CINS 2016 病例展 | 腦梗死支架取栓病例分享

07-03

作者 | 鄭團圓、王士列、李年春、劉建平

單位 | 九江市第一人民醫院神經內科

病歷摘要

患者，女性，34歲。因突發昏迷90分鐘入院，急性起病。

患者於2016年08月11日9時左右行走過程中突發昏迷，呈持續性，跌倒在地，伴口吐涎沫、口角歪斜、雙眼向左側凝視、右側肢體無力。無畏寒發熱、呼吸困難。無四肢抽搐、二便失禁。未行診治，立即送我院就診。

既往2000年曾診斷為「脈管炎?」，左側第四趾部分壞死脫落，現平時四肢畏冷、夜間有靜息痛。貧血病史10餘年，曾行治療，具體情況不詳，癥狀無改善。

體格檢查：生命體征平穩，查體欠配合，貧血貌。神經系統查體：中度昏迷，雙眼向左凝視，右側中樞性面癱，右側肢體肌力0級，右Babinski征（+）。GCS評分5分。NIHSS評分23分。

入院後輔助檢查：急診頭顱CT未見出血。

定位診斷：

1、昏迷提示廣泛皮層或者腦幹上行網狀激活系統受損。

2、左側凝視提示左側皮層側視中樞或者右側腦橋側視中樞受損。

3、右側肢體肌力0級及右側病理征陽性提示左側皮質脊髓束受損。

綜合定位：左側廣泛大腦半球。

定性診斷：

1、中年女性，急性起病，立即達到高峰，表現為神經功能缺損癥狀，無發熱、外傷及中毒等病史，頭顱CT未見出血。

定性為：缺血性腦血管病。

診斷

大面積腦梗死（TOAST分型：心源性腦栓塞可能性大）

診療計劃

急診行腦血管造影+支架取栓術

手術過程

▼急診行全腦血管造影術。

▼第一次取栓。

▼第二次取栓。

▼取栓成功，血管再通。

▼取栓支架。

▼取出的血栓。

術後

生命體征平穩。患者神志清楚，右側肢體肌力5-級，右側Babinski征（-）。NIHSS評分2分。

術後即刻CT：可見造影劑滲出。

術後24小時CT：未見出血。

術後48小時磁共振：左側顳葉、左側額頂葉多發梗塞。

心臟彩超：左房內實性高回聲團。考慮「粘液瘤」？

血栓病理：可見粘液樣細胞，纖維性滲出並小血管增生。（符合粘液瘤病理改變）

術後10天轉心臟外科行粘液瘤切除術。

最後診斷

1、大面積腦梗死（左側頸內動脈閉塞TOAST分型：心源性）。

2、左房粘液瘤。

術後20天：出院時神志清楚，四肢肌力正常、言語正常，NIHSS評分0分。

總結

卒中是導致人類致殘和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中（AIS）約佔全部卒中的80%。

AIS治療的關鍵在於儘早開通阻塞的血管，挽救缺血半暗帶。目前被證實有效的AIS早期再通的方法：① 靜脈注射rt-PA溶栓；② 血管內介入治療（支架取栓）。

》時間窗內靜脈溶栓治療：不再是目前唯一可以降低缺血性卒中致殘率的有效治療辦法。

》血管內機械再通治療：可為急性梗死帶來進一步的更多獲益。