張仲全老師解圖10

病史：男性患者，56歲，因不明原因暈厥，導致機動車輛事故而入院。包括超聲心動圖在內的常規檢查都無明顯異常。行遙測心電監護，下面的圖片為監測結果。

請分析並回答：

1、是什麼性質的心動過速？

2、心動過速時包含著什麼心電圖現象？

答案：

本心電圖來自BMJ雜誌12月刊

1房性心動過速伴旁路下傳

2、心動過速時有溫醒現象和手風琴效應

心電圖分析：

1、我們看圖的右半部分為竇性心律，但PR間期較短，且出現δ波，在I、Ⅱ導聯和V2導聯較為明顯（見圖2，短箭頭標誌處）QRS形態略有差異（見aVF),是屬於竇性心律合併不完全預激波。

2、第5個P波期前出現（見圖2，星號標誌處）是房性期前收縮，隨後發生長RP，短PR的心動過速，P』波頻率平均110次/分，P波方向正向。心動過速時QRS波群之前均有P』波，符合房性心動過速，1:1房室傳導（雙箭頭表示處）。

3、P波頻率開始部分較慢，逐漸加快。此為溫醒現象（或起步現象），提示為自律性房性心動過速。

4、心動過速時，QRS波群與竇性心律時相比，寬大畸形，且畸形程度逐漸加重，隨著QRS波群變化，出現繼發性復極變化，ST段逐漸壓低，T波逐漸倒置。此現象可能為手風琴樣效應。表示隨著心率加快，患者心室預激成份逐漸增加。

預激綜合症的QRS波群就是由於心房的激動首先從旁路下傳激動一部分心室，隨後來自房室結的正路傳導接踵而至，激動另一部分心室肌而形成的室行融合波，Δ波是激動通過旁路較正路提前傳入心室，引起部分心室肌提早緩慢除極的表現。一旦激動經過正路傳入心室，心室立即快速除極，Δ波結束。所以Δ波的大小取決於旁路與正路下傳心室的時間差。差值大，Δ波大。本例在心動過速時發生手風琴效應，可能是由於房室結正路傳導發生3相傳導阻滯，使旁路傳導的成分逐漸增加導致異常除極部分越來越大所致，由不完全性預激逐漸發展成為完全預激波。

患者經電生理檢查發現後間隔有可快速傳導的旁路，確定為預激綜合症，順利消融後，房性心動過速也不能再次被引出。

名詞解釋：

一、溫醒現象和冷卻現象

自律性增高型心律失常或逸搏心律在開始建立異位心律時，最初數個異位心動周期往往略長，以後頻率逐漸加快直至固定，這種現象稱為「溫醒現象」（temperature wake phenomenon）或起步現象（initial phenomenon）.溫醒現象表明異位起搏點建立起自身的節律或逸搏心律從主導節律抑制下脫逸出來建立其自身起搏點，需要一個短暫的準備過程，然後逐漸恢復並達到穩定。

自律性增高型心律失常或逸搏心律在終止前，最後的數個異位心動周期逐漸延長，直至異位心律消失，這種現象稱為冷卻現象（cooling phenomenon）。《陳清啟心電圖學》925頁

二、手風琴樣效應

心電圖的手風琴樣效應(accordion-—like effect,或Concertina effect)可能最早於1940年由Ohnell氏提出,並予以命名。它通常系指QRS波群由寬變窄或由窄變寬,猶如手風琴音箱的閉合和拉開時的一種現象。這種心電現象又稱為手風琴(樣)折迭(accordionfolded)的心電圖。QRS波出現進行性增寬和進行性變窄的動態變化過程，宛如手風琴音箱的拉開和合攏的一種現象，故稱之為手風琴樣效應（concertina effect）。也有人將此種現象延伸至P波、P-R間期、ST段和T波上。

手風琴效應見於多種心律失常，發生機制各不相同

1、室內差異性傳導逐漸加重，見於竇性心律逐漸增速或自律性房性心動過速伴發「溫醒效應」

2、室性異位起搏點與竇性起搏點競相控制心室，室性起搏點控制心室的成份逐漸增加，最後可完全控制心室。

3、束支阻滯發生文氏型傳導阻滯，特別是直接顯示性。

4、預激綜合征患者心室預激成份逐漸增加。

產生機制有：①旁路傳導速度不變，正常房室傳導系統發生文氏現象，文氏周期開始，激動沿正常傳導系統下傳心室，引起心室除極所佔的比例較大，而從旁路下傳引起心室除極所佔比例較小，預激波較小。在以後的心搏中房室傳導速度遞減，激動沿旁路下傳心室所佔比例增大，預激波逐漸增大，QRS波逐漸增寬，由不完全預激綜合征過渡到完全性預激綜合征圖形。直至房室傳導中斷一次，結束一次文氏周期。②旁路發生了文氏現象，而正常房室傳導系統傳導速度正常，預激綜合征的QRS波群發生由寬變窄，再由窄變寬的預激綜合征圖形。③旁路與正常房室傳導系統同步發生文氏現象。兩種情況巧合的機會少見。④存在多條旁路，因前傳不應期與傳導速度不一樣，產生不同形態的預激波。甚至手風琴效應。⑤預激綜合征合併一側束支阻滯呈文氏現象。⑥預激綜合征與加速的室性並行心律形成一系列形態不同的室性融合波。⑦預激綜合征合併心房纖顫伴不同程度的室內差異傳導。

有時也指在不同心率下出現的3相傳導阻滯、4相傳導阻滯，心電圖表現為間歇性束支或分支傳導阻滯。

預激綜合征患者竇性激動可同時通過旁路和房室傳導系統下傳心室，形成室性融合波，有時竇性激動通過旁路下傳控制心室的範圍逐漸增大（通過房室傳導系統下傳控制心室的範圍逐漸減少），最後由於房室傳導系統發生功能性阻滯（可能由於蟬聯現象），竇性激動完全由旁路下傳至心室。

心電圖表現為P-R間期逐漸縮短，QRS波群逐漸增寬，△波愈來愈明顯，隨著QRS波群變化，出現繼發性復極變化，ST段逐漸壓低，T波逐漸倒置。

三、不完全性預激波和完全預激波

不完全性預激波指竇性激動沿旁路及正常房室傳導系統下傳共同產生心室除極，產生的室性融合波，預激波位於QRS起始部，占時間30~60ms,預激波振幅較小。

完全預激波：指竇性激動全部沿旁路激動全部心室肌，其機制可能是AVN-HPS不應期長，傳導速度慢或發生一度至三度房室阻滯，整個QRS波都是預激波，QRS時限160ms，QRS波振幅異常增大。

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