詳解髖關節滑膜炎的診斷和治療

髖關節滑膜炎（transient synovitis）是一種自限性，單側性滑膜的炎症，常見於髖關節，是兒童跛行的常見病，其病因尚未清楚。本病又稱暫時性滑膜炎、毒性滑膜炎、過敏性髖、一過性滑膜炎。以四季散發為特徵，好發於3～7歲男童，男女比例約為2.9:1；發病前1周有上呼吸道感染病史、劇烈活動或外傷史患兒分別佔19.3％和11.9％。

一

現代醫學對本病的認識

髖關節滑膜炎（transient synovitis）首先在1982年首先報道。雖然對髖關節一過性滑膜炎的病因、病理未完全清楚，但在大量的研究發現了與發病原因和病理密切的相關因素和病理現象，本病主要可能與細菌毒素、過敏反應和外傷有密切關係。1999年，王氏觀察不同運動負荷對實驗兔及大白鼠髖關節腔內壓、氧分壓的影響及滑膜組織的病理學變化，並得出結論：模擬負荷可造成髖關節創傷性滑膜炎的病理改變，髖關節腔內壓升高和氧分壓降低是導致滑膜創傷性炎症改變的原因，其程度與運動量和時間成正相關。2002年，付氏提出柯薩奇B組病毒是小兒髖關節滑膜炎感染的主要病毒。

二

臨床癥狀

1.急性起病，突發髖關節疼痛伴痛性跛行或伴大腿、膝前內側疼痛。

2.患髖關節輕度屈曲，無肌攣縮表現。

3.骨盆向患側傾斜，患肢假長，假長在2㎝以內，Allis征陽性。

4.患髖關節前方可有壓痛。

5.患髖關節各方向活動均受限，以內旋外展明顯受限。

6.患者Thomas征可為陽性，4字試驗可為陽性。

三

鑒別診斷

1.Perthes病（股骨頭骨骺炎） 此病雖有跛行，髖部疼痛，但病史較長，X線片可見股骨頭骨骺的變形和壓縮現象。

2.兒童風濕性關節及風濕熱 該病也常見於兒童，也有髖部疼痛、肌肉痙攣、跛行等癥狀，但其病情常呈逐漸性進行性發展，實驗室檢查白細胞及血沉可有升高，且本病多累及多個關節。

3.化膿性關節炎 該病也有髖部疼痛、跛行、骨盆傾斜，但其體溫高於正常，血象亦高於正常值，而且病情較重，髖關節穿刺可抽出膿液。

4.髖關節結核 為慢性疾病，病史長，並可同時表現出結核的全身癥狀。

5.小兒先天性髖關節脫位 跛行明顯，「4」字試驗陽性，如為單側發病，則雙下肢不等長，但無明顯髖部疼痛、肌肉緊張、壓痛陽性，X線片有特殊表現。

四

影像學檢查

1.X線檢查 一般骨質無異常表現，有時可表現為骨盆輕度傾斜，髖關節囊腫脹，關節間隙增寬，無骨質破壞。

2.MRI檢查 核磁共振檢查顯示患側髖關節間隙增寬和關節腔積液，並較線平片顯示更加清晰。同時能顯示髖關節內是否存在軟組織佔位。MRI顯示在髖臼和股骨頭軟骨之間的滑膜組織在T1W1呈中等信號，T2W1呈高信號。

3.B型超聲檢查 患髖股骨頸頸前間隙較健側明顯增寬，雙側差值>1mm。股骨頸頸前間隙，即股骨頸骨膜表面至關節囊外緣(關節囊與髂腰肌的分界線)之間的最大距離。

五

實驗室檢查

血白細胞總數及血沉均正常，可見增高，細菌培養陰性。

六

診斷標準

1.好發於3歲～7歲兒童，發病急，明顯全身癥狀。

2.髖關節或膝關節疼痛，跛行，或表現為不願行走。

3.患肢假性變長在2㎝以內，髖關節前方壓痛，腹股溝輕度腫脹，髖關節屈曲、內收旋轉等有抵抗，4字試驗陽性。

4.X線檢查 骨盆度傾斜，髖關節囊腫脹，關節間隙增寬，無骨質破壞。

5.血白細胞總數及血沉偶見增高。

七

髖關節滑膜嵌頓征診斷

除有髖關節一過性滑膜炎的臨床體征外，影像學檢查在本病有及其重要的作用。X線檢查在診斷本病時雖無特異性價值，但內側間隙增寬可為診斷提供線索，MRI可識別滑膜組織，如果股骨頭與髖臼內側距離增寬，其間有異常組織影像，在T1加權相上呈與肌肉相似的信號，T2相上呈高信號，合併關節積液，並引起股骨頭外移。

八

治療及康復

（一）手法治療

適應於患髖疼痛較甚，存在髖關節滑膜嵌頓症。患兒仰卧位，助手雙手按壓在患兒的髂前上棘處固定骨盆，醫者立於患側，先用拇指彈撥，理順股內收肌群的痙攣，避免髖關節突然旋轉造成關節內壓力增加，傷害股骨頭的血液供應，肌肉放鬆後，一手握患肢踝上，另一手握膝關節，先輕輕屈膝屈髖，直到出現疼痛及不強屈，在無痛範圍內作屈伸旋轉膝、髖活動，達到患者肌肉完全放鬆時，突然屈曲膝、髖關節至最大的程度，停留2min～4min，待疼痛稍有緩解，腿長者作屈髖、內收、內旋患肢；腿短者作屈髖、外旋、外展患肢，然後再牽引力下伸直患肢手法結束。有的患兒會有疼痛減輕的情況，若首次未見明顯效果，可於用藥數日後再行手法整復，常可顯效。手法複位標誌是雙下肢等長（從髂前上棘至內踝測量下肢長度），內旋活動不再受限。

（二）牽引療法

適應於一切患兒。患者仰卧，患肢外展30°，中立位，行患肢持續水平皮膚牽引，牽引重量為體重的1/12～1/8，一般不超過5㎏，牽引時間7d～10d，在牽引的同時囑患者作股四頭肌靜力收縮練習，防止肌肉萎縮。

（三）中藥熏洗

治以活血化瘀、通絡散寒、消腫止痛。方用當歸、紅花、蘇木、白芷、羌活、薑黃、威靈仙、川楝子、土茯苓、牛膝、五加皮、海桐皮各15g，乳香6g，花椒9g，透骨草30g。將藥物置於鍋或盆中加水煮沸，先用熱氣熏蒸患處，待水溫稍減後用藥水浸洗患處，每日2次，每次15min～30min。

（四）理療

常在手法操作治療結束後應用，以感到溫暖沒有灼熱感為適度，每次60min～120min，甚至更長時間，1日2次。

（五）手術治療

當保守治療無效時，可及時採取手術切除嵌入關節內滑膜，以免延誤病情。

九

難點與對策

有臨床資料統計此類患者發病後兩年內可有2％～10％發展成為股骨頭缺血性壞死，顯示髖關節滑膜炎似與股骨頭缺血性壞死有著某種內在的聯繫，有學者認為暫時性髖關節滑膜炎可能就是股骨頭骨軟骨炎(股骨頭缺血性壞死)的早期表現，但若在早期進行了徹底的治療，完全可以阻止其向股骨頭缺血性壞死發展的進程，或者說阻止某些有暫時性髖關節滑膜炎表現的實際為早期股骨頭骨軟骨炎(股骨頭缺血性壞死)的患者的病情繼續發展。

本文作者：張穎 河南省骨科醫院

本文來源：關節鏡學會