血栓與止血檢驗過程中實驗室與臨床溝通的重要性

作者：壽瑋齡崔巍

選自：中華醫學雜誌, 2016,96(24): 1888-1891.

機體血栓與止血機制涉及血管內皮、血小板、凝血、抗凝、纖溶以及血液流變學等多個系統，其各成分數量和(或)功能的改變均會引起不同程度的血栓性或出血性疾病。隨著檢驗醫學向著自動化、專業化、信息化飛速發展，分子生物學、蛋白質組學等新技術和新方法的發展與應用，血栓與止血實驗室檢測在疾病的診斷及鑒別診斷、抗凝與溶栓藥物療效監測方面發揮著重要作用，臨床對檢驗結果的依賴性增加。但由於血栓性與出血性疾病的發生髮展具有動態變化的特點，血栓與止血檢測項目的影響因素較多，實驗室在完善內部質量控制(IQC)和外部質量保證(EQA)程序，加快標準化進程的同時，與臨床建立積極有效的溝通機制，對確保檢驗結果可靠性十分重要。

目前，實驗室認可指南對實驗室與臨床溝通的方式、層次、頻次、內容、人員落實及溝通效果追蹤評估進行了詳細說明和要求^[1]。本文依據實際工作經驗，從實驗室的角度討論血栓與止血常規檢測項目與臨床溝通的細節與體會。

一、常用血栓與止血檢測項目的臨床應用

目前實驗室廣泛開展的血栓與止血檢測項目包括：(1)一期止血缺陷：篩選試驗為出血時間(BT)、血小板計數等，確診試驗包括血小板聚集試驗等血小板功能試驗、流式細胞術檢測血小板表面標誌物以及血管性血友病因子(vWF)抗原及活性等；(2)二期止血缺陷：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血因子活性及其抑制物等；(3)纖溶系統：D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產物(FDP)等；(4)抗凝系統：抗凝血酶(AT)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、活化蛋白C抵抗(APC-R)等；(5)個體化用藥監測：抗Xa活性、血栓彈力圖-血小板圖、華法林(VKORC1和CYP2C9)和氯吡格雷(CYP2C19)基因多態性分析等。

二、血栓與止血檢測項目的臨床應用說明

實驗室應協助臨床醫生明確每個血栓與止血檢驗項目及項目組合的臨床意義，明確各項目及項目組合是用於血栓與止血性疾病的診斷、分型，還是用藥監測？並通過多種形式充分告知臨床每個項目及組合的開具醫囑時間及注意事項。以肝素和低分子肝素抗凝治療實驗室監測為例，肝素常規監測指標為APTT，除肝素類抗凝藥物外，APTT延長還見於先天性或獲得性凝血因子缺乏、凝血因子抑制物和(或)狼瘡抗凝物(LA)存在等情況，分析前誤差也可以引起APTT假性延長。APTT用於肝素治療監測時，試劑對肝素的敏感範圍為0.1～1.0 U/ml，但在體外循環和血液透析時，肝素的用量通常超過1.0 U/ml，此時，推薦使用活化凝血時間(ACT)，而不是APTT監測肝素的用量和療效，APTT和ACT二者檢測結果在此區間相差較大，不具有可比性^[2]。為此，臨床在判斷肝素抗凝效果時，要充分考慮多種影響因素。對於腎功能不全、異常體質指數(BMI)及妊娠等狀態下行低分子肝素治療的患者，以及APTT檢測可能存在干擾因素的肝素治療患者應選擇抗Xa活性進行療效監測，但由於用於肝素和低分子肝素監測的抗Xa活性檢測所用定標曲線不同，實驗室需提供給臨床正確的檢測信息和結果分析信息，包括不同用藥模式下APTT和抗Xa活性檢測項目的標本採集時間點和監測頻次，以便對用藥劑量作出恰當的評估。此外，肝素的抗凝血作用主要依賴AT，當AT活性低於70%時，肝素效果減低，當低於50%時，肝素幾乎失去了抗凝作用。因此在採用APTT監測肝素治療效果時應兼顧患者的AT水平，當AT活性下降時，需及時補充血漿或抗凝血酶^[3]。

實驗室應讓臨床知曉不同檢測原理、儀器、試劑、參考範圍的設定等對臨床結果解釋產生的影響。APTT試劑激活劑種類(鞣華酸與二氧化硅)、磷脂來源和濃度對檢測結果均有較大影響，不同APTT試劑對凝血因子、狼瘡抗凝物、肝素等敏感程度不同^[4]。D-二聚體是含有DD、DY、XD、DXD、YXD、DXXD等大小不同的交聯纖維蛋白降解片段的混合物，並不是結構簡單均一的物質。D-二聚體的檢測受到單克隆抗體與不同片段的不同結合能力以及乳膠顆粒特徵的影響，報告單位有D-二聚體單位(DDU)和纖維蛋白原當量單位(FEU)兩種，致使各試劑間檢測D-二聚體的結果缺乏可比性^[5]。

對於參考範圍的解釋，要注意年齡和不同生理狀態的影響，嬰幼兒在不同時期血栓與止血系統的變化和成人有較大差異^[6]，D-二聚體參考範圍數值會隨著年齡和孕周發生變化^[7,8]。O型血型人群血管性血友病因子抗原及活性比A型、B型和AB型人群低20%左右，參考範圍應按血型O型和非O型加以區分^[9]。基於生物變異度數據計算的個體指數(II)可幫助臨床確定參考範圍的實用性，參考範圍變化值(RCV)可判斷同一個體該指標連續檢測結果之間的差異是否有顯著性，幫助臨床進行結果解釋^[10,11]。

當試驗項目檢測方法變更、試劑成分改變、報告單位、參考範圍、臨界值(cut-off值)等發生變化時，實驗室更應積極與臨床溝通，減少新舊系統差異對臨床診療產生的影響。以本實驗室D-二聚體檢測試劑由PLUS變更為INNOVANCE為例，實驗室首先在完成前期性能驗證及新舊方法比對後，召集有關臨床科室專家進行第一次溝通，對方法更換原因、國內外使用現狀、兩種方法檢測結果相關性、動態監測一致性等相關數據進行說明，徵求臨床意見後繼續完善相關試驗，獲得臨床科室一致認可後再向全院各科室發放體系更改通知。同時十分重要的一點，新舊系統變更要避免一刀切的情況，應保留適量舊試劑，對於溶栓治療等動態監測D-二聚體的患者同時報告兩種方法結果，以幫助臨床醫生逐步適應新檢測系統，減少臨床的困擾^[12,13]。

三、血栓與止血檢測項目分析前溝通

國內外文獻均顯示分析前樣本採集和運送所引起的誤差佔總誤差很大比例^[14]。實驗室可通過講座培訓、通知、樣本採集手冊、快捷卡、實驗室信息系統和網路等多種形式對樣本採集、保存與運送的要求以及不合格樣本的拒收標準與臨床醫生、護士及樣本轉送外勤人員進行不同層次的溝通和宣貫。就樣本採集要求而言，實驗室需根據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)H21-A5等文件要求，告知臨床抗凝劑種類和濃度、樣本採集順序、樣本體積、樣本保存條件和時間，以及抗凝藥物監測的采血時間點^[15]。

血栓與止血相關項目樣本出現溶血、凝塊、血少、血細胞比容(HCT)>55%、樣本採集時間過長、樣本保存溫度不當等現象時會產生錯誤的檢測結果，實驗室對此類樣本應拒收^[16,17]。除了通過電話或實驗室信息系統等方式通報樣本不合格外，對於特殊不合格樣本應詳細告知臨床後續處理方法。例如，HCT>55%時，因抗凝劑與血漿比例不合適將可能導致PT、APTT等檢測結果假性延長。這是因為，HCT增高後，血漿量相對減少，抗凝劑相對過剩並隨離心後血漿一同進入反應體系，與反應試劑鈣離子發生螯合，形成檸檬酸鈣，反應體系內鈣離子減少後，導致PT、APTT等檢測時間延長。為此，針對HCT增高的標本根據公式調整血量和抗凝劑比例，抗凝劑體積＝0.001 85×采血量(ml)×(100－HCT)。計算好抗凝劑劑量後，從采血管中取出多餘的抗凝劑，並聯繫臨床使用調整好抗凝劑的這一采血管重新采血，詳細告知臨床在調整抗凝劑過程中，這一采血管負壓已被破壞，需用注射器采血，采血完畢後拔掉針尖，緩慢注入采血管並搖勻等細節，避免溶血、凝血等二次標本不合格的發生。必要時可有紙質說明隨調整好抗凝劑比例的采血管返回臨床。近年來隨著各種繼續教育及學術交流的推廣，該類型樣本不合格規則的實驗室知曉率大幅提高，但與臨床進行不合格樣本溝通時，應解釋不合格原因，使臨床對此印象更加深刻。

四、血栓與止血檢測項目分析後溝通

檢測結果的分析審核過程中，實驗室與臨床的有效溝通對於為臨床診斷和治療提供準確有效的信息十分重要^[18]。

1．檢驗備註的解釋說明作用：

報告單中對檢測項目應用範圍、檢測結果解釋及檢測處理過程等進行備註說明，可以直接給予臨床相關信息，幫助臨床更好的理解檢驗結果。按照美國病理學家學會(CAP)要求，實驗室應在報告單中明確告知臨床，其使用的D-二聚體試劑是用於深靜脈血栓的排除還是輔助診斷，用於排除深靜脈血栓發生的D-二聚體檢測方法應同時註明參考範圍和cut-off值。對於某些新開展的項目或某些新提供的報告參數，例如血栓彈力圖，可在備註欄向臨床解釋各項指標變化的意義，在顯著位置添加二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)途徑的抑制率，在報告結果的同時進行檢測項目的宣傳教育。感染、腫瘤和藥物治療均可導致LA的一過性存在，治療結束或疾病好轉後，LA可恢復陰性，為此，對於LA首檢陽性樣本，應備註提示臨床在12周後複查^[19]。對於凝血因子活性檢測應備註多點稀釋平行試驗是否存在抑制物效應，如存在抑制物效應，建議臨床進行抑制物檢測。乳糜樣本對光學法檢測項目的結果影響較大，應高速離心後檢測，並在備註中註明"乳糜樣本，高速離心後結果，供參考"。對於嬰幼兒、高齡及血管條件不佳的患者，其抗凝樣本出現輕微溶血時，與臨床溝通說明輕微溶血對血栓與止血項目的影響趨勢，同時備註"樣本輕微溶血，結果供參考"。

2．危急值溝通：

血栓與止血篩查項目結果極端異常時，往往提示患者極有可能發生出血風險，臨床會依據實驗室回報的危急值採取不同的診療措施，因此必須保證危急值回報及時且有效。危急值設定後並非一成不變，隨著臨床診療技術的提高，現有危急值可能出現不適用的情況。實驗室需對危急值進行追蹤評估、與臨床定期溝通，必要時調整危急值。同時可結合不同科室的具體情況，設定不同層次的危急值。在回報危急值前應複核樣本質量，回顧檢測過程，重複危急值項目，排除實驗過程中的誤差。需要注意的是，在回報時應主動詢問檢測結果是否與臨床表現一致，並排除樣本採集誤差帶來的影響。比如APTT檢測結果超過危急值時，必須與臨床溝通排除是否為輸液同側采血稀釋引起的延長，或靜脈留置管采血肝素污染等人為因素引起的誤差。

3．與臨床情況不符的分析與溝通：

在解決檢驗報告的結果與臨床表現不相符的問題時，實驗室與臨床的溝通更為重要。排除分析前、分析中人為誤差原因後，實驗室技術人員應掌握患者病理生理情況、臨床用藥、樣本採集時間點、檢測方法局限性等對血栓與止血檢測項目的影響，必要時結合臨床具體情況給出下一步檢測建議。

LA陽性患者和肝素誘導的血小板減少症(HIT)患者均可有血栓形成，但體外試驗中LA與磷脂競爭性結合，APTT呈不同程度延長；HIT患者血小板計數則進行性下降，檢測結果均可表現為低凝狀態^[19,20]。高的初始華法林劑量不能加快原來已經合成凝血因子的清除，反而會因為蛋白C和蛋白S的合成減少和迅速清除而導致用藥初始階段呈高凝狀態，甚至出現皮膚壞死等血栓併發症。臨床無出血表現，但凝血因子Ⅻ(FⅫ)活性降低、高分子量激肽原(HMWK)缺陷等也可引起APTT延長^[21]。臨床有不同程度出血表現，儘管血小板、凝血纖溶系統篩選試驗結果未見異常，但還需考慮是否存在凝血因子(F)缺陷以及澱粉樣變性或冷球蛋白血症導致的血管脆性異常等^[22,23]。

需進行血栓與止血相關檢測的患者往往已進行常規抗凝治療，抗凝治療本身可影響部分項目的結果。華法林等可影響維生素K依賴的凝血因子合成，從而延長凝血時間，導致LA出現假陽性結果。國際血栓與止血協會(ISTH)2009指南推薦患者停葯後1～2周或國際標準化比值(INR)<1.5時再進行檢測，INR在1.5～3.0時則需進行1∶1混合試驗以消除因子缺乏帶來的影響^[24]。

目前，D-二聚體常用的檢測方法為膠乳免疫比濁法，雖然部分試劑盒已經添加抗干擾物成分，但類風濕因子等干擾物仍可引起D-二聚體水平假性升高，甚至有可能高於FDP結果。此時實驗室要通過不同稀釋度觀察D-二聚體和FDP變化趨勢，與臨床溝通患者的臨床表現，綜合判斷結果的可信程度，必要時更換檢測系統。

五、血栓與止血檢測項目的流程改進

通過與臨床深入的溝通，實驗室可持續改進檢驗報告的質量和可讀性。1∶1正漿糾正試驗可幫助臨床分析凝血時間延長是由凝血因子缺乏、凝血因子抑制物或LA等循環抑制物引起，包括即刻糾正試驗和37 ℃孵育2 h糾正試驗。本實驗室之前臨床醫囑中即刻與37 ℃孵育2 h糾正試驗未固定組合項目，臨床開醫囑時易遺漏，單個糾正試驗檢測結果不能充分說明原因；且只報告患者血漿、即刻和37 ℃孵育糾正試驗結果，由於在孵育過程中可能出現凝血因子損耗，導致37 ℃孵育的測定結果出現不同程度延長，從而部分1∶1糾正37 ℃孵育2 h的測定結果甚至高於患者原始血漿數值，此類結果的臨床意義令人困惑。通過與臨床專家反覆溝通後，報告參數中增加了正常血漿、正常血漿孵育2 h、患者血漿孵育2 h的測定結果；同時在報告單中增加了備註項，解釋即刻和孵育後結果糾正與不糾正所代表的臨床意義，提示臨床需結合患者具體用藥情況(肝素、直接抗凝血酶抑制物等)分析。

通過實驗室與臨床的溝通，使臨床醫生在關注檢測結果的同時，關注項目的檢測原理、應用範圍、影響因素與局限性，了解實驗室為提高檢測質量進行的全面質量控制流程。針對血栓與止血相關的項目，實驗室技術人員也應關注血栓與止血性疾病的病理生理機制、臨床表現、診斷思路和治療方案，了解相關臨床指南新進展，根據臨床的需求開展新項目及優化項目組合，提高對臨床診斷及個體化治療的幫助。

參考文獻：略