《傷寒論》溫陽七法淺析

溫陽法為治療寒邪所致疾病的重要治法,並在《傷寒論》中佔有相當重要的地位。據統計,《傷寒論》中涉及附子條文33條,用桂枝者43方,用乾薑者24方,113方中溫陽方佔37首,吳鞠通亦言「《傷寒》一書,始終以救陽氣為主」 (《溫病條辨》)。本文擬對《傷寒論》中溫陽法進行梳理,以冀為相關疾病防治提供借鑒。

1 溫陽法淵源及其在疾病治療中的地位

「溫」 ,最初為水名,《說文解字》言:「溫,水。出犍為涪,南入黔水。從水玝聲。烏魂切。」後漸有加溫、溫暖、溫熱、補養之意。如《廣韻·釋詁三》:「溫,皯也。」 皯,古義同暖。《墨子·辭過》中「古之民,未知為衣服時,衣皮帶茭,冬則不輕而溫… … 」及《論衡·寒溫》:「近水則寒,近火則溫」之「溫」 ,均為此意。

《黃帝內經》中也有許多條文提到了「溫」及溫法,如「清者溫之,… …勞者溫之,… …損者益之」(《素問·至真要大論》 );「治清以溫,熱而行之」 (《素問·五常政大論》)等。《黃帝內經》雖未明確提出溫陽法,但「陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明」及「陰陽之要,陽密乃固」 (《素問·生氣通天論》)等論述,提出了重視人體陽氣的重要思想;「寒者熱之」 ,「虛者補之」 ,「陰病治陽」 ,以及「形不足者溫之以氣」等治則,對後世創立溫陽法均有一定啟發。《素問·調經論》還有「血氣者,喜溫而惡寒,… …溫則消而去之」的論述。《素問·陰陽應象大論》中「溫之以氣」提出溫氣法,因氣屬陽,陽化氣,陽虛者必兼氣虛,氣虛甚易致陽虛,故後世常將「溫補陽氣」並稱,或簡稱為「溫陽」、「溫法」 ,此為溫陽法之濫觴。至東漢末年張仲景「撰用《素問》《九卷》《八十一難》… … 」 ,繼承了前人的理論和方葯經驗,結合自己的臨床實踐,進一步發展發揮,著成《傷寒雜病論》 ,並使溫陽法得到發展與完善。後世的溫陽法也稱溫法、溫通陽氣法,是指通過扶助人體陽氣,以溫里祛寒、回陽,從而消除里寒證的一種治法,廣泛用於臨床各科。

2 《傷寒論》溫陽七法

2.1 溫補陽氣

溫補心陽:因心為陽臟而主通明(心脈以通暢為主,心神以清明為要),故本法又稱溫通心陽。 64條(宋版,下同)桂枝甘草湯主治心陽虛、心無所主之「心下悸、欲得按」 ,舌淡、苔白,脈虛數,為溫壯心陽之祖方。若心陽虛甚、心神浮越而出現心悸、「煩躁」者,可加龍骨牡蠣以潛鎮安神,即118條桂甘龍牡湯。若病情更重而兼陽虛痰濁內生、擾亂心神則見「驚狂」者,則在前方基礎上再加蜀漆、乾薑、大棗,以祛痰濁、調營衛、益中焦,此即112條桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。若心陽虛不能制下,下焦寒氣上逆心胸而發奔豚,見「氣從少腹上衝心」 ,或兼見心悸、驚恐不安,「發作欲死復還止」 ,反覆發作者,當用117條桂枝加桂湯,重用桂枝溫通心陽,平沖降逆。

溫補脾陽:脾主運化水谷水液。若中陽虛衰,勢偏於中上焦,見「自汗出、小便數、微惡寒」、手足厥冷、胃脘冷痛、吐逆、舌淡苔白等症,宜用29條之甘草乾薑湯以溫中復陽。若中陽不振,寒濕中阻,病偏中焦,更見腹脹滿、時腹自痛,喜溫喜按,嘔吐、下利,自利不渴,飲食不下,或多涎唾,可更加人蔘、白朮以補中益氣、健脾燥濕,此即386條之理中丸(湯)。

溫補腎陽:腎陽為一身陽氣之本,能推動和激發臟腑經絡的各種機能,溫煦臟腑,促進氣血津液的化生、運行輸布。「五臟之陽氣,非此不能發」 (《景岳全書》),腎與其他臟腑關係密切,也常成為諸臟腑疾病的最終轉歸,故有「久病及腎」之說。腎陽不足,推動溫煦失司,陰寒內盛,可見脈沉而微細,但欲寐,無熱惡寒,手足逆冷,下利清谷,小便清長,腹內、四肢拘急疼痛,方用四逆湯溫腎陽而回陽救逆,姜、附溫脾腎之陽而散寒,炙甘草調和。若腎陽暴衰,陰寒內盛,見晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴無表證,脈沉微,身無大熱,去甘草之甘緩,方用61條之乾薑附子湯。若陽衰陰盛,格陽於外,出現「下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒」 ,「汗出而厥」 ,可加大姜附用量,用317、370條之通脈四逆湯破陰回陽,通達內外。若虛陽被格拒於上,見面赤、下利、脈微者,當加蔥白辛溫通陽,用314條白通湯破陰回陽,宣通上下。

溫肝暖胃:若肝陽不足,失於溫煦而陰寒內生,肝氣疏泄失常,氣機升降失調,肝寒上逆,濁陰上犯,可見巔頂痛,舌淡、苔白滑,脈弦遲等,又肝經「挾胃屬肝絡膽,上貫膈」 ,故常見肝寒犯胃,胃氣上逆之「乾嘔,吐涎沫」、「食谷欲嘔」 ,當以378條吳茱萸湯暖肝溫胃,降逆止嘔。

另外,《傷寒論》中甘草乾薑湯雖為溫補脾陽而設,但亦可溫肺,主治肺氣(陽)虛寒之證。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》第五條「肺痿吐涎沫,而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數,… …眩,多涎唾,甘草乾薑湯溫之」 ,並明確提出其病機為「此為肺中冷」 ,肺中虛冷,陽氣不足。蓋方中乾薑可溫中散寒,亦能溫肺化飲,配甘草辛甘化陽可溫補肺陽。故後世有醫家提出甘草乾薑湯為治療肺陽虛的基礎方,如蒲輔周言:「肺虛… …陽氣不足,可用甘草乾薑湯加味」 (《蒲輔周醫療經驗集·醫話》)。若兼脾虛,見腹脹納差等症,可用理中湯(丸),即396條「喜唾,久不了了,胸上有寒,當以丸藥溫之」之意。

2.2 溫陽利水(化飲)

溫心利水:心居上焦而屬火,腎居下焦而屬水,水升火降,水火既濟,則心腎相交,陰陽協調。若心陽虛衰,心火不足不能下溫腎水,致下焦寒水欲乘虛上犯,見「臍下悸,欲作奔豚」 ,小便不利,或伴心悸,舌淡而潤,治用65條茯苓桂枝甘草大棗湯,以溫通心陽,化氣行水。若奔豚已發,則當用桂枝加桂湯。

溫脾利水:脾主運化水谷水液,居中焦,為氣機升降之樞紐,若脾陽不足,水飲停於中焦,水氣上沖,見「心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊」 ,或嘔吐清水痰涎,納差等,當治以67條茯苓桂枝白朮甘草湯以溫陽健脾,利水降沖。若陽虛水停較輕,胃陽虛水停心下,僅見「厥而心下悸」 ,口不渴、小便利,當用73條茯苓甘草湯溫胃化飲,通陽利水。脾陽虛較輕,水停下焦較甚,氣化不利,見小便不利,消渴者,可用71條五苓散化氣行水。脾虛水停兼津液不足,見「頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者」 ,可用28條桂枝去桂加茯苓白朮湯;若津液不足不顯或兼有表證,亦可不去桂枝。

溫腎利水:腎主水,對於全身水液代謝具有主持作用。若腎陽虛,水液內停,外溢周身,內停臟腑,見「心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地」 ,「腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利」 ,可用82、316條之真武湯以溫腎陽而利水。或腎陽虛水停,陰亦不足,見晝夜煩躁,小便不利或水腫者,可用69條之茯苓四逆湯,回陽益陰,兼以利水。

溫肺化飲:肺主通調水道,為水之上源。肺之陽氣不足,虛寒內生,可致寒飲停肺。若風寒外束引動內飲,見咳喘痰多量大清稀色白或夾泡沫,源源不絕,伴發熱惡寒無汗等表證,可用40條之小青龍湯外散風寒,內化水飲。若表寒已解,當去方中解表葯或以《金匱要略》之苓桂五味姜辛湯等桂苓劑善後。

2.3 溫陽散寒,通脈止痛

陽氣有溫煦和推動功能,若陽氣不足,寒從中生,氣血為之凝滯,濕邪中阻;寒性收引,筋脈拘攣,而見惡寒,肢體或局部疼痛等症。若寒凝經脈,兼肝血不足,見「手足厥寒」、麻木,甚則青紫疼痛,惡寒,身體關節疼痛,或月經不調,「脈細欲絕」 ,當治以351條當歸四逆湯養血散寒,溫經通脈;見脘腹冷痛等可再加吳茱萸、生薑溫散久寒。若少陰陽衰,寒濕凝滯於筋脈骨節,見「背惡寒」 ,「身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉」 ,宜用305條附子湯溫經散寒,除濕止痛。風寒濕邪痹著於肌肉,見「身體疼煩,不能自轉側,… …脈浮虛而澀」 ,則用174條桂枝附子湯以祛風散寒,除濕止痛;若風去濕存,見大便硬,小便自利,則去桂加白朮;若風寒濕邪痹著於關節,當用175條甘草附子湯。

2.4 溫陽解表

陽氣有防禦衛外功能,故陽虛之人常易感受外邪。若少陰陽衰,兼外感風寒(太少合病),見發熱惡寒無汗,頭痛,手足不溫,舌淡、苔白,脈沉而無力,可用301條麻黃細辛附子湯溫經扶陽解表;若病程稍長,病勢較緩,可用麻黃附子甘草湯溫經微汗解表。若胸陽不振,邪陷胸中,兼表不解,見「脈促胸滿(悶)」 ,可用21條桂枝去芍藥湯解肌祛風,宣通胸陽;若胸陽虛損進一步加重而出現全身陽氣不足,脈由促轉微,惡寒嚴重,則當用22條桂枝去芍藥加附子湯解肌祛風,溫經扶陽;若表陽虛較重,衛表不固兼表不解,出現發熱惡風寒頭痛,汗漏不止,甚則有「四肢微急,難以屈伸」等症,可再加用芍藥,即20條之桂枝加附子湯,解肌祛風,扶陽固表。另外,治療單純外感風寒表證之辛溫解表法,雖有人提出可視為溫通衛陽,宣散表寒的廣義溫陽法,但因其一般歸屬汗法範疇,故不在本篇討論之列。

2.5 溫陽固脫

陽氣有固攝之功,陽氣虛損嚴重,可致氣血陰液固攝無權,甚則出現陽亡陰(液)竭之危象。如脾腎陽衰,絡脈不固,統攝無權,見下利不止,便膿血,腹痛綿綿,喜溫喜按,小便不利,舌淡、苔白滑,可用306條之桃花湯溫澀固脫;純虛無邪,寒象不顯可用159條之赤石脂禹餘糧湯澀腸固脫止利。若陽氣大衰,陰寒內盛,吐利無度而致陽亡液脫,見無熱「惡寒,脈微」 ,利止而四肢厥逆,可用385條之四逆加人蔘湯回陽救逆,益氣生津固脫。

2.6 扶陽益陰,或兼反佐

陰陽互根,其生理上關係密切,病理上常常相互影響;又氣屬陽,血屬陰,故患者可見陰陽兩虛、氣血不足之證。若陰陽兩虛,見惡寒肢冷,咽干煩躁,腳攣急,可用68條芍藥甘草附子湯扶陽益陰。心陰陽兩虛,見脈結代,心動悸,頭昏氣短,失眠多夢,神疲乏力,可用177條炙甘草湯滋陰養血,通陽復脈。脾陽不足,生化乏源,氣血雙虧,見心中悸而煩,腹中急痛,喜溫喜按,神疲乏力等,可用102條之小建中湯溫中健脾,調養氣血。

腎為一身陰陽之本,陰陽之氣皆為腎中精氣所化生,若腎陽極衰,陰寒內盛,人體之陰液亦會不足,而溫補腎陽之姜附亦能辛燥傷陰;陰盛者易對熱葯拒而不受,故治療腎陽大衰的危重病證時,常會配伍少量寒性葯反佐兼護陰。陽衰陰盛,格陽於上,陰液損傷,見四肢厥逆,面赤,下利清谷,脈微,甚則「吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕」、無脈、乾嘔,可用315條白通加豬膽汁湯或390條通脈四逆加豬膽汁湯,以乾薑、附子、蔥白破陰回陽,豬膽汁、人尿咸寒反佐兼益陰和陽。

2.7 寒溫並用,清上溫下

人體陰陽失衡,常可出現內外上下寒熱不調之證。若表陽虛衛外不固兼無形邪熱壅聚心下,氣機痞塞,見心下痞,心煩,惡寒汗出較甚,舌淡紅、苔微黃或舌尖紅舌白,脈關浮尺弱者,可用155條附子瀉心湯瀉熱消痞,扶陽固表。若中焦虛寒,兼胸膈鬱熱,見大便溏,身熱微煩,可用80條梔子乾薑湯以清上熱,溫中寒。若脾胃寒熱不調,分踞上下,熱擾於胃,寒凝於腹,見腹中痛,欲嘔吐者,宜173條黃連湯清上溫下,和中降逆;上熱較重,下寒較輕,見嘔吐頻作,或食入口即吐,下利,則宜359條幹薑黃芩黃連人蔘湯;寒熱錯雜於中,脾胃不和,升降失常,見心下痞,噁心嘔吐、腸鳴下利,則宜半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯和中降逆消痞。肝胃有熱,脾虛腸寒,見消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,或引動蛔蟲上竄膽胃,見吐蛔,腹痛時發時止,發則腹痛劇烈,四肢厥冷,宜338條烏梅丸清上溫下,安蛔止痛。肺熱脾寒,正虛陽郁,見寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,宜357條麻黃升麻湯發越郁陽,清上溫下。

3 小結

陽氣其有推動、溫煦、防禦、固攝、營養、氣化六大功能。陽氣不足,失於溫煦,外則見形寒肢冷,內則見脘腹腰背冷痛,甚則拘急疼痛;陽氣虛衰,推動無力,易致水飲內停、或氣血不利,寒濕阻於臟腑、經絡、筋脈關節;防禦衛外之力不足,則易導致外邪入侵而兼表證;固攝功能失常,或在表之津液不固而汗多,或在里之氣血津液下脫而為下利不止、便膿血,甚則亡陽亡陰;失於營養,則氣血不足;氣化無力,或津液不化內生痰水,或氣血生化不利,與營養功能失常互為因果,經脈、官竅、臟腑失養,並進而引起人體陰陽寒熱的失調。可見溫陽七法實質上是以陽氣的功能活動為中心,對陽氣不足產生的兼病兼證而採取相應溫而兼汗、消、補、澀、清等治法,也是《傷寒論》主要學術思想——扶陽氣貫穿全書的具體體現。這也與現代研究發現溫陽中藥及方劑可反射性興奮血管運動中樞及交感神經,使血壓上升,具有鎮痛、改善血液循環功能、加強心肺、胃腸消化吸收功能、增加能量代謝、改善人體能量不足的狀態的結果相一致。

【本文來源:樊訊,王階.《傷寒論》溫陽七法淺析[J].中醫雜誌.2011,52(9):726-728.】