使用EMDR技術修通邊緣人格障礙者的負性投射認同

李孟潮1,@1武漢大學醫學院研究生院同等學力研究生，430061；武漢忠德心理醫院，430013@為通訊作者，jihua79946@sohu.com　　【摘要】作者闡述了邊緣人格障礙者的負性投射認同模式，以及如何在動力學治療中合併EMDR技術修通負性投射認同，並討論了合併EMDR技術和動力學派技術的理論依據。Working Negative Projective Identification Through by EMDR with the Borderline Personalitiy Disorders in Psychoanalytic PsychotherapyMengchao LI, China-Germany Psychiatric Hospital , Wuhan , 430013　　【Abstract】 The negative projective identification in borderline personality disorders ( BPD) is discussed and how to combine EMDR in a psychoanalytic psychotherapy background to work it through is demonstrated . The theory integrations of EMDR and psychoanalytic psychotherapy are mentioned as well.半壁河山鞍轡外，一闕心曲東風散。朗月懸空無人嘯，住居西處梅花嗅。——Michael , 《聯句偈·回freedom》

邊緣人格障礙者（BPD）有極高的創傷暴露率，Trull等研究表明，約77%的BPD者遭受過性虐待。（王麗穎，楊蘊萍，2004；郭慧榮，肖澤萍，2005）　　與這些患者建立、維持治療關係是治療師面臨的最重要也是最困難的任務。困難之處就在於患者的負性投射認同（negative projective identification）會阻礙理解、共情的治療關係。　　邊緣人格障礙者的主要認同模式是分裂性的負性投射認同。一般來說分為三個步驟：1）把客體或自體表象分裂為「好的」（好客體，好自體）和「壞的」（壞客體，壞自體）；2）投射分裂的內容，一般來說把「壞人」投射到治療師會破壞治療關係；3）根據投射的容納者對投射內容的處理方式，認同對方。（Grostein,1984a, 　　b）　　精神分析治療中，主要運用容納（containment）和解釋來處理投射認同。　　容納是所有治療方式對治療師的根本要求，精神分析於此之研究頗有建樹。　　而另一方面，精神分析者雖發明了多種解釋技術來處理投射性認同，但是解釋技術的不足也是很明顯的。　　首先，解釋技術的預設前提和臨床上患者的實際情況是自相矛盾的。解釋技術的預設前提是患者在處於創傷狀態被激發的過程中，能夠聽到並理解治療的言語內容，這意味著患者已經有還過得去的符號功能。可是它們的主要心理病理表現就是符號功能的低下。Rauch 等使用PET研究發現，創傷患者在釋放創傷體驗時的主要困難就是無法把體驗轉變成言語，此時他們的布羅卡區活動降低，而邊緣系統特別是杏仁核活動增加。（Rauch et al .,1996）　　其次，對投射認同處理從解釋到修通、領悟需要很長的時間，可以說投射認同這個防禦機制解釋清楚了，整個治療過程也到了快結束的時候。再加上精神分析的解釋往往是在自由聯想的背景下進行。更容易拉長解釋起效的過程，這種長療程、非結構化的技術很容易引起BPD患者的脫落。（Gunderson, Frank etc, 1989; Skodol, Buckley etc , 1983）　　作者發現，如果治療師能夠注意技術的調整，在動力學治療容納的框架內，合併一些EMDR的技術，往往會有意想不到的效果。

這種整合式的處理方式一般來說有三個步驟：識別先兆；擴容；脫敏（EMDR）。　　第一步，識別負性投射認同先兆。　　負性投射認同的發展往往有個漫長的過程，有時候甚至是初始訪談的時候就由一些端倪。　　一般來說，出現下列情況治療師需要提高警惕：　　1）理想化移情。往往在理想化移情或者發展迅速的正性移情往往提示患者在使用原始理想化、分裂、妄想性投射、否認的原始防禦，它們和投射認同是伴生的防禦機制。其實負性投射認同也可以看作是負性的理想化。　　2）對治療效果的抱怨。出現抱怨的時候，其實負性投射認同已經開始了。　　3）突然的、無故的遲到、違約或者突然停葯。這些行為其實是「沉默的抱怨」，提示著對治療師的攻擊性已經開始付諸行動。　　4）某些衝動行為重新出現。如飲酒、沉溺迪廳、賭博、濫交或突然墜入愛河等。　　5）連續的噩夢或突然出現的睡眠障礙。其中噩夢的內容往往具有攻擊主題。噩夢往往提示著惡化的客體關係，不明的自我界限、彌散的認同模式以及不成熟的防禦。（哈特曼，2001）　　6）本來已經平穩的重要關係開始惡化。如因為小事和家人、情人鬧得不可開交，這往往提示患者由於不能把壞客體投射給治療師，而轉移到其他重要關係中。　　一般來說，在識別這些先兆後開始解釋、分析患者的攻擊性，有可能避免患者發展進入分裂-偏執狀態。但是也有可能激發這個狀態。　　上述幾點中，對治療的抱怨是一個很有特點的現象。　　抱怨會出現各種形式——如有的人說治療師的解釋自己都明白了，但是焦慮出現的時候還是無計可施，有的人會說治療師說來說去，但是還是沒有明確的方法讓自己平靜下來。　　但是總的來說，此類抱怨共有的特點是：1）把一個「無能」的壞客體或壞自體投射給治療師，造成治療師的焦慮和自責；2）表達出對治療失望的同時，又提出各種要求，傳遞出無意識中控制的需要。　　如果治療師此時無法有效處理這種負性投射認同。患者的抱怨會發展為憤怒。要麼全盤否定治療，認為治療從來沒有取得過任何效果；要麼開始譴責自己，認為是自己沒做好，所以治療無效。前者往往處於克萊因所說的偏執-分裂狀態，後者往往處於抑鬱狀態。很多人還會出現上述的付諸行動的行為　　解釋技術對某些處於抑鬱狀態患者往往是有效的。但對處於偏執-分裂狀態者往往效果不佳。一方面，對他們來說，解釋往往意味著治療師在抵賴辯解，要把一個「無能的我」原封送還；另一方面，治療師解釋得越好、越完美，治療中的負性治療反應越多，這是因為，治療師的解釋象徵著「好客體（乳房）」，激發了患者的嫉妒（envy）。　　無論哪一種情況，都會讓投射認同的使用更加頻繁。最終會有可能造成治療關係的破裂，或者出現自殺等付諸行動的行為。也就是說，出現負性投射認同的是治療必經的一個階段。治療師不可故意拖延，或因為害怕而裹足不前，這樣相反會讓後面階段的治療更加困難。　　隨著患者憤怒情緒的出現，對負性投射認同的處理就進入了第二個步驟。第二步，治療師「擴容」。　　無論使用任何的技術，前提都是治療師能夠作為一個Bion所言的「容器」來容納患者。　　因為在投射認同中，治療師是很難避免反移情的付諸行動的，其實使用操作性和控制感比較高的EMDR技術，本身也就是反移情付諸行動的表現，所以必須先把這種未來的付諸行動意識化，以避免治療師進一步捲入，從而出現違反倫理原則的不當行為。　　所謂「擴容」，其實也就是治療師自己治療自己被投射認同激發出來的各種情緒，如憤怒、自責、無力感等。　　一般來說，擴容的技術有：　　1）沉默的反移情解釋。治療師要解釋、反思自己的反移情反應，特別是內攝性認同。　　2）自我脫敏。治療師自己對自己進行EMDR的治療。在脫敏的時候如果眼動脫敏強度太大或不敏感的話，也可以嘗試雙側刺激或者使用閉目轉眼球的方法。　　3）觀心（mindfulness）。此技術是辯證行為治療的核心技術，而當代關係治療學派的精神分析者認為此技術是培訓分析師「第三隻耳」的基本技術。（Safran, Muran, 2000; Linehan1993）　　4）督導。　　5）利用其他資源：如個人信仰、聆聽治療音樂（healing music）、閱讀詩歌等。第三步，雙側刺激或眼動脫敏　　脫敏要注意的幾點：　　1）一定要強調患者是脫敏過程的主控者。協商好停止手勢。　　2）不要苛求穩定化狀態。負性投射認同時，患者已處於創傷狀態被激發的過程中。此時幫助他們儘快穩定的最有效方式就是脫敏本身。　　3）輔助性藥物治療。心理治療界有種傳說，說藥物會「壓抑」患者的創傷記憶，從而使創傷治療無法進行。這種說法毫無道理。其一，治療創傷的首選藥物是SSRI類藥物，其於大腦的作用與創傷治療作用的是一樣的。此類藥物不但不會妨礙治療的進行，相反是有利的「催化劑」，讓治療過程進行的更加順利。如果藥物是心理治療的死對頭的話，美國的臨床心理治療師為什麼還要申請處方權呢？其二，就患者本身來說，他們有可能會拒絕藥物，這正是他們對治療的阻抗的表現，因為服藥對他們來說就象徵著自己很糟糕或者自己被藥物侵犯。這種拒斥服藥的心理恰恰是心理治療需要處理的。其三，目前尚沒有任何高質量的研究證據證明合併藥物後患者的治療效果越來越差，相反，絕大部分RCT研究證明，藥物合併心理治療是療效最佳的方式。　　4）不要拘泥於EMDR的形式。比如說，不要強求問完治療師用表上的問題後再開始脫敏。往往是，患者剛開始集中注意於主題的時候，就已經泣不成聲，這時候再問她任何問題都是無效的。應該儘快開始脫敏。　　5）和患者協商脫敏的形式。不一定就要眼動或者書籍上那幾種雙側刺激。應該堅信患者自我治癒的能力。其實在純粹動力學治療中，我們經常可以發現患者在回憶起創傷事件的時候，有自發性的脫敏動作。如很多患者在此時眼球左右移動明顯加快，雖然他們根本不知道什麼叫做EMDR，有些患者會開始雙手雙腳不斷扭動。如我認識一位患者，就發明了他自己的脫敏技術，一個叫做「撕紙技術」，在她回想起創傷情景的時候，通過雙手不斷地把紙撕碎來處理情緒，一個技術叫作「摺紙技術」，一邊摺紙，一邊把注意力集中於一些美好的，類似於安全地帶的情景上。同樣是雙側刺激，同樣是有效的。　　6）與家屬訪談。親情濃厚是中國患者的一個很重要的資源。在治療前預先和家屬協商，告知患者在治療過程中患者可能出現的情緒變化，他們可以做哪些事情支持患者。最好在治療開始、中途、結束前都進行一次家庭教育。這樣可以防止投射認同的惡性循環。　　7）盡量合併家庭治療和團體治療。　　8）布置功能障礙性思維記錄（DTR）和核心信念量表作為家庭作業。EMDR其實針對核心信念已經作了工作。但是對邊緣人格者來說，這可能強度不夠。可以布置患者每天填寫DTR20分鐘左右，每周一次核心信念表。有些患者不知道如何記錄DTR中自動思維一欄，可以用句子完成技術幫助他們。但是要注意DTR本身有些字眼如「歪曲的思維」會被有些患者理解成這是一種自我攻擊形式，治療師最好要提前說明。　　9）治療師持續進行「擴容」訓練。　　10）治療師要注意不斷的、直接的鼓勵、表揚患者。　　11）注意簡短的、直接的解釋。

3治療原理　　

各流派關於治療機制眾說紛紜，其實往往是同義重複。總結起來，各種流派共通的治療機制便是「把潛意識意識化」，也就是把隱性記憶轉變為顯性記憶，把超載信息整合完成，把情緒轉變為符號（語言）等等。　　近三十年的研究表明，這些五花八門的心理學術語其實都是在描述創傷治療時大腦內信息傳導的幾個系統相互作用的功能。目前的研究集中在邊緣系統和額葉之間平衡調劑，具體機制的確認仍然有待確認。EMDR技術，特別是眼動刺激，之所以有很快的效果，極有可能是因為它直接激活了經由視網膜-外側膝狀體—視皮層傳遞的記憶通路。讓無意識的內容能夠很快進入意識系統。(van der Kolk , 2002)　　恰好被精神分析者認為是「通往無意識的捷徑」的夢，也和這條通路有密切聯繫，即便從外在表現上我們也知道，絕大部分夢都出現在快速眼動期。所以，眼動脫敏的治療其實和精神分析的釋夢技術在治療機制上是異曲同工。（Stickgold, 2002）　　目前精神分析學者對夢的研究進一步提出了新的假說，也就是作夢本身便是患者自我治療的方法，所以比解釋患者的夢更重要的是幫助患者覺察到其夢境。(Grotstein,1979a)　　我發現，絕大部分患者在進行EMDR治療期間，都會出現夢境的顯著改變。有的人會出現惡夢，有的人出現睡眠障礙的改善，有的人開始會主動報告夢境，而且幾乎所有人的夢境都和治療焦點密切相關。　　對有些人來說，截取夢境作為EMDR的脫敏主題也有很好的效果。一位患者有關其創傷體驗的記憶是片斷的、模糊的，無法集中注意力，後來我們選擇其惡夢的一個片斷作為目標，其創傷體驗立即昭然若揭。　　從技術和治療關係的形式上來說，正如在Paul Wachtel所言，EMDR其實很接近於早期經典精神分析。強調患者的聯想，而治療師不輕易打斷這種聯想過程，治療師和患者的情緒保持治療性的心理距離。治療關係更接近於引導-合作型的關係，而不是對等的關係。但是EMDR 可以加快修通的過程，Grand 也發現，EMDR可以讓自由聯想加速。( Wachtel ,2002；Grand,2003)　　EMDR之所以能夠很快的處理負性投射認同，在於三個方面：　　1）這種技術本身能夠通過神經系統的作用中和攻擊驅力，而攻擊驅力是負性投射認同的動力來源：　　2）它能夠較快的代謝由於攻擊驅力帶來的軀體焦慮，把它轉換成心理上的分離焦慮；　　3）其高度結構化、可操作性的治療程序讓患者感到安全和控制感，從而代謝了分離焦慮；　　4）結構化治療程序本身可以成為一個穩定的客體被患者內化，負性的投射認同可以轉化為正性投射認同。同時，治療師在治療程序中較少說話（沉默）也防止了投射認同的惡性循環。　　我們應該注意的是，將EMDR技術加入動力學治療的框架內，會引起患者移情模式的很大的轉變。也有可能誘發負性投射認同，進一步強化負性移情，出現移情阻抗。　　比如說，很多患者極不適應眼動這種技術，而願意選擇雙側刺激，尤其是叩擊膝蓋。這一方面是因為眼動會很快的誘發焦慮，另一方面是因為眼動對他們意味著對母性移情的斷裂。根據精神分析客體關係的理論，嬰兒早年的安全型依附關係是由自己和母親的目光交流建立的。在眼動的時候，治療師需要做到患者對面，患者不能看到治療師的臉龐和目光，這會讓他們覺得很不安全。此類患者不能做眼動就像不能讓他們躺在躺椅上的原因是一樣的——無法和治療師目光交流。即便是做雙側刺激，他們也會保持和治療師的目光交流。而且那些願意接受眼動的患者，也會不時利用眼角餘光保持和治療師的目光交流。　　所有接觸身體的雙側刺激都象徵著治療師和患者的親密接觸。這會誘發某些患者的色情移情，出現比較強的移情阻抗。這時候需要對移情進行很多解釋。　　最後，所有結構化的治療程序都可能激發起苛刻超我或者迫害性客體的投射。有些治療師會在此時發覺負性投射認同更加或者本來沒有負性投射認同的現在出現了，故而放棄EMDR的技術，回到分析治療的解釋的軌道上。對此我認為暫停EMDR的程序操作是可取的，但是從此放棄EMDR技術顯得有些因噎廢食。其實我們從一個長遠的角度來看，在完整的分析治療中，患者必須要能夠回收、整合好客體和壞客體。一個充分的動力治療不可避免要出現超我投射或者迫害性客體投射造成的負性移情的，治療中和氣一片，出現了一個聽話的好病人，恰恰說明出現了分裂移情，患者往往是把壞客體投射到社會、家庭關係中。結構化技術只不過把這些遊離於治療關係外的攻擊性提前回收到治療關係中，如果能夠有效處理，恰恰是有利於縮短療程。所以我認為治療師此時可以讓患者自由選擇是否繼續使用EMDR技術，強調治療的控制權在患者手中，同時對投射認同進行解釋，同時注意適當的自我表露。一般來說，隨著解釋的起效，很多當初抗拒結構化技術的患者會自願地要求回到結構化技術的軌道中。已有研究表明，恰恰是結構化的治療才可能對創傷患者真正有效。(Paris, 2005)

當前心理治療界出現了很多高針對性的治療模式，針對PTSD的EMDR和針對邊緣人格障礙的DBT是其中的典型代表。動力治療界也出現了很多這樣的模式，如針對焦慮障礙的PFPP,針對邊緣人格障礙的MBT和TFP等。幾乎所有這些治療模式都是整合式的，這提示我們，以往那種一種治療方法「包治百病」的治療思想正被打破，隨著人們對心理疾患的認識和探索的深入，只有對症下藥，辨證施治的治療模式才是真正有生命力的。真正優秀的治療模式，必然整合了傳統治療流派的核心技術。但是如何天衣無縫地把各種有效的治療技術整合為一個統一、完整的治療模式，尚需要臨床工作者不懈的努力以及設計嚴謹的研究來檢驗。

參考文獻

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