褚衍林談血管活性藥物的選擇與注意事項

褚衍林，解放軍306醫院心血管外科，專家組成員

國內著名心血管外科專家，曾任全軍心胸外科專委會副主委，《中國胸心外科臨床雜誌》、《生物力學工程雜誌》編委。從事心血管外科專業30年，對風濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病及大血管疾病的外科治療積累了豐富的臨床經驗，曾施行心血管外科手術6000餘例，手術成功率達98%，撰寫發表論文150餘篇，獲科技進步及醫療成果獎21項。

一、正性肌力藥物

1、多巴胺：多巴胺可以興奮多巴胺受體、β受體和α受體。多巴胺對不同受體興奮的程度呈明顯的劑量依賴性。小劑量(＜5 μg/kg/min)時，以興奮多巴胺受體為主，產生腎臟、腸系膜血管，冠狀動脈、腦血管等內臟血管擴張作用，腎血流量增加、尿量增加。在5~10 μg/kg·min，多為β受體興奮作用，使心肌收縮力加強，心排血量增加，腎血流量增加。收縮壓升高，心率加快。＞10μg/kg/min，興奮α受體為主，雖然血壓仍可升高，但由於外周血管收縮及腎血管收縮，外周循環差，尿量反而減少。＞10 μg∕㎏∕min，組織灌注不良，應及時加用擴血管藥物（硝酸甘油、硝普納）。同時應考慮加用或更換其他正性肌力藥物 （多巴酚丁胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺等）。常用量為3~10 μg∕㎏∕min，該藥物作用緩和有效、副作用小。常用於治療心源性休克、感染性休克、出血性休克、中毒性休克、創傷性休克、心臟手術及心肺復甦後等病因所致低心輸出量綜合症。對慢性心衰也可獲得較好的效果。應用血管活性藥物同時強調導致低心輸出量病因治療。

2、巴酚丁胺：多巴酚丁胺主要興奮心臟的β受體，對α受體僅有微弱興奮作用，明顯增加心肌的收縮力，而增快心率的作用相對較弱；3~10 μg∕㎏∕min有良好增加心排血量的作用，對外周血管的收縮作用輕微，不增加肺血管阻力，此點是與多巴胺的不同之處，這正是多巴酚丁胺的優點，該葯的效價高，起效快，無明顯毒副作用。＞10 μg∕㎏∕min，雖無明顯組織灌注不良，但最好加用擴血管藥物（硝酸甘油、硝普納）。同時應考慮加用或更換其他正性肌力藥物 （腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺等）。一般劑量不超過15~20 μg/kg/min。當病情好轉後應穩定、逐漸地減量。常用量5~10μg∕㎏∕min，常用於治療休克、低血壓、心力衰竭、少尿等低心排量綜合征，對於伴有肺動脈高壓或以右心功能不全為主的低心排量綜合征的病人更為適用。

3、腎上腺素：是一種α、β受體激動劑。β1 受體興奮可使心肌收縮力增強，心率增快，心肌耗氧量增加。β2 受體興奮使冠狀動脈、骨骼肌血管及支氣管平滑肌的擴張。α 受體的興奮可使皮膚粘膜血管及內臟血管收縮，同時還可興奮支氣管粘膜上血管平滑肌α受體，使粘膜血管收縮，消除哮喘時粘膜水腫而改善病人的通氣狀態。使用從小劑量開始，一般先從 0.01 μg/kg/min開始輸注，可逐漸增加至0.2~0.5 μg/kg/min。常用量為0.01~0.2 μg∕㎏∕min，可獲得良好增加心排量和升高血壓效果。＞0.2 μg∕㎏∕mi，組織灌注不良，應同時加用擴血管藥物（硝酸甘油、硝普納）,對抗外周血管收縮及腎血管收縮，以改善外周循環。腎上腺素不作為治療低心排綜合症和各種休克的首選藥物，僅在應用多巴胺和多巴酚丁胺升壓效果不好的情況時才考慮應用

4、去甲腎上腺素：對α受體有很強的興奮作用，對β受體也有一定的興奮作用，表現為較強的血管收縮作用和心臟的正性肌力作用。去甲腎上腺素可增加心室做功，收縮腎臟、腸系膜等內臟及外周血管。由於外周血管收縮，循環阻力增加所致組織缺氧進一步惡化。由此，去甲腎上腺素在休克治療中的應用受到了明顯限制。近年來，隨著對休克病生程度及藥物作用深入理解和血流動力學監測技術的進步，使去甲腎上腺素可以較準確地用於改善休克時某些血流動力學指標。常用劑量0.01~0.2 μg/kg/min，先從 0.01 μg/kg/min開始輸注。在感染性休克、周圍血管麻痹等循環阻力降低的患者中取得較好效果。

5、異丙腎上腺素：是一種人工合成的兒茶酚胺，主要興奮β 受體，對β1 和β2 受體均有非常強作用，對心臟β1受體的興奮作用很強，可使心肌收縮增強、心率增快、傳導加速。擴張冠狀動脈、增加冠狀血流。應用後可使心率、心排量增加，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大，增加腎臟的血流量，使尿量增多。同時可興奮支氣管平滑肌的β2受體使支氣管擴張。常用量為0.01~0.2 μg∕㎏/min，大劑量可使靜脈明顯擴張，回心血量減少，心排量減少。同時易引起心肌耗氧量增加和心律失常。常用於治療低心排合併心率慢、房室傳導阻滯及支氣管平滑肌痙攣所致的嚴重哮喘患者。其副作用為易引起心肌耗氧量增加和心律失常。

6、磷酸二酯酶抑製劑氨力農(氨毗酮)、米力農(甲睛毗酮) ：該種藥物是近十多年來開始應用的一種新型的既非洋地黃、亦非兒茶酚胺的正性肌力藥物。通過選擇性抑制心肌細胞內的磷酸二酯酶，增加細胞內環磷酸腺苷(cAMP)，改變細胞內外鈣的轉運。從而增加心肌收縮力，降低肺楔壓、右房壓及體循環血管阻力，明顯增加心排指數。稍增心率，不增加心肌耗氧量。常用量氨力農為5~10 μg∕㎏∕min，米力農為0.3~0.8 μg∕㎏∕min。常用於治療頑固性難治性性心力衰竭及合併肺高壓者。應注意在病人血壓低時應和其他正性肌力藥物同時應用，以避免血壓下降；停葯時應逐漸停，以防病情反覆。

7、左西孟旦：是一種鈣增敏劑，通過結合心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，同時通過介導ATP 敏感的鉀通道而發揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。常用維持量 0.1~0.2 μg/kg/min靜脈滴注。

二、血管擴張劑

1、硝普鈉：能直接鬆弛小動脈和小靜脈的平滑肌，同時降低心臟前後負荷。常用於治療高血壓危象、高血壓腦病、預防夾層動脈瘤破裂、頑固性心衰、支氣管哮喘、低排高阻性休克;在使用較大劑量多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等所致末梢循環不良時抵消其α作用。常用量為0.1~5 μg∕㎏∕min,由於其用量個體差異較大，應用時應由小劑量開始，根據病人具體情況及時調整劑量。由於起效迅速，禁用於靜脈推注，以防發生血壓下降、心搏驟停等危險。應用時應避光，避免短時大量應用，以防發生氰化物中毒。

2. 硝酸甘油：可直接擴張周圍血管，以擴張靜脈為主，但對於冠狀動脈和腦血管亦有良好的效果。應用硝酸甘油後可以明顯減少左心室的充盈壓力、縮小心室腔的體積、降低心室壁張力、減少心肌耗氧量；同時由於擴張冠狀動脈，使冠狀動血流量明顯增加、心肌供氧明顯增加，可以改善心肌代謝、使心功能改善、心排量明顯增加。常用於冠心病致冠狀動脈供血不足、心梗，心力衰竭、高血壓。嚴重創傷和外科大手術致心肌供血術不足、大血管術後、及冠狀動脈旁路移植術後。使用較大劑量多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等所致末梢循環不良。常用量為0.1~5 μg∕㎏∕min, 應用時應根據病人具體情況及時整劑量。應由小劑量開始給葯，並嚴密觀察病人血壓變化，使用時最好應用微量泵給葯，以及時、準確控制給藥量。

3、苄胺唑啉：苄胺唑啉是一種α受體阻滯劑，具有強烈的擴張小動脈和小靜脈的作用。對心臟有一定的興奮作用，可使心肌收縮力加強和心率加快、心排量增加。常用於治療並肺水腫的急性心力衰竭和急性心肌梗死、肺動脈高壓、高血壓危象、血管痙攣性疾病，使用較大劑量多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等所致末梢循環不良。常用量為0.1~10 μg∕㎏∕min, 應用時應根據病人具體情況及時調整劑量。應由小劑量開始給葯，並嚴密觀察病人血壓變化，使用時應用微量泵給葯，以及時、準確控制給藥量。

4、烏拉地爾：具有外周和中樞雙重降壓作用，α-腎上腺素受體阻滯，使外周血管擴張；激動5-羥色胺受體，降低心血管中樞的交感反饋調節而降壓。常用於治療並肺水腫的急性心力衰竭和急性心肌梗死，肺動脈高壓，高血壓危象，血管痙攣性疾病，使用較大劑量多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等所致末梢循環不良。常用靜脈維持量為2~10 μg∕㎏∕min。應用時應根據病人具體情況及時整劑量。應由小劑量開始給葯，並嚴密觀察病人血壓變化，使用時應用微量泵給葯，以及時、準確控制給藥量。

5、重組人腦利鈉肽（Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide，rh BNP）：有相同的氨基酸序列。作用機理rh BNP與特異性的利鈉肽受體相結合，引起了細胞內環單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細胞的舒張。使動脈(冠狀A)和靜脈擴張，迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細管楔壓，從而降低心臟的前後負荷並增加心輸出量；由於無直接正性肌力作用，不增加心肌的耗氧。腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的拮抗劑，提高腎小球濾過率，促進鈉的排泄，阻滯急性心衰演變中惡性循環。

主要用於急性失代償心力衰竭及慢性心力衰竭急性失代償心力衰竭患者。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，降低前、後負荷。同時具有一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經系統。是一種兼具多重作用的藥物。對rh BNP過敏，心源性休克，低血容量，心肌病，嚴重瓣膜性疾病，縮窄性心包炎，及嚴重度肝腎功能不全者禁用。用藥方式 首先以1.5 μg /kg靜脈衝擊後，以0.0075-0.01 μg/kg/min維持，連續靜脈滴注24小時，療程3天。目前臨床應用多直接應用維持量。rh BNP治療有導致低血壓的發生可能。治療時密切監視血壓，調整給葯速率需謹慎。當低血壓發生時，應該降低給藥劑量或停止給葯。

三、血管活性藥物量化治療的注意事項

(1) 正確掌握藥物應用指征；(2) 輸入通道最好深靜脈穿刺；(3) 藥物輸入應單管單葯或加用三通管；(4) 嚴密觀察血液動力學變化（心電監測、有創或無創血液動力學監測）；(5) 臨床用藥劑量應從小劑量開始，然後根據血液動力學變化及時調整至合理水平； (6) 充分掌握注射泵的性能及操作，經常檢查泵的運行是否正常。