健脾化痰，蟲類搜剔通絡等，服藥達數百劑，均無顯效，經常無法堅持工作。

刻診：症如上述，舌紅苔薄白，脈沉細。

辨證論治

[學生甲]一般的眩暈病使用西藥也能迅速緩解，有的甚至可以自行緩解。 [老師]確有自行緩解的，但臨床所見較少。至於眩暈急重症，屢用西藥如鎮靜、安定、止吐及抗膽鹼能藥物，卻收效甚微，而轉診於中醫者，卻不少見。 [學生乙]但中醫的眩暈與西醫的眩暈病之間是不能劃等號的。 [老師]何謂眩暈?眩者眼目昏花，暈者頭腦暈轉。但細檢中醫古書及現代教材，竟有將頭昏、頭重足輕而無旋轉感覺亦賅於其中者，這只能叫做廣義的眩暈。 而西醫的眩暈，則分為「真性眩暈」與「假性眩暈」兩大類，堪稱涇渭分明。其真性眩暈，亦稱「旋轉性眩暈」，由前庭神經或內耳迷路病變所致，臨床表現為頭暈目眩，並感覺自身旋轉，或周圍景物旋轉，伴噁心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫、頭痛、共濟失調等，此為真性眩暈的特徵。 有鑒於此，江老認為，宜將頭昏、頭重足輕而無旋轉感覺者排除出眩暈範疇之外，這樣名正自然言順，辨證才有準的。 可見江老常說「他山之石，可以攻玉」，即借鑒西醫，為我所用，不是一句套話。 [學生丙]江老為眩暈正名，令人耳目一新。但怎樣運用中醫學理論來辨識真性眩暈呢? [老師]首先要參驗歷代醫家關於眩暈的論說，但參驗時應予具體分析，含英咀華，切忌信手拈來，生吞活剝。 如「無風不作眩」、「無火不作眩」、「無痰不作眩」、「無虛不作眩」等論說，雖各具至理，但未免失之偏頗；且均以眩暈的廣義立論，若移來闡釋真性眩暈的病因病機，就難免失之籠統和抽像。 江老認為，值得重視的倒是張仲景論眩，多從少陽相火上炎，痰飲上逆立論，主用小柴胡湯、苓桂術甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等，頗與真性眩暈的某些特徵相契合。 「少陽相火上炎，痰飲上逆」一語，可以推衍出真性眩暈的綜合病因病機——風、火、痰、虛。

借鑒江爾遜老中醫論治眩暈的獨到經驗，擬診為脾腎虧虛，風火痰上擾。 試投「柴陳澤瀉湯」加味： 柴胡10g，黃芩6g，法夏10g，黨參15g，茯苓12g，陳皮10g，甘草3g，白朮10g，澤 瀉30g，鉤籐12g(後下)，菊花10g，天麻10g(軋細吞服)，生薑10g，白芍12g，生牡蠣30g。 效果：服3劑，頭昏目眩、眼球脹痛、乾嘔、心煩明顯減輕； 守服25劑，諸症基本消失。 曾隨訪2年，惟訴情懷不暢時感覺頭昏，或輕微眩暈，而照服本方二三劑，便可息止。 思辨解惑

[學生丙]我有點費解。 「少陽相火上炎，痰飲上逆」與「無痰不作眩」有什麼本質差別呢? [老師] 「少陽相火上炎，痰飲上逆」一語，可以推衍出真性眩暈的綜合病因病機——風、火、痰、虛。此與「無痰不作眩」的一隅之見豈可同日而語! [學生乙]老師剛才說「少陽相火上炎，痰飲上逆」一語可以推衍出風、火、痰、虛來，真是聞所未聞，究竟是怎樣推衍出來的? [老師]少陽相火與厥陰風木為表裡，風助火勢，火助風威，總是相因為患；而痰飲上逆多緣於脾腎虧虛。你看，這不是推衍出風、火、痰、虛四個字來了嗎? 而歷代深諳此理者當首推陳修園。不過，陳修園論眩暈，乃是以風為中心，而以火、虛、痰串解之，頗能闡幽發微，切中肯綮。他說， 「風非外來之風，指厥陰風木而言」，木旺則生風；且因厥陰風木「與少陽相火同居，厥陰氣逆，則風生而火發」；虛者， 「風生必挾木勢而克土」，又「腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重」，即子盜母氣；痰者，「土病則聚液成痰」。這就是說，風火痰為眩暈之標，脾腎虛為眩暈之本。所以陳修園總結說，「其言虛者，言其病根；其言實者，言其病象：理本一貫」。(《醫學從眾錄?眩暈》) 江老認為，陳修園的論說十分超妙，若移來闡釋真性眩暈的病因病機，比較準確。但江老強調指出，眩暈的發作，並非風、火、痰、虛四者各自單獨為患，而是綜合為患。 所以他對張景岳所謂「眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二 耳」的說法頗不以為然。就臨床所見，眩暈發作時，無不呈現一派風火痰上擾之象，難道都能用「虛」來解釋嗎? [學生丙]但總不能否認「虛」的重要性吧? [老師]當然不能否認，因為否認了，也就很難圓滿地解釋風火痰上擾的標象。不過，陳修園說虛是眩暈的病根，我們可否理解為「潛在病因」或「體質病因」? 但不論如何理解，眩暈總是風火痰虛綜合為患，屬於本虛標實之證，治療就宜標本兼顧。 [學生丙]我有個很大的疑惑：若系痰飲為患，就必有相應的舌脈——舌苔膩，脈弦或滑。但本例卻是舌紅苔薄白，脈沉細。 [老師]據臨床觀察，少陽火升，痰飲上逆的真性眩暈，其舌脈均無定體。舌苔膩，固為痰飲之徵，而不膩或竟無苔者，未必不是痰飲。 江老曾治不少眩暈患者，舌淡紅苔薄白或無苔，補氣血無效，滋陰潛陽亦不效，改用滌痰逐飲，驅風清火反收捷效。其脈無定體，更無需贅說。不過此中機理尚待進一步探索。

[學生丙]落實到具體的治療方法，老師講到要「標本同治」，不過古今醫家在遵循「標本同治」這一治則時，在具體治法上卻是異彩紛呈，各領風騷，令人無所適從。老師能否點評一二? [老師]一言難盡!陳修園曾評道，「河間諸公，一於清火驅風豁痰，猶未知風火痰之所由作也」。又說，「余少讀景岳之書，專主補虛一說，遵之不效，再搜求古訓，然後知景岳於虛實二字，認得死煞，即於風火二字，不能洞悉其所以然也」 (《醫學從眾錄?眩暈》) 。 但修園治療眩暈，或遵丹溪之法，單用大黃瀉火；或運用鹿茸酒、加味左歸飲、六味、八味丸補腎；或運用補中益氣湯補脾，亦未嘗標本同治。 程鍾齡、葉天士倡言標本同治，如健脾益氣合化痰降逆，滋養肝腎合平肝潛陽，平正通達，看似良法。但若移來平息眩暈的發作，猶嫌緩不濟急，難求速效。 近世論治眩暈，或偏重於治標，如從痰挾肝氣上逆施治而用旋復代赭石湯，從「支飲眩冒」施治而用澤瀉湯等；或倡言發作期治標用溫膽湯，緩解期治本用參芪二陳湯等，均各有千秋，可資參驗。 [學生丙]江老取法的是哪一家呢? [老師]江老治此證有異於古今諸賢之處，在於其發作期即主張標本同治，而融驅風清火豁痰補脾之藥於一爐，庶其迅速息止之。待眩暈息止之後，再緩治其本。 [學生甲]前面追究本虛時，是包括了脾和腎的，為什麼標本同治時只補脾而不補腎呢? [老師]江老認為，眩暈發作時，痰飲上逆的標象十分昭著，而直接補腎之藥，不但緩不濟急，且有滋膩之弊，反而掣肘，難求速效。故必待眩暈息止之後，再議補腎。 江老臨床曾屢見有迭用六味、八味、左歸、右歸等以期息止眩暈，結果收效甚微，甚 至分毫無效。此非方藥力微，實為用之不得其時之故。 所以江老治本，首重於脾。而所謂補脾，不是呆補，實為運脾和胃。因為運脾可化痰飲，和胃能止嘔逆；脾運能御肝之乘，風木才不得橫恣；風木靜，相火寧。這樣，風火痰上擾的標象就可很快消除。可見這是直接治本而間接治標，一舉兩得。

[學生甲]本例眩暈纏綿17年，又曾受鉛粉毒害，身體一直較差，堪稱頑固性眩暈，故屢經中、西醫治療未獲顯效。老師接診後，雖未收迅速息止之功，但能守法守方，服至25劑終於基本息止，療效還是較滿意的。據我所知，江老自擬的柴陳澤瀉湯，已經臨床驗證數百例，一般服2—4劑便能迅速息止眩暈，不失為一首高效驗方，值得推廣使用。 我想知道柴陳澤瀉湯的藥物組成、常用劑量、方解及使用範圍。 [老師]柴陳澤瀉湯即小柴胡、二陳、澤瀉湯合方，另加天麻、鉤籐、菊花。 藥用：柴胡10g，黃芩6～10g，法夏10g，黨參12～15g，甘草3～5g，大棗10～12g，生薑6～10g，陳皮10g，茯苓15g，白朮10～15g，澤瀉10～15g，天麻10g(軋細吞服)，鉤籐12g(後下)，菊花10g。 其中小柴胡湯旋轉少陽樞機，透達鬱火，升清降濁；二陳湯化痰降逆；澤瀉湯滌飲利水。 方中尚寓有小半夏加茯苓湯，亦可降逆化痰，滌飲止嘔；又寓有六君子湯，運脾和胃以治本。加天麻、鉤籐、菊花者，旨在柔潤以熄肝風。 根據「異病同治」的原則，可以擴大本方的使用範圍。如高血壓或腦動脈供血不足所致的眩暈，只要具有真性眩暈的特徵性症侯，投以本方，亦可收迅速息止功。 此外，我近來治療頸椎病所致的眩暈，則去陳皮、茯苓、甘草、鉤籐、菊花，而重加葛根30～60g引領津液上過頭項，以舒筋緩痙；再重加川芎30～45g活血化瘀，通絡止痛。已觀察10餘例，其近期療效尚滿意。