卵巢交界性腫瘤複發的相關因素、臨床特點及處理原則

　　卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumor，BOT），又稱為低度惡性潛能的卵巢腫瘤，組織上具有一定的核分裂象及異型性，但缺乏破壞性間質浸潤，生物學行為介於卵巢良性腫瘤與惡性浸潤性腫瘤之間。BOT進展緩慢，預後好。但仍有11%的總體複發率，複發BOT中20%～30%的病例會進展為卵巢癌。BOT具有明顯不同於卵巢癌的生物學行為，而且腫瘤的病理類型多樣，所採用手術治療方式又各有不同，這些都決定了BOT的複發具有其獨立特點。此外，BOT多發病於生育年齡婦女，部分複發病例仍未完成生育計劃，迫切要求保留生育功能，增加了複發性BOT處理的複雜性。本文就BOT複發的相關問題進行討論。　　1 卵巢交界性腫瘤複發的相關因素　　1.1 臨床病理因素與複發 浸潤性種植是BOT複發病理因素中最主要的高危因素。不同組織學類型往往存在不同浸潤性種植風險，因此也被視為與複發相關，微乳頭型的漿液性BOT常伴有浸潤性種植（45%），而典型的漿液性BOT很少伴有浸潤性種植（7%），這提示對於微乳頭型漿液性BOT更強調要全面詳細探查盆腹腔，並全面切除病灶，以發現和切除浸潤性種植病灶。所有的研究都表明微乳頭型BOT，如果同時伴有浸潤性種植，則會具有更強的侵襲性，更易複發。　　1.2 手術方式與複發 BOT通常發生於生育年齡婦女，對於有生育要求的患者，可以施行保留生育功能的手術，已被大多數學者認可。但保留生育功能的手術確實增加複發率。目前已報道的大部分研究中，保守性手術複發率的中位數為15%，而根治性手術為5%。　　尤其進展期（Ⅱ～Ⅳ期）病例進行保留生育功能手術的複發率更高，是同期行根治性手術病例的3倍多（44.8% vs. 13.7%）。伴有腹膜種植的漿液性BOT複發的最主要預後因素就是保留生育功能的手術，其複發的相對危險度為5.4。手術的徹底性與複發率明顯相關已成定論。但Ⅱ～Ⅳ期BOT患者保守性手術後雖複發率高，但並未影響其生存率，因此認為行保守性手術是可行的。NCCN（2015年）指南指出，對於有生育要求的BOT患者，即使存在浸潤性種植，也可在全面分期手術時進行保留生育功能的手術。　　1.3 手術途徑與複發 腹腔鏡手術已越來越多地應用於BOT患者的手術治療。目前關於腹腔鏡手術是否增加BOT的複發率也存在爭議。交界性腫瘤的腹腔鏡手術中出現囊腫破裂、腫瘤細胞播散和不完全分期的發生率更高，而這些都是影響BOT複發的高危因素。有研究指出，採用腹腔鏡途徑施行保留生育功能手術的複發率是採用開腹手術施行保留生育功能手術複發率的2倍多（14.9% vs. 7.7%）。然而同時另外2項多中心研究認為腹腔鏡或開腹手術並不影響無瘤間期和複發率。所有研究都指出腹腔鏡並沒有降低總體生存率。雖然如此，腹腔鏡手術中都應該盡量避免如囊腫破裂、腫瘤細胞播散等複發的高危因素。　　1.4 輔助性治療與複發 目前沒有證據顯示輔助性治療（化療、放療、激素治療等）能夠改善BOT的預後，降低複發率。而且化療和放療更傾向於不利於BOT的預後，其增加的毒性作用，由於治療給患者帶來的併發症，而不是疾病本身，反而增加了BOT患者的病死率。　　2 卵巢交界性腫瘤複發的臨床特點　　大部分BOT複發，仍為交界性腫瘤，約2%～4%的BOT複發時發生惡性轉化，表現為侵襲性卵巢癌。BOT惡性轉化的發生率隨著隨訪時間的延長而逐漸升高，如果隨訪超過5年，有1/3的複發病例為侵襲性卵巢癌。但BOT進展為惡性腫瘤，通常大部分也是低級別的卵巢癌，只有極少數情況下，漿液性交界性卵巢瘤進展為高級別的漿液性卵巢癌。BOT發生侵襲性複發的高危因素包括：（1）伴浸潤性種植的漿液性BOT。（2）伴基質微浸潤的漿液性BOT。（3）微乳頭型的漿液性BOT。（4）伴上皮內癌的黏液性BOT。（5）既往行囊腫切除術保留卵巢的黏液性BOT。（6）術後出現腹膜受累。　　BOT多為遠期複發，25%的複發出現在初次治療5年之後，有的病例複發甚至可以在手術15年之後，所以BOT的病例需要長期密切隨訪。由於部分病例的複發或死亡發生在術後10～15年，交界性腫瘤的隨訪時間要長於卵巢癌的隨訪時間。　　3 卵巢交界性腫瘤複發的處理原則　　3.1 保留生育功能的手術 BOT保留生育功能術後複發率較高，且部分患者複發後仍較年輕並有強烈保留生育功能的願望。由於大部分BOT患者複發後仍為交界性，且常局限於卵巢，預後良好，這使得保留生育功能術後複發的BOT患者再次行保留生育功能手術成為可能。　　國內陳瑞芳等報道了12例BOT複發後再次行保留生育功能手術的患者，術後8例月經仍規律，6例有妊娠意願的患者中有4例成功妊娠並順利分娩，平均隨訪53個月，3例再次複發，但未發生與腫瘤相關的死亡。　　對於既往接受保留生育功能的手術，沒有完成生育計劃，只要滿足如下的適應證，仍可考慮施行保留生育功能的手術。可以進行保留生育功能手術的指證包括：（1）年齡小於40歲。（2）渴望保留生育功能。（3）沒有浸潤性種植。（4）僅是保留的卵巢發生複發，不存在卵巢外種植轉移。（5）能夠進行長期的嚴密隨訪。當然術前需要進行充分評估，不僅包括影像學評估，還要對患者的卵巢功能、夫妻雙方不孕因素等進行評估。　　由於卵巢囊腫剔除術後的複發率明顯升高，故單側附件切除仍是複發患者的首選手術方式。若前次手術為單側卵巢囊腫剔除術，此次同側再次複發的患者，建議行該側附件切除術。複發患者若再次行卵巢囊腫剔除術僅適用於雙側卵巢腫瘤或一側附件已切除的患者。　　3.2 腫瘤細胞減滅術 對於存在卵巢外種植轉移、浸潤性種植或進展為侵襲性卵巢癌的病例，則應行廣泛徹底的腫瘤細胞減滅術。NCCN（2015年）指南指出，當臨床上發現複發時，對於進展為侵襲性卵巢癌（無論是低級別或高級別）應該按照上皮性卵巢癌的方法處理（2B類證據）；對於浸潤性種植的患者可以按照卵巢惡性腫瘤的方法處理（2B類證據）或完成手術後密切隨訪（2A類證據）。　　再次手術尤其強調手術切除的徹底性。腫瘤殘留是最主要的預後因素，將決定患者的生存率。接受滿意的腫瘤細胞減滅術，複發患者的病死率為12%；而接受不滿意的腫瘤細胞減滅術，複發患者的病死率為60%。而化療不敏感的現實也使徹底的腫瘤細胞減滅術對於複發患者的預後具有決定性的意義。　　3.3 化療 NCCN指出到目前為止，沒有證據表明化療（無論是經靜脈給葯還是經腹腔給葯）對於複發病例有益。無論複發仍是交界性腫瘤或進展為高分化的浸潤癌，對於鉑類-紫衫醇類化療反應率都低。正如前述，NCCN（2015）指出，對於進展為侵襲性卵巢癌的病例，按照上皮性卵巢癌處理，即術後可進行化療；對於存在浸潤性種植的病例，可以按照卵巢癌的方法處理，術後進行化療，也可完成手術後密切隨訪；對於無浸潤性種植的患者術後進行密切隨訪監測，無需化療。此外，FIGO（2000）指南：有較長的無瘤間隔期的複發性BOT患者，只需再次行腫瘤細胞減滅術即可；而短期內複發的患者術後需行輔助性化療，因此類患者可能存在未被發現的惡性腫瘤灶。
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