中國2型糖尿病防治指南（2017年版）(十)

本文刊於：中華糖尿病雜誌，2018,10（1）:4-67

作者：中華醫學會糖尿病學分會

通信作者：賈偉平，Email：wpjia@sjtu.edu.cn

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003

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（文末有福利）

糖尿病的特殊情況

五

老年糖尿病

要點提示

●對老年糖尿病患者應進行包括全身健康狀態在內的綜合評估，指導制定個體化的血糖控制目標、治療藥物和監測方案（A）

●健康教育和生活方式干預是老年糖尿病患者治療的基礎。應在安全前提下選擇有效的降糖治療方案。要儘可能避免低血糖的發生，並注意降糖藥物間的相互作用（A）

●老年糖尿病患者有更高的ASCVD的危險因素聚集，並同時存在多種併發症、合併症、老年綜合征、肌少症；骨質疏鬆症和骨折的風險增加，應實施綜合管理（A）

●建議對65歲以上的老年糖尿病患者每年進行一次抑鬱狀態和認知功能的篩查（B）

（一）老年糖尿病定義及流行病學

老年糖尿病是指年齡≥60歲（WHO界定≥65歲），包括60歲以前診斷和60歲以後診斷的糖尿病患者，具有患病率高、起病隱匿、異質性大、危害大等特點。根據《2016年國民經濟和社會發展統計公報》的數據，我國60歲及以上老年人口有2.3億，佔總人口的16.7%；65周歲以上人口1.5億，佔10.8%。老年人糖尿病的患病率更高。2007至2008年我國流行病學調查數據顯示，老年糖尿病的患病率為20.4%^[4]；2010年為22.86%^[5]；另有數量相近的糖耐量減低人群。老年是糖尿病防治的重點人群，老年糖尿病的治療目標是減少急慢性併發症導致的傷殘和早亡，改善生存質量，提高預期壽命。

（二）老年糖尿病的特點

1. 2型糖尿病是老年糖尿病的主要類型。

2. 老年糖尿病患者異質性大，其患病年齡、病程、身體基礎健康狀態、各臟器和系統功能、併發症與合併症、合併用藥情況、經濟狀況及醫療支持、治療意願、預期壽命等差異較大^[411]。

3. 60歲前診斷的老年糖尿病患者糖尿病病程較長，合併糖尿病慢性併發症及合併症的比例高。60歲以後新發糖尿病患者癥狀多不典型，血糖相對易於控制，存在糖尿病併發症的比例相對較低，但合併多代謝異常及臟器功能受損情況多見^[412]。因此，應重視對老年糖尿病患者的全面綜合評估及對併發症與合併症的篩查。

4. 隨著年齡的增長，老年糖尿病患者日常生活能力下降，聽力、視力、認知能力、自我管理能力降低，運動能力及耐力下降，加之肌少症及平衡能力下降，更容易出現運動傷及跌倒^[413]。

5. 老年糖尿病患者急性併發症癥狀不典型，易於誤診或漏診。

6.老年糖尿病患者發生低血糖的風險增加且對低血糖的耐受性差，更容易發生無意識低血糖、夜間低血糖和嚴重低血糖，出現嚴重不良後果^[414-415]。

7. 老年糖尿病患者常伴有ASCVD的危險因素聚集，如肥胖、血脂異常、高血壓、高尿酸血症、高凝狀態、高同型半胱氨酸血症等，心、腦、下肢血管等大血管病變的患病率高^[73]。

8. 老年糖尿病患者易於合併存在腫瘤、呼吸、消化系統等伴隨疾病。

9. 老年糖尿病患者常為多病共存，需要服用多種治療藥物，需要關注和了解藥物間的相互作用和影響，避免不合理用藥^[416]。

（三）老年糖尿病的併發症

1.急性併發症

包括HHS、DKA及乳酸酸中毒。部分老年糖尿病患者以HHS為首發癥狀。DKA多因停用胰島素或出現感染、外傷等應激情況時誘發。乳酸酸中毒常見於嚴重缺氧及腎功能不全的患者。血糖、滲透壓、酮體、血氣及乳酸檢測有助於鑒別診斷。老年糖尿病急性併發症死亡率較高，需要及時啟用胰島素治療。

2.慢性併發症

糖尿病大血管病變以動脈粥樣硬化為基本病理改變，主要包括心、腦及下肢血管病變，具有癥狀相對較輕或缺如，但病變範圍廣泛且嚴重，治療困難，預後差等特點，是老年糖尿病傷殘和死亡的主要原因。隨著增齡及糖尿病病程增加，微血管病變患病率增高。糖尿病視網膜病變常見，但因多伴有白內障致使實際診斷率下降。老年糖尿病腎損害是多種危險因素共同作用的結果，血肌酐水平不能準確反映腎功能狀態，需要計算肌酐清除率。老年糖尿病患者神經系統損害常見，包括中樞神經系統病變、周圍神經病變、自主神經病變等。

3.低血糖

年齡是發生嚴重低血糖的獨立危險因素。老年糖尿病患者發生低血糖的風險增加，加之感知低血糖的能力和低血糖後的自我調節和應對能力減弱，更容易發生無意識低血糖、夜間低血糖和嚴重低血糖，出現臨床不良後果如誘發心腦血管事件、加重認知障礙甚至死亡^[417]。伴有認知功能障礙、自主神經病變、或服用β受體阻滯劑，或有反覆低血糖發作史的患者尤其需要警惕嚴重低血糖的發生，應適當放寬血糖的控制目標，盡量選用低血糖風險低的降糖藥物，並嚴密監測血糖變化。

4.老年綜合征

老年糖尿病患者易於出現包括跌倒、痴呆、尿失禁、譫妄、暈厥、抑鬱症、疼痛、睡眠障礙、藥物濫用、帕金森綜合征、壓瘡、便秘、營養不良、聽力障礙和衰弱綜合征等在內的老年綜合征，嚴重影響患者的生活質量和預期壽命，增加了糖尿病管理的難度^[418]。對此類患者更需要全面評估後慎重考慮治療獲益與風險的平衡，確定以改善生活質量為主的安全治療策略。

5.老年糖尿病患者骨折風險升高，大幅度增加了醫療費用^[419]。

6.老年糖尿病患者抑鬱症的發生率明顯增加，建議對65歲以上的糖尿病患者每年進行一次篩查，並予以相應處理^[73,420]。

7.老年糖尿病患者痴呆的發生率明顯增加，建議對65歲以上的糖尿病患者每年進行一次認知功能的篩查^[73,421]。

（四）老年糖尿病的治療

綜合評估老年糖尿病患者的健康狀況是確定個體化血糖控制目標和治療策略的基礎，血脂、血壓也是如此^[73]（表19）。對相對健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風險低的口服降糖藥物治療，可以考慮將HbA1c控制到接近正常水平；對健康中度受損或健康狀態差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標，但應避免高血糖引發的癥狀及可能出現的急性併發症。

老年糖尿病患者的降糖治療應該是在安全前提下的有效治療。健康教育、合理飲食、安全有效的運動應該貫穿老年糖尿病治療的全程。根據患者的降糖目標、現有血糖情況、重要臟器功能和經濟承受能力等選擇合理、便利、可行的降糖藥物。可以考慮首選不易出現低血糖的口服降糖藥物如二甲雙胍、α-糖苷酶抑製劑、DPP-4抑製劑等^[411]。年齡不是使用二甲雙胍的禁忌證^[77,422]。對使用上述藥物血糖難以控制達標，且患者自我管理能力較強，低血糖風險可控的患者，可酌情選用胰島素促泌劑包括磺脲類藥物和餐時血糖調節劑，但應盡量避免使用降糖效果很強、作用時間很長、低血糖糾正困難，可能給患者帶來嚴重不良後果的藥物如格列本脲。要根據患者特定的身體狀況避免使用可能對患者有潛在不良影響的藥物。腎功能不全的患者要慎用主要從腎臟排泄的藥物；心力衰竭的患者要慎用加重心臟負荷的藥物；骨質疏鬆的患者要慎用影響骨代謝的藥物；嚴重缺氧狀態下要慎用可能導致乳酸增高的藥物等^[416]。此外，在必須使用對比劑前後，要鼓勵患者多飲水，並短期停用二甲雙胍^[77]。對胰島素的使用，要充分考慮到患者胰島素治療的獲益、使用的便利性和可能出現的問題，以及患者的視力、雙手精細配合操作的能力、出現低血糖時的自我應對能力等因素。對空腹血糖升高的患者應首選基礎胰島素治療。在使用短效或預混胰島素及其類似物時要注意空腹血糖和餐後血糖的正常生理曲線^[423]。

老年糖尿病的治療複雜，涉及多方面的因素，需要更多一些人文關懷，全面評估後慎重考慮治療獲益與風險的平衡。

表19 根據患者健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂的治療建議

註：此表為老年糖尿病患者的血糖、血壓、血脂的控制目標的共識框架。患者的臨床特點分類是公認的概念，但並不是所有患者都可以進行精確的分類。患者和照顧者的意願也是制定治療個體化方案的重要考慮因素。需要注意的是，患者的健康狀態和意願是可以隨時間而改變的；HbA_1c：糖化血紅蛋白；^a更低的HbA_1c治療目標僅適用於沒有反覆或嚴重低血糖，或沒有治療負擔的個體；^b並存的慢性疾病需要達到藥物或生活方式干預的程度，包括關節炎、腫瘤、充血性心力衰竭、抑鬱、肺氣腫、跌倒、高血壓、失禁、3期以上慢性腎病、心肌梗死、腦卒中。多種，指至少3種以上，實際上許多患者有5種以上的慢性疾病；^c單一的終末期慢性疾病，如3~4期充血性心力衰竭、氧依賴性肺疾病、需要透析的慢性腎病、不能控制的轉移癌，可導致明顯的癥狀或功能受損，明顯減少預期壽命。HbA_1c8.5%相當於平均血糖水平11.1 mmol/L。不推薦更寬鬆的超過8.5%的HbA_1c控制目標，因為患者會更頻繁地暴露於高血糖的狀態，導致急性併發症，如尿糖、脫水、高血糖高滲狀態、傷口不癒合的發生風險增加；1 mmHg=0.133 kPa

六

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

（OSAHS）與高血糖

要點提示

●OSAHS與2型糖尿病風險增加相關，也是糖尿病進展的獨立危險因素（B）

●2型糖尿病患者合併OSAHS發生率高、知曉率低，建議對2型糖尿病患者進行OSAHS的常規篩查（B）

●對2型糖尿病合併OSAHS患者進行持續氣道正壓通氣治療（CPAP）可以改善胰島素敏感性，降低空腹及餐後血糖，改善血糖波動，降低HbA1c（B）

OSAHS是指在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，其特徵表現為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸尚存，是一種累及多系統並造成多器官損害的睡眠呼吸疾病，是2型糖尿病常見的共病之一。在校正肥胖等因素後，OSAHS與胰島素抵抗、IGT和2型糖尿病的發生仍密切相關。

（一）糖尿病合併OSAHS患病率

兩種疾病常在同一個體存在，屬於共同罹患疾病（共病），糖尿病患者中OSAHS的患病率顯著高於一般人群。國外報道2型糖尿病患者合併OSAHS[睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5]的患病率大約是70%（54%~87%），國內研究顯示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上，診斷率小於1%^[424-425]。而OSAHS患者中糖尿病患病率亦明顯高於正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高達86%^[426]。

（二）OSAHS的診斷

1.OSAHS診斷標準^[427]

每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反覆發作30次以上，或AHI≥5次/h，如有條件以呼吸紊亂指數（RDI）為準。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。睡眠呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降時間>90%），持續時間≥10 s。低通氣定義為睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%並伴動脈血氧飽和度（SaO2）下降≥4%，持續時間≥10 s；或是口鼻氣流較基線水平降低≥50%並伴SaO2下降≥3%，持續時間≥10 s。AHI指平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和。RDI是平均每小時呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關微覺醒（RERA）事件的次數之和。RERA指未達到呼吸暫停或低通氣標準，但有時間≥10 s的異常呼吸努力並伴有相關微覺醒。

2.OSAHS的診斷方法

（1）多導睡眠圖儀：是目前診斷OSAHS的「金標準」，可判斷嚴重程度、定量評估睡眠結構、睡眠中呼吸紊亂及低氧情況、心電、血壓的變化；

（2）睡眠呼吸初篩儀：簡單、易於操作，可在門診、病房由內分泌科醫技人員進行測定。對於中重度OSAHS應用初篩儀結果與多導睡眠圖儀一致性高。

糖尿病患者出現下列情況應想到共患OSAHS的可能性：包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、嚴重胰島素抵抗、糖尿病控制困難、頑固難治性高血壓（以晨起高血壓為突出表現）、夜間心絞痛、難以糾正的心律失常、頑固性充血性心力衰竭、反覆發生腦血管疾病、癲癇、痴呆、遺尿、夜尿增多、性功能障礙、性格改變、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的紅細胞增多症等。建議進行相關檢查。

（三）糖尿病合併OSAHS的治療

1. 生活方式干預

減重對於OSAHS以及糖尿病的治療都有正向作用，同時能夠使其他治療方式發揮更好的效果。戒煙酒，戒辛辣刺激食物以免氣道水腫，通氣不暢加劇。避免服用鎮靜藥物以減輕上氣道的塌陷。白天適當運動避免過度勞累。許多OSAHS是體位依賴性的，體位改變或減少仰卧睡眠時間可降低AHI。

2. 降糖藥物治療

對於OSAHS伴發2型糖尿病的患者，常用降糖藥物均可選用，但應儘可能使用不增加體重的藥物。由於OSAHS易發生夜間缺氧，對於低氧血症嚴重者慎用或禁用雙胍類藥物。

3. 改善OSAHS的治療

排查及治療其他原因所致的OSAHS。如對甲狀腺功能減退症所致OSAHS進行甲狀腺激素補充治療。手術治療上氣道阻塞，包括摘除肥大的扁桃體和腺樣體、切除鼻息肉、正畸術和頜面部手術等。

持續氣道正壓通氣治療（CPAP）是OSAHS患者的首選治療方式。國內外研究均顯示，CPAP治療顯著改善OSAHS合併2型糖尿病患者的胰島素抵抗^[428]，顯著降低空腹及餐後血糖，改善血糖波動降低HbA1c^[429]，在血糖控制方面效果明顯。

雙水平氣道正壓通氣及自動或智能化CPAP對合適患者也可考慮選用。口腔矯正器相對經濟，對輕度OSAHS患者有一定使用價值。目前藥物治療OSAHS效果不確切。

應加強醫務人員對兩病共存的認識，在確診其中一種疾病時應想到伴發另一種疾病的可能，進而進行相應的篩查。對OSAHS的治療有利於改善糖尿病患者的血糖控制，而治療糖尿病及其併發症（如自主神經病變）也有利於改善OSAHS的病情^[428]。

七

糖尿病與感染

糖尿病容易並發各種感染，細菌感染最為常見，在血糖控制較差的患者中真菌的感染亦較常見。糖尿病並發感染可形成一個惡性循環，即感染導致難以控制的高血糖，而高血糖進一步加重感染。糖尿病患者手術部位的感染概率大。感染可誘發糖尿病急性併發症，感染也是糖尿病的重要死因^[430-431]。

（一）糖尿病患者常見感染類型

1. 泌尿系感染

常見，有時可導致嚴重併發症，如腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血症。常見的致病菌是大腸桿菌及克雷伯桿菌；其次為革蘭陽性球菌和真菌^[432]。

2. 呼吸道感染

肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌。糖尿病是肺炎球菌感染的菌血症高風險人群。毛黴菌病及麴黴病等呼吸道真菌感染亦多見於糖尿病患者。糖尿病患者發生院內菌血症的風險很高，病死率高達50%。

3. 結核

糖尿病患者結核的發生率顯著高於非糖尿病患者，並且多見非典型的影像學表現。

4. 其他感染

皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一，多見於下肢。足部潰瘍的常見致病菌包括葡萄糖球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。糖尿病患者牙周炎的發生率增加，易導致牙齒鬆動。外耳炎常見，但常被忽略。糖尿病也增加了慢性骨髓炎的感染風險^[433]。

（二）糖尿病合併感染的防治

1. 預防

良好的血糖控制，加強自身衛生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預防嚴重感染的發生。建議所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗。65歲以上的患者如果以前曾經接種過疫苗，而接種時間超過5年者需再接種一次。年齡≥6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。

2. 治療

嚴格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選；進行有效的抗感染治療，並根據藥物敏感試驗結果，及時調整抗生素的種類；必要時行外科手術治療，特別是在糖尿病足病的治療過程中更為重要。

八

糖尿病與口腔疾病

要點提示

●糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病變、齲齒、牙槽骨吸收牙齒鬆動脫落、頜骨及頜周感染等各種口腔疾病（B）

糖尿病與口腔疾病存在密切關係^[434]。糖尿病患者的唾液量減少、流率減慢，唾液內葡萄糖濃度升高，唾液pH值下降，使口腔的自潔力下降，口腔內環境改變，易引起各種病原微生物的滋生和繁殖，導致口腔發生多種疾病如舌炎、口腔黏膜炎、齲病等^[435]。另外，糖尿病患者有著特異性的血管病變，血糖升高，血小板黏附、聚集增強，抗凝血因子減少，紅細胞脆性增加，造成牙齦等口腔組織缺血缺氧，血管內皮損傷，容易受到細菌及其產物如內毒素的侵襲。同時糖尿病患者傷口癒合障礙，導致口腔病變遷延難愈。急性感染如頜面部間隙感染若不及時治療可能危及生命，因此，要關注糖尿病患者的口腔健康。

（一）糖尿病口腔疾病的種類

1. 牙齦炎和牙周炎

糖尿病患者牙周組織易發生感染，臨床表現為牙齦腫脹充血、水腫、疼痛，牙周部位可發生牙周膿腫、牙周袋形成，並有膿性滲出^[436-437]。

2. 口腔黏膜病變

糖尿病患者唾液減少，表現為口腔黏膜乾燥，失去透明度，有觸痛和燒灼痛，味覺障礙。由於口腔黏膜乾燥，自潔能力下降，易受到微生物侵入，臨床多見感染性口炎、口腔白色念珠菌病^[438]。

3. 齲齒

糖尿病患者唾液質和量發生改變，自潔能力下降，助長菌斑形成和黏附在牙齒表面上。齲齒在糖尿病患者中普遍存在。

4. 牙槽骨吸收和牙齒鬆動脫落

糖尿病患者齲緣出現肉芽腫及牙周袋形成，牙周袋內可有積膿，隨之牙齒周圍齒槽骨吸收，導致牙齒鬆動、脫落。隨患者年齡增大，牙槽骨吸收和牙齒鬆動脫落現象更為普遍。

5. 頜骨及頜周感染

口腔頜面部有互相連通的筋膜間隙，上至顱底，下達縱隔，內含疏鬆結締組織，抗感染能力低，在發生化膿性炎症時可以迅速蔓延。進展的齲齒根尖炎及齒齦炎極易波及頜骨及頜周軟組織。糖尿病患者免疫機能下降致炎症擴展更加嚴重，出現皮膚紅腫、局部劇烈疼痛、張口受限、高熱、白細胞計數升高，可誘發DKA。

（二）糖尿病口腔疾病的防治

一般治療：保持口腔環境清潔，去除局部刺激因素，如牙石、不良修復體、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔衛生有助於減少感染。提倡患者養成良好的衛生習慣，定期進行口腔檢查。

控制血糖：加強血糖控制，有助於口腔病變的治療，建議患者進行SMBG。

控制感染：因口腔頜面部感染極易擴散，因此對牙齦炎、頜面部感染等應積極控制，防止炎症進一步蔓延導致病情惡化，可在病原微生物檢查的基礎上選擇合適的抗菌素。

對症、支持治療。

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