第三版潰瘍性結腸炎診治歐洲循證共識意見（三）

本節內容主要討論UC的病變範圍、嚴重程度及活動性評估以及內鏡，超聲和結腸成像檢查中和2012年第二版UC指南比較對於疾病的評估增加了一些文獻支持，修改了一些診斷標準。

翻譯丨中南大學湘雅醫院 殷亞妮 劉小偉

來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

前情提要：

第三版潰瘍性結腸炎診治歐洲循證共識意見（一）

第三版潰瘍性結腸炎診治歐洲循證共識意見（二）

本版共識意見摘譯特點：

精要摘譯：方便閱讀

新舊版對比：全面了解進展

譯者點評：思索與探討 - 編者按

3.4病變範圍、嚴重程度及活動性評估

3.4.1 UC的不連續炎症

3.4.4.1直腸赦免和盲腸紅斑

已有報道內鏡下和顯微鏡下的直腸赦免可見於未接受過治療的兒童UC患者。而在成人中見到正常或紅斑的直腸，則很可能是接受過局部治療。盲腸斑片狀炎症稱為盲腸「紅斑」，見於左半結腸炎的患者。對於初診患者，如內鏡下和顯微鏡下見直腸赦免或盲腸紅斑，推薦除回結腸鏡檢查外還要行小腸檢查。伴有右半結腸斑片狀炎症的UC患者與病灶限於左側的UC患者自然病程相似。

3.4.1.2闌尾的跳躍性病變

據報道高達75%的UC患者闌尾有跳躍性病變。現已發現闌尾炎症不但與病程中出現較好的治療反應相關，亦可引起肛管迴腸儲袋成形術後儲袋炎發生率升高。雖然這兩個報道的結果還需進一步證實，但最近的一項回顧性研究發現：不典型炎症分布與典型分布的UC患者，在緩解、複發、疾病範圍、結腸切除術和病死率等方面表現出了相似的臨床病程。

新舊版本的比較（第三版與第二版，下同）

新版對於非典型炎症分布與典型分布的患者臨床病程的比較增加了一些文獻支持。

3.4.1.3倒灌性迴腸炎

內鏡下或組織病理學發現的從盲腸至末端迴腸的連續性炎症，稱為倒灌性迴腸炎。可見於20%全結腸炎的患者。極少數情況下，迴腸糜爛可見於盲腸未受累的病例，這一現象對既往報道的倒灌性迴腸炎發病機理提出了質疑，先前研究認為倒灌性迴腸炎僅僅是由盲腸內容物直接返流至迴腸所引起的。伴有倒灌性迴腸炎的UC更難治，可能包括在結腸直腸切除的標本中，結腸新生物的發生率增加。但是，並沒有顯示與更差的預後有關。內鏡下見倒灌性迴腸炎時，應考慮加作小腸檢查，以鑒別UC和克羅恩病。

新舊版本的比較

新版提到了倒灌性迴腸炎手術標本結腸新生物發生率增加。

3.4.1.4小腸

小腸影像學檢查包括全消化道鋇餐、計算機斷層掃描（CT）小腸造影、核磁共振（MR）小腸造影、膠囊內鏡等（見克羅恩病診斷的ECCO共識和IBD小腸內鏡檢查共識），上述檢查不推薦常規使用。對於有診斷困難者（直腸赦免、癥狀不典型、倒灌性迴腸炎），應在回結腸鏡檢查基礎上考慮加作小腸檢查，以排除克羅恩病。

3.4.2 UC的活動性指數

ECCO聲明3H

已有若干UC臨床和/或內鏡下疾病活動性的評估系統，希望有一個簡單的臨床和/或內鏡聯合評分系統，以提高對UC患者的監控並實現IBD標準化IT系統[EL5]。所有符合Truelove 和 Witts 標準的重度結腸炎患者要及時入院，以防延誤治療，從而增加圍手術期發病率和死亡率[EL4]

最早的重度UC分類標準是Truelove 和 Witts在1955年提出的。這一標準目前仍為迅速判斷門診患者是否需要立即入院並接受強化治療的金標準。

3.4.3急性重度UC入院後的檢查

急性重度結腸炎患者入院時應進行全血細胞計數、炎症指標（CRP或血沉），電解質，肝功能檢查，以及大便培養和艱難梭菌毒素的檢測。

拍攝腹部平片，不僅為了排除結腸擴張（≥5.5cm），還能評估病變的範圍以及尋找預測患者治療反應的特徵。病變累及近端腸道的範圍通常與結腸遠端殘留的糞便分布情況相關；應用該規範來評估51例次重度結腸炎發作，結果顯示有18%為過度評估，8%為低估。粘膜島（潰瘍圍繞的殘存粘膜表現為小圓形不透明影）的形成或兩個以上的小腸液氣平，與治療效果差相關。

軟式乙狀結腸鏡檢查可確診重度結腸炎並有助於排除感染，特別是CMV感染。若高度懷疑CMV感染（例如在使用免疫抑製劑期間患者出現高熱），可考慮行經驗性治療，完善急診組織病理學檢查，4小時內可出報告。在進行軟式乙狀結腸鏡檢查前行磷酸鹽灌腸是安全的。不推薦急性重度結腸炎患者行全結腸鏡檢查，尤其是使用了皮質醇的患者。重度結腸炎的內鏡標準包括粘膜出血伴深潰瘍、潰瘍邊緣出現粘膜分離以及井樣潰瘍，這些均可通過軟式乙狀結腸鏡檢出。

新舊版本的比較

舊版提到希望建立一個UC臨床和/或內鏡的評分系統，新版未提及。

舊版提到清潔腸道可加重結腸擴張，結腸擴張定義為5.0cm，新版定義為5.5cm。

3.4.4對UC範圍及嚴重程度的再評價

ECCO聲明3I

內鏡緩解是良好預後的預測指標[EL2]。對於複發、激素依賴或抵抗、考慮結腸切除術的UC患者進行內鏡再評估是合適的[EL5]。

儘管病變部位對患者預後、癌變風險、治療選擇影響很大，但迄今為止還從未研究過首診腸鏡後定期複查腸鏡的價值。挪威的一項基於人群的隊列研究中，治療1年後粘膜的癒合與患者遠期結腸切除手術率相關（粘膜癒合組為1.6%，非癒合組為7%）。內鏡下癒合（定義為內鏡及直腸活檢未發現明顯的炎症）的患者中有40%在1年隨訪期內保持無癥狀，而這一比例在未達內鏡下癒合組中僅為18%。一項基於醫院的起始隊列研究報道，在新確診的UC患者中，使用激素治療，並在第3個月和第6個月以及每6個月後使用臨床[Powel-Tuck]指數和內鏡[Baron]指數來評估疾病病程。第3個月（早期應答）的結果被用於辨別患者是否為完全應答、部分應答或無應答。5年後，完全與部分應答的患者在住院率，免疫抑製劑治療和結腸切除術方面出現了顯著的差異。缺乏粘膜癒合是預後差和疾病更易惡化的唯一相關因素。

一項多中心前瞻性研究中，輕-中度活動期UC患者均接受美沙拉嗪口服和肛門用藥，與僅有臨床癥狀消失的患者相比，臨床癥狀消失且腸鏡下炎症評分較低（定義為看起來正常的粘膜，僅有輕微發紅或輕度脆性增加）的患者1年複發率更低。

新舊版本的比較

新版對於臨床指數和內鏡指數來評估病情新增了一些文獻。指出缺乏粘膜癒合是預後差和疾病更易惡化的唯一相關因素。

3.5 內鏡，超聲和結腸成像檢查

3.5.1內鏡下特徵

ECCO聲明3J

UC最普遍的內鏡下特徵是持續的、融合的、分界清晰的結腸炎症和直腸受累[EL2]。重症UC的內鏡下表現為黏膜質脆，自發性出血和深潰瘍形成[EL2]。

UC的內鏡下特徵性改變是從肛管直腸緣開始向近端擴展的、連續性、融合性、向心性的病變。其炎症部位與正常黏膜之間的界限常常較為清晰，並且可能間隔僅數毫米。這一特點在遠端結腸炎尤為明顯。

眾所周知，如何解釋疾病活動性的內鏡下所見存在很大差異。據以往報道，顆粒狀改變，血管形態、潰瘍、出血、易脆性等，曾一直作為整體評估內鏡下嚴重程度的指標。出血和易脆性被確定為UC的Mayo評分內容，並廣泛用於臨床試驗研究中。內鏡下UC嚴重程度指數評估了血管形態、出血、潰瘍，每一項各有3或4個嚴重程度等級。將乙狀結腸鏡可視腸管內病變最嚴重部位的上述3項觀察指標相加，得出的評分總和即為UC內鏡下嚴重程度評分。最初的UCEIS評分版本將正常粘膜定義為1，目前的版本為正常粘膜定義為0，因而UCEIS評分範圍為0-8.

輕度炎症的內鏡特徵為紅斑，粘膜充血和血管紋理消失。中度炎症的內鏡特徵為血管形態消失，出血粘附在粘膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及粘膜脆性增加（接觸性出血）。重度炎症則表現為粘膜自發性出血及潰瘍。內鏡評分標準的選擇較為複雜，可參閱有關綜述。與克羅恩病不同，重度UC的潰瘍常位於炎症粘膜部位。深潰瘍的存在是不良預後的徵兆。在病程較長的患者中，粘膜萎縮可導致結腸袋形態消失、腸腔狹窄以及炎（假）性息肉。對於「粘膜癒合」在UC中的意義，許多文獻已有詳細討論。

3.5.2結腸膠囊內鏡

有關結腸膠囊內鏡的具體信息可以在ECCO-JCC在線附件信息獲取。

3.5.3腹部超聲

有關腹部超聲的具體信息可以在ECCO-JCC在線附件信息獲取。

新舊版本的比較

新版去除了對於腸鏡和鋇劑在評估病變範圍的價值比較，將結腸膠囊內鏡和腹部超聲作為了附件內容。

3.6 UC腸腔狹窄

ECCO聲明3K

如果UC出現了腸道狹窄，應進行多部位活檢以排除結直腸癌，並請多學科小組來評估。如果不能獲得活檢標本或內鏡不能通過狹窄段時應完善結腸CT [EL5]。

對於病程較長的UC，腸腔狹窄是結直腸癌高風險的信號之一，提示需要仔細的組織病理學檢查。發現了異型增生，需要由第二位病理醫生來確認（這是診斷異型增生最重要的方面），然後再由多學科小組組織討論。如由於狹窄而無法完成結腸鏡檢查，需使用CT結腸成像可用於評價近段的腸粘膜以及排除腸外病變。

新舊版本的比較

新版提出了多學科小組的概念，並強調了結腸CT的價值，而沒有提及老版中提到的鋇灌腸和結腸MRI。

新版對於病理的規範診斷提出了更多要求，包括第二次病理醫生和多學科小組討論。

譯者小結及點評：本節內容在討論UC的病變範圍、嚴重程度及活動性評估以及內鏡，超聲和結腸成像檢查中和2012年第二版UC指南比較對於疾病的評估增加了一些文獻支持，修改了一些診斷標準，如倒灌性迴腸炎手術標本結腸新生物發生率增加，結腸擴張的具體標準提高至5.5cm，缺乏粘膜癒合是預後差和疾病更易惡化的唯一相關因素；強調了結腸CT的診斷價值，淡化了鋇灌腸和結腸MRI的作用，結腸膠囊內鏡和腹部超聲也不再作為重點；提出了第二位病理醫生閱片，將UC的病理診斷變得更加規範；重點指出了多學科小組的討論制度。總體而言，新版的重點更加突出並更接近臨床。

（本文僅作為學術交流用途）

編輯及校對：夏璐，王群英

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