糖尿病腎病的預防及護理進展

糖尿病腎病的預防及護理進展

仝春蘭　山東大學護理學院護理學基礎研究室副教授 糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見且難治的微血管併發症之一，也是糖尿病患者的主要死因之一。據報道，因DN導致尿毒症死亡者約佔糖尿病患者的27％～31％；隨著人均壽命的延長，DN的發病率呈上升趨勢，國內已達16．8％～23．48％，而國外的研究資料顯示，DN的發病率為20％～40％，主要發生於糖尿病病程較長、病情較重、長期高血糖症以及伴有高血壓或有吸煙嗜好的男性患者。DN的發病機制目前尚未完全明確，可能有內在關聯的多種因素參與，包括血流動力學改變、糖代謝的異常及遺傳因素等。近年來在DN的病因方面的研究取得重要進展，並顯示控制血糖和血壓可以減緩或阻止DN的進程。本文著重對DN的預防、護理綜述如下：　　一、有效控制高血糖　　（一）正確使用胰島素　　1.注射規範　胰島素控制血糖是一個長期的過程，應教會患者或家屬正確的注射方法，做到按時、准量注射。注射部位可選擇腹壁、股外側、上臂、臀部等處，並且應經常更換注射部位，操作過程應嚴格遵守無菌原則。注射部位的不同，胰島素的吸收速度亦有所不同，上臂和腹壁注射胰島素比股外側注射吸收快，能更有效的控制餐後高血糖。為降低胰島素吸收的不穩定性，胰島素腹部皮下注射越來越受到重視，腹部注射面積大，且溫度恆定，很少受運動的影響，便於操作，特別適用於自行注射的患者。另外，針頭的大小也直接影響胰島素的吸收，建議同一患者使用同一型號的針頭。　　2.預防併發症　使用胰島素的患者最常見的併發症是低血糖反應，常表現為：出冷汗、心慌、飢餓感等，重者可出現嗜睡、昏迷，甚至危及患者的生命。一旦發生低血糖反應，應立即口服糖果、糖水或餅乾等含糖量較高的食物，較嚴重者，應立即到醫院就診，及早妥善處理。　　3.適當調整用量　使用胰島素過程中需不斷地調整其用量至適宜水平，這就需要經常監測患者的血糖水平。影響血糖水平的因素有：胰島素的吸收速度；患者對胰島素的敏感性；機體的應激反應；食物的吸收速度；人體的激素水平及運動量等。在調整胰島素用量的過程中應注意鑒別和修正。　　（二）合理控制飲食　DN患者的飲食熱量要根據理想體重和患者的活動情況來調整。各種營養成分的搭配比例為：脂肪的供給量0.6～0.8g／(kg·d)，佔總熱量的26％，以植物油為主；糖的供給量一般佔總熱量的62％～66％；蛋白質的供給量應根據患者腎功能水平、營養狀況、攝食和消化能力以及飲食習慣等情況而定，一般應佔總熱量的12％～15％，以優質蛋白為主，動物蛋白質應占飲食蛋白的50％或更高些，以保證必需氨基酸的足量攝入。有研究發現，雞、魚肉膳食可改善腎小球高濾過狀態，其效果與低蛋白飲食相同，這對於防止DN的進一步惡化和慢性營養不良的發生均有好處。患者的血漿蛋白水平應保持在40g／L、轉鐵蛋白水平應>2g/L，如低於上述水平，則應增加飲食中蛋白質的攝入量；如出現體重下降，則應增加飲食中熱卡的供給，可在加大胰島素治療量的同時，增加飲食中碳水化合物的攝入量。當患者出現水腫和水鈉瀦留時，可適當限制鹽和水的攝入，鹽控制l～2g/d，飲水量根據尿量調整，要保證患者體重、血壓的穩定。在多尿的狀態下，過分限鹽、水可能會出現低血壓癥狀，導致腎臟血流量及灌注壓降低，加重腎臟損傷；相反，此時若適當補充水分，就能增加尿量，從而增加腎臟對毒素的排泄。　　二、控制高血壓　　（一）藥物控制　一般認為，糖尿病患者血壓≥19．3／12．0～12．7kPa時應加以控制，但降壓不宜過低，以免腎血流灌注不足而加重腎臟損害，理想血壓應控制在18．7／12．0kPa。合併心絞痛和外周血管病變者，可用鈣通道阻滯劑來控制血壓；中樞性擴血管葯，如可樂定對糖尿病的腸道病變有獨特療效；β受體阻制滯劑能加重高甘油三酯血症，並掩蓋低血糖的臨床表現，故不宜使用；α受體阻滯劑如哌唑嗪可能增強胰島素的敏感性，不影響DN和胰島素引起的血糖過低生理反應，較適用於DN患者，但此葯首劑立位性低血壓(少數)可使患者暈厥，應注意首劑減至半量，在治療開始或劑量遞增過快時，也可發生嚴重體位性低血壓、心動過速等癥狀，應將上述不良反應告知患者，並協助患者做好自我監護，預防意外發生；血管緊張素轉換酶抑製劑(AEcI)對糖尿病高血壓和DN具有獨特的治療作用，它不僅可以降低體循環高血壓，重要的是它還可以通過有選擇性地擴張腎小球的出球小動脈，降低腎小球內的高壓力，解除腎小球的「高壓力、高濾過、高灌注」狀態，從而防止腎小球硬化的發生，發揮保護腎功能的作用。有研究發現，AECI可使早期DN患者的蛋白尿排泄減少40％。另外，它還具有清除氧自由基和脂質過氧化作用，對血管有保護作用，還能增強胰島素的敏感性和降低血糖等多種作用，是治療DN高血壓的首選葯。　　（二）非藥物治療　　1.適當運動　運動應根據患者的年齡、體力、病情、有無併發症等條件，制訂合理的運動計劃。適度運動可減輕體重，提高胰島素的敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，增強體質，減少併發症的發生。由於DN患者存在外周神經和自主神經功能障礙，容易發生體位性低血壓，因此，護理人員一定要加強生活護理，囑患者改變體位時動作要輕緩。對伴有高血壓的DN患者，應適當控制活動量，可做一些有規律的輕微運動，如慢跑步、行走等。制訂活動計劃後要注意：①堅持鍛煉，並經常測血糖以調整食物的攝入量、口服降糖葯及胰島素的用量；②不在胰島素作用高峰時運動以免發生低血糖；③運動肢體注射胰島素會使胰島素的吸收速度加快；④運動誘發的遲發性低血糖，可在運動停止後數小時發生。　　2.限制鈉鹽的攝入　一般DN患者應採用低鹽或無鹽飲食0～2g／d左右，但也要視患者血壓及浮腫情況而定，限鹽飲食時要協助患者制訂標準食譜，如腌製品、香菇等食物，含鹽量較高，食用時應注意。而且要持之以恆，才能用飲食輔助藥物有效控制高血壓的目的。　　3.有效預防感染和糖尿病足　DN患者易並發泌尿系統感染及皮膚感染，因此應加強泌尿系的衛生管理，保護其皮膚、粘黏的完整性，防止搔抓、破潰。因大多數DN患者皮膚感覺異常，洗浴時水溫要低於40℃，用溫水泡腳一般控制在39℃～40℃；使用熱水袋時水溫應低於50℃，防止燙傷；指(趾)甲不宜過短；內衣褲用中性肥皂洗滌，洗後要在太陽下暴晒，有效防止感染髮生。DN患者糖尿病足的發生率為25％，明顯高於糖尿病未並發腎病的患者(10％)。預防足部併發症最重要的是向患者講授有關足部保健的知識以及有效控制血糖的重要性，定期對足部進行檢查，注意是否有包塊、紅斑，局部或全腳是否有溫度、感覺異常等，並將每次檢查的結果與上一次檢查的記錄進行對比，發現異常，及時就醫。同時要指導患者穿寬鬆舒適的鞋襪，防止外傷、熱力傷等。　　4.保持良好的生活習慣和心理狀態　1型糖尿病患者已經證實，吸煙是腎臟病變的一種強烈危險因素；在2型糖尿病患者，吸煙者微量白蛋白尿的發生率也明顯高於不吸煙者，研究發現，在新近診斷為2型糖尿病的患者中，吸煙者白蛋白尿的發生率是不吸煙者的3～4倍，而且白蛋白尿發展程度亦明顯重於不吸煙者。由此可見，廣泛開展戒煙活動是有效預防DN的有力措施之一。良好的心態、積極向上的人生觀及豁達開朗的性格，可使患者的抵抗力大大增強，亦是有效預防DN的一項有力措施。　　5.早期發現早期治療　微量蛋白尿是DN早期診斷和防治的重要指標之一。臨床上應強調測定白蛋白尿的準確性，若發現尿白蛋白排率(UAE)在20～200mg／min(30～300mg／d)範圍則為微量白蛋白尿，在這一階段進行有效的干預治療，有望防止向大量白蛋白尿發展或延緩其發展速度。當UAE處於臨界狀態時，可能受尿標本採集、保存、檢測方法等因素的影響，使測定值低於實際值；其他一些因素，如發熱、感染、飲食、心功能不全、運動及血糖控制不好等均可使UAE增加，如果患者僅有一次微量白蛋白尿，則應定期進行UAE檢測。對於青春期以後發病的1型糖尿病患者，如病史在5年以上，應定期進行UAE測定；一旦診斷為2型糖尿病，UAE應被列為常規檢查項目定期進行檢測。微量白蛋白尿的出現預示著患者將在一定時間內發展為臨床DN。流行病學資料顯示，DN發生率種族差異大，存在家族聚集性，有心血管疾病及高血壓家族史的DM患者易發生DN。Brenner和chertew認為低體重兒在胎兒期的腎發育遲緩增加了出生後患高血壓及高腎小球內壓的危險性，由此可增加患腎臟病的危險性。近來Purving等證實，在男性中，身材矮小與DN的發生相關，胎兒期的發育遲緩是糖尿病患者並發腎病的危險因素，上述結果支持始於胎兒期、兒童期的遺傳因素或單獨（或同時）參與了DN的發展的觀點。另外，後天性獨立腎也是DN患者發生髮展的危險因素。遺傳因素在DN發生髮展中的作用，目前還不完全清楚，有待進一步研究。試題：1.簡述胰島素的注射規範。2.談談運動療法治療糖尿病的注意事項。3.如何進行糖尿病感染和糖尿病足的預防？