耳石症 & 耳石檢查

耳石症一直以來都是很熱門的話題，個人認為，之所以熱門，是因為耳石症會引起強烈的眩暈，對患者的生活造成極大的影響（真的是痛不欲生的感覺！）。通常患者會認為癥狀越強烈病情越嚴重，因此會誤認為耳石症是絕症。然而事實上耳石症並非絕症，從病理上來說耳石症的病因是耳石「待錯了地方」，通過複位讓耳石「回到原來的地方」，強烈的眩暈就能得到很大程度的緩解。因此，耳石症相對來說算是較易解決的問題。

一、耳石是什麼？

先來回顧一下前庭解剖中的耳石（圖1），耳石是存在於內耳前庭中囊斑上的碳酸鹽晶體（不是「耳屎」，「耳屎」學名耵聹，在外耳道里），大小3μm ×5μm×5μm（非常非常小，可以理解為一堆細沙），其作用是增加耳石膜的質量，以便更加敏感的感受人體頭部的線性加速度。耳石是人體正常結構的一部分，但如果耳石從囊斑上脫落，滑落至半規管中，就會引起強烈的眩暈。從解剖上看，一般情況下耳石多數是從橢圓囊脫落，更易滑落至水平半規管和後半規管，而不易滑落至上半規管，因為上半規管的管在上、開口向下，日常生活中人體直立時間較長，因此即便有耳石滑落至上半規管，也可以在重力作用下由上半規管重新回到橢圓囊中；而後半規管的管在下、開口向上，人體直立時在重力作用下，耳石若滑落至後半規管則會穩定的處於管的底部，不易重新回橢圓囊中。這也和各半規管的發病率相符，相關研究表明，後半規管發病率最高，占所有耳石症的85%-95%，水平半規管約佔5%-10%，而上半規管或累計多個半規管的耳石症較為少見。

圖1

二、為什麼耳石滑落至半規管中就會引起強烈眩暈？

在囊斑中，耳石膜需要藉助耳石的幫助增加自身質量（即慣性），以便更敏感的感受線性加速度，在耳石膜和伸入其中的毛細胞之間形成剪切力，興奮毛細胞；而在半規管中，隨頭部運動，內淋巴自身的流動速度就足以推動壺腹嵴使毛細胞興奮，不需要再藉助其他手段加大內淋巴流動的速度了。如果耳石由囊斑滑落至半規管中，耳石的存在就會加劇內淋巴的流動，使得低強度的頭部運動就可以產生極大的內淋巴流動速度，進而使毛細胞產生過大的興奮。這就好比正常情況下，你原地轉十圈才會覺得天旋地轉，而現在如果耳石在半規管中，你微微轉頭這樣一個動作，就相當於原地轉十圈的效果！

大家要了解這樣一個事實，正常情況下，人體頭部轉動也會引起很微小的眼震，但這微小的眼震，我們平時是觀察不到的，因為由前庭外周感受器興奮所引起的眼震有一個特點，叫做固視抑制，即眼睛凝視一物體時，源自前庭外周的眼震的幅度會減小。我們在光線充足的環境中，這種固視抑制的機制隨時都在發生，因此正常情況下頭部轉動誘發的眼震不易觀察到（除非在黑暗環境下戴紅外成像眼罩觀察，這也是臨床檢查的手段之一）。

正常情況下，頭部轉動誘發的眼震的特點就是《前庭-眼反射》所涉及的內容，不知大家有沒有牢牢記住《前庭-眼反射》中眼外肌支配眼球運動的內容，因為耳石檢查中就是要通過肉眼或紅外成像眼罩觀察眼球運動來進行診斷的。

三、眼震

眼震就是眼球有規律的震顫運動，在《前庭-眼反射》中介紹的不同的眼球運動實際上就是眼震（只不過我們還沒有提到眼震方向）。眼震的最大特點就是有「快、慢相」，「快、慢相」可以通俗的理解為眼球運動的「快的方向」和「慢的方向」。以眼球左轉這個動作為例（圖2），我們再通過動畫來形象生動的理解一下快、慢相。

圖2

可以看出眼球向左運動時速度較慢，向右運動時速度較快，因此向左運動是慢相，向右運動是快相。人為規定，眼震的方向是眼球快相的運動方向，所以眼球左轉這個動作稱為右向眼震（切記，眼球轉動方向和眼震方向是相~反~的~！）。同理，我們再來描述一下其他眼球運動的眼震方向。

眼球左轉，右向眼震（或稱向右的眼震）

眼球右轉，左向眼震（或稱向左的眼震）

眼球上轉，下向眼震（或稱向下的眼震）

眼球下轉，上向眼震（或稱向上的眼震）

當然也有以上任意兩種眼震的組合，例如眼球左上轉，那麼就稱為右下眼震。對於眼球內旋、外旋的運動，在眼震的概念里都統稱為扭轉眼震。

四、耳石檢查

耳石檢查的內容就是做一些動作來刺激各半規管，然後支配眼外肌，進而促使眼球運動，通過眼球運動來進行診斷。

耳石檢查分為翻身試驗和Dix-Hallpike試驗（Dix-Hallpike是兩個發明該測試的人的名字）。翻身試驗中，如果患者不便於翻身，可以選用轉頭這個動作來代替翻身；反之，如果患者頸部活動受限，則選用翻身動作。具體動作包括向左翻身/轉頭（圖3）、向右翻身/轉頭（圖4）。Dix-Hallpike試驗包括左垂頭（圖5）、左垂頭至坐起（圖6）、右垂頭（圖7）、右垂頭至坐起（圖8）這四個動作。

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

正常人在做翻身和Dix-Hallpike試驗不會有任何不適，而典型的耳石症患者，在做以上動作時會誘發強烈的眩暈和眼震。不同半規管耳石症的眼震特點總結如下表，我們按照「如果是哪個半規管的耳石症會誘發哪個方向的眼震」這樣的邏輯來描述。

其中，眼震的強度，較大、較小是左右相對而言，眼震大小可以通過肉眼定性判斷或通過紅外成像眼罩精確測量。持續時間上，並非嚴格以1min為分界線來區分半規管耳石症和壺腹耳石症，如果是半規管耳石症，眼震強度有衰減，持續時間較短；而壺腹耳石症，若保持翻身/轉頭的姿勢，眼震強度無衰減，持續時間較長。

最後，我們結合動作和眼震特點的動畫來強化記憶耳石檢查的眼震特點。

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1、左水平半規管內的耳石症

左翻身，較大的左向眼震，＜1min

右翻身，較小的右向眼震，＜1min

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2、右水平半規管內的耳石症

左翻身，較小的左向眼震，＜1min

右翻身，較大的右向眼震，＜1min

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3、左水平壺腹內的耳石症

左翻身，較小的右向眼震，≥1min

右翻身，較大的左向眼震，≥1min

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4、右水平壺腹內的耳石症

左翻身，較大的右向眼震，≥1min

右翻身，較小的左向眼震，≥1min

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5、左後半規管內的耳石症

左垂頭，主要為向上的眼震，＜1min

左垂頭至坐起，主要為向下的眼震，＜1min

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6、右後半規管內的耳石症

右垂頭，主要為向上的眼震，＜1min

右垂頭至坐起，主要為向下的眼震，＜1min

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7、左前半規管內的耳石症

右垂頭，主要為向下的眼震，＜1min

右垂頭至坐起，主要為向上的眼震，＜1min

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8、右前半規管內的耳石症

左垂頭，主要為向下的眼震，＜1min

左垂頭至坐起，主要為向上的眼震，＜1min

希望大家好好努力消化這一期的內容！可以結合上一期《前庭-眼反射》的內容，加強對本期內容的理解！