胡予：高血壓合併糖尿病患者的血壓管理

2015年11月17日（周二），醫學界心血管頻道請到復旦大學附屬中山醫院主任醫師胡予教授為我們帶來主題為《高血壓合併糖尿病患者的血壓管理》的講座，提出奧美沙坦聯合氨氯地平，能有效降壓的同時兼顧靶器官保護，是高血壓合併糖尿病患者的降壓優選方案。

來源：醫學界心血管頻道

　　積極合理降壓治療

　　多項研究顯示，超過一半的高血壓患者合併糖代謝異常，反之亦然。高血壓患者是新發糖尿病風險的易感人群，明顯高於血壓正常者。更嚴重的情況在於，高血壓合併糖代謝異常發生心血管疾病（CVD）風險增加近3倍，值得臨床醫生予以足夠重視。從糖尿病患者角度而言，我國學者進行的3B研究同樣論證，糖尿病合併高血壓患者CVD風險比例增加，並隨著血壓的升高而進一步增加。該部分人群特別需要綜合管理，包括降糖、降壓以及血脂的調整等，具體而言，就是確定降壓目標值以及選擇合適的降壓治療方案。

　　確定降壓目標

　　2015 美國AHA/ADA 2糖尿病成人心血管疾病預防科學聲明：（根據AHA 等機構發布的高血壓治療指南、2014 年JNC 8 循證指南和2015 年糖尿病診療標準）推薦多數糖尿病患者，血壓控制在140/90 mmHg 以下；對於高血壓糖尿病患者，收縮壓應小於140 mmHg（ADA 證據等級A），若患者較年輕，且無不當治療負擔，可考慮降壓至130 mmHg 以下（ADA 證據等級C）。同樣，2015 ADA糖尿病診療標準亦給出類似推薦，糖尿病合併高血壓的患者收縮壓控制目標應該＜140 mmHg（推薦等級A）。但是，無論推薦的降壓目標是140/90 mmHg，還是130/80 mmHg，指南均給出了在臨床實踐中應用的一致建議：個體化制定目標（評估患者整體情況）。

　　選擇合適降壓方案

　　2013 ESC高血壓指南將高血壓合併糖尿病患者定為中高危以上患者，針對這些患者，聯合治療或許是更好的選擇。2015 ADA糖尿病診療標準建議，（糖尿病患者）為使血壓控制達標，常需聯用多種藥物。2013 ESH/ESC高血壓指南極力推薦，基線血壓極高或存在高危心血管風險的患者，起始治療應考慮兩葯聯合治療。2013 ASH/ISH社區高血壓指南指出，2期高血壓患者應立即開始降壓藥物治療，通常選用兩葯聯合治療。既往眾多臨床試驗（如著名的UKPDS研究、AASK研究、HOT研究等）亦證實，糖尿病患者常需要多種降壓藥物聯合治療方能使血壓達標。探究其原因，主要歸咎為高血壓、高血糖都是以代謝性為基礎的疾病，其二者病生理的共性促進糖尿病腎病的進展。

　　換言之，高血壓合併糖尿病患者的靶器官損傷是加倍的，所以，這部分人群需要個體化制定降壓目標，通過聯合藥物治療有效降壓，尤其是對靶器官保護的重視。

　　聯合治療有效降壓

　　權威指南一致推薦，糖尿病患者應首選以ARB為基礎的聯合降壓方案。包括以下幾大原因：真實世界臨床數據顯示，以ARB類藥物為基礎的聯合治療方案的血壓達標率更高；ARB有效降低高血壓患者新發糖尿病風險。其中，較新的一種ARB類藥物——奧美沙坦，在眾多頭對頭研究中，表現出超越其他ARB藥物的降壓幅度優勢，同樣在超重、肥胖及糖尿病人群中血壓控制亦優於其他ARB藥物。

　　就保護靶器官而言，RAS抑製劑（ARB/ACEI）還可通過血壓和非血壓依賴效應降低蛋白尿，防治糖尿病腎病的損傷。臨床研究（ROADMAP研究）亦有證實，奧美沙坦顯著降低糖尿病患者發生微量白蛋白尿的風險。這也使得糖尿病腎病防治專家達成共識（2014年版），將ARB作為治療糖尿病腎病的一線藥物。此外，ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或伴利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。在實際應用中，ARB聯合利尿劑或鈣拮抗劑降壓機制更全面，作用更強效，聯合使用副作用最小，被認為是兩種主要的優化聯合方案，亦被2013ESH/ESC高血壓指南首要推薦。

　　研究證實最優聯合方案

　　以奧美沙坦和氨氯地平為對象的研究證據確然。COACH研究顯示，奧美沙坦+氨氯地平較兩者單用大幅降低收縮壓和舒張壓，同樣也顯著提高患者的達標率。另一項國際多中心，隨機雙盲平行分組研究（Volpe研究）顯示，氨氯地平單葯治療未達標患者加用奧美沙坦的降壓幅度更大。以及一項隨機雙盲試驗（義大利2014年研究）再次證實，奧美沙坦+氨氯地平較單葯降壓幅度更大。

　　總之，高血壓與糖尿病互為高危人群，積極合理的降壓治療是改善糖尿病患者預後、降低大血管和微血管併發症風險的關鍵措施。合併糖尿病的高血壓患者，應根據具體情況個體化制定降壓目標。在實際臨床應用中，RAS阻斷劑有減少新發糖尿病及減少蛋白尿的作用，是合併糖尿病的高血壓患者的首選藥物。此外，在治療合併糖尿病的高血壓患者時，通常需要採用多種藥物聯合治療，同時需關注靶器官保護。例如，奧美沙坦聯合氨氯地平，能有效降壓的同時兼顧靶器官保護，是高血壓合併糖尿病患者的降壓優選方案。

視頻回顧

專家簡介

胡予 教授

復旦大學附屬中山醫院

主任醫師 碩生導師

現任復旦大學附屬中山醫院老年病科主任，中國老年學學會心腦血管病專業委員會委員，上海骨質疏鬆學會委員，上海醫學會老年醫學會委員，中華醫學會腸內腸外營養老年學組委員，第四屆中華醫學會糖尿病學會青年委員。中華老年病學雜誌編委，中華老年多器官疾病雜誌編委，國際糖尿病編委，多本國內外雜誌審稿人。