【葯疹】葯疹的癥狀，治療

概述葯疹又叫藥物性皮炎，是由於人體對某些藥物發生過敏反應而發生的皮疹。葯疹的類型很多，有各種形狀和不同的顏色，是藥物通過內服、注射、使用栓劑或吸入等途徑進入人體，在皮膚粘膜上引起的炎症反應，嚴重者尚可累及機體的其它系統。藥物既有治病的效用，又可能引起副作用和不良反應。由藥物引起的非治療性反應，統稱為藥物反應，葯疹僅是其中的一種表現形式。大多數藥物都具有引起葯疹的可能性，其中包括中草藥物，但以抗原性較強者引起的最多。多為磺胺類，保泰松，消炎痛，苯妥英鈉，巴比妥等。此外，對患有先天過敏性疾病的機體及重要器官患有疾病的患者，發生葯疹的危險性比較大。多數葯疹的發病機制不清，大體可分為過敏與非過敏反應性機制。1、非過敏反應性機制 包括有藥物的過量、副作用、直接毒性反應、特定性反應(idiosyeracy)、Jarish-Hexheimer反應、菌群失調(ecologic imbalance)、向生體性效應(bio-trophic effect)、藥物之間的相互影響等。2、過敏反應性機制 大多數葯疹由此機制引起，機理較複雜。大分子藥物如血清、疫苗、臟器提取物、蛋白製品如酶類等，本身即為全抗原，有致敏作用;但大多數藥物本身或其代謝產物是小分子物質，分子量小於1000，為半抗原，當進入機體內與蛋白質、多肽等大分子載體發生不可逆性共價鍵，形成結合性抗原之後就具有致敏作用。當機體被藥物性抗原致敏後，再接觸同類抗原時，機體可通過抗體介導的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等變態反應，或致敏淋巴細胞Ⅳ型反應，或兩類兼有的反應，導致皮膚或(及)粘膜出現急性炎症性反應而發生葯疹。由於藥物化學結構的差異性、代謝物的複雜性，從而藥物抗原決定簇就多而複雜，此外，個體之間對藥物的反應形式又存在著差別，因之，同一種藥物可在不同患者中引起不同類型的皮膚損害。反之，同一類型的皮膚損害也可由不同的藥物所引起。過敏反應性機制引發的葯疹常有下述特點：A皮疹的發生與藥量間無直線關係，並只在少數人中間出現；B第一次接觸藥物後有4～20天潛伏期，一般為7～10天，以後再接觸該葯時好不再有潛伏期，而在幾分鐘至24h內發病；C臨床表現與藥物的藥理特性無關，有時可伴有哮喘、關節炎、淋巴結腫大、外周血啫酸粒細胞增多，甚至過敏性休克等過敏反應為特點的表現；D與結構相似藥物間可出現交叉反應。引起葯疹的藥物，隨著新葯不斷地增加，種類也有增多，任何一種藥物在一定條件下，都可能引起葯疹。臨床上常見的有：1、抗生素類，抗生素中不少可導致葯疹，以青黴素、鏈黴素最多。2、氨苄青黴素、氯黴素、土霉素等。3、磺胺類。4、 解熱鎮痛類，此類品種繁多，商品名稱複雜，很多是同葯異名或同名異葯，其主要成分大多是阿司匹林、氨基比林和非那西丁等，其中以吡唑酮類和水楊酸類(如阿司匹林)的發病率最高，保泰松引起的葯疹也很常見。5、 催眼藥、鎮靜葯與抗癲癇葯，如苯巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、氯普噻噸(泰爾登)、苯妥英鈉等，以苯巴比妥引起者最多。6、 異種血清製劑及疫苗等，如破傷風抗毒素、蛇毒免疫血清、狂犬病疫苗等。7、中藥也可引起葯疹。文獻中報告單味藥引起葯疹的有葛根、天花粉、板藍根、大青葉、穿心蓮、丹參、毛冬青、益母草、槐花、紫草、青蒿、防風、白蒺藜、大黃、蓖麻子等;成藥中有六神九、雲南白藥、牛黃解毒片、羚翹解毒片等。

一、麻疹樣或猩紅熱樣紅斑型葯疹，亦稱發疹型葯疹。較常見，屬輕型葯疹，可能由第Ⅳ型變態反應所引起。1、引發藥物 多為解熱止痛藥，巴比妥，青黴素，鏈黴素，磺胺等。2、臨床表現 突然發疹，常同時伴有輕或中度發熱，中或重度瘙癢。麻疹樣紅斑型葯疹皮膚損害與麻疹酷似，為散在或密集的紅色帽針頭樣後疹，以軀幹為多，可泛發全身。猩紅熱樣型葯疹的損害與猩紅熱相似。初起為細小紅斑，從面、頸、上肢、軀幹順序向下發展，於2～3天可遍布全身並相互融合。面部四肢可出現腫脹，以皺褶處及四肢屈側為明顯。3、鑒別診斷 應與麻疹、猩紅熱相鑒別。可依據葯疹的發熱與發疹間無傳染病性規律，無扁桃體化膿性炎症、楊莓舌、卡他癥狀及全身嚴重性中毒癥狀幾點而與之鑒別。二、固定性紅斑型葯疹，或稱固定性葯疹，屬輕型葯疹，較常見。1、引發藥物 常為磺胺類，解熱止痛類，催眠鎮靜類，四環素，酚酞等。2、臨床表現 起病急，皮損為孤立性或數個境界清楚的圓或橢圓形水腫性紅斑，一般不對稱，1～4cm直徑大小，重者紅斑上可出現大皰。有癢感而一般無全身性癥狀。皮損可發生在皮膚任何面部葯疹部位。位於唇、口周、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界部位者，常易出現糜爛或繼發感染而引起疼痛，此時，患者常來急診。皮損歷1周不退，留有灰黑色色素沉著斑，經久不退。再服該葯時，於數分鐘或數小時內在原處發癢，繼而出現同樣損害並向周圍擴大，致使表現為中央色素加深而邊緣潮紅的損害。複發時，其他部位可出現新皮損。三、蕁麻疹型葯疹較常見。多由第Ⅰ型及第Ⅲ型，偶由第Ⅱ型變態反應所引起。1、引發藥物 多為青黴素，血清製品，痢特靈，水楊酸鹽，磺胺，普魯卡因等。2、臨床表現 與急性蕁麻疹相似。也可有高熱、關節痛、淋巴結腫大、血管性水腫、蛋白尿等血清病樣綜合征樣表現，並可累及內臟，甚至發生過敏性休克。四、Stevens-Johson綜合征型葯疹，多由Ⅲ型變態反應引起，屬重型葯疹。1、引發藥物 常為磺胺類特別是長效磺胺，巴比妥，保太松等解熱鎮前葯，苯妥英鈉等。2、臨床表現 發病急，伴高熱等全身中毒性癥狀。皮損分布廣泛，以水皰、大皰、糜爛與結痂為主。常位於腔口周圍，並嚴重地侵及粘膜。可出現肝、腎功能障礙並伴發肺炎等合併症，病死率5%～10%。五、紫癜型葯疹，由Ⅱ或Ⅲ型變態反應引起。1、引發藥物 多為磺胺類，保泰松，消炎痛，苯妥英鈉，巴比妥等。2、臨床表現 輕者雙小腿出現瘀點或瘀斑，散在或密集，重者四肢、軀幹均可累及，甚至伴有粘膜出血，貧血等。Ⅲ型反應引起者為血管炎的表現，皮損形態可自風團、丘疹、結節，水皰至壞死潰瘍等多種成分，但均有可觸及紫癜性損害(palpable purpura)出現。重者可有腎、消化道、神經系統受累，並伴有發熱、關節痛等全身癥狀。六、中毒性壞死性表皮鬆解型葯疹(TEN)，為最重型葯疹，一般均在急診中先見到。1、引發藥物 磺胺類，水楊酸鹽，保泰松、氨基比林等解熱鎮痛葯，酚酞，青黴素，四大皰性表皮鬆解型葯疹環素，巴比妥，苯妥英鈉等。2、臨床表現 起病急，伴有高熱、煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明顯全身中毒癥狀。皮膚表現為表皮全層壞死及表皮下大皰形成。開始時為大片鮮紅斑片，繼而紫褐色，1～2天內斑上出現大皰並擴展，副合成幾十厘米大小，呈現出多數平行性條狀縐紋。大皰極易擦破而出現大片糜爛，類似Ⅱ度燙傷。七、Nilolsky征1、口、眼、鼻、上呼吸道、陰部、食管處粘膜，可廣泛受累。粘膜脫落後出現大片糜爛面。疼痛極著。體溫常持續在40℃上下，歷2～3周不退。心、腎、肝、腦亦常受累。預後嚴重，病死率25%～50%。多因繼發感染、肝腎功能障礙、水電解質紊亂而死亡。2、需與中毒性休克綜合征(toxic shock syudrome)相鑒別。後者發生在月經來潮期婦女，皮膚雖出現廣泛性紅斑及脫屑，但無大皰出現，亦無疼痛而可鑒別。此外尚須與葡萄球菌性皮膚燙傷樣綜合征相鑒別(staphylococcal scalded skin syndrome,簡稱SSSS)，該病全身性中毒反應亦明顯，出現全身性紅斑及大皰性損害，但其病變較淺，表皮鬆解所形成的裂隙在角層下面的顆粒層和棘細胞層上部;而前者則發生在基底細胞下方。若診斷有困難時，可取水皰表皮進行冰凍切片做HE染色即可鑒別。八、剝脫性皮炎型葯疹可能由Ⅳ型變態反應或重金屬藥物的直接毒性作用所引起，屬重型葯疹。1、引發藥物 多為魯米那，磺胺類，保泰松，苯妥英鈉，對氨基苯甲酸，鏈黴素，金、砷等重金屬。其他如羥吡唑嘧啶(Allopurinol)、甲氧噻吩頭孢菌素(Cefoxitin)、甲氰咪胍、氯喹、異煙肼、硫醯脲(Sulfonylurea)等亦可引起。2、臨床表現 首次用藥潛伏期長，一般在20天以上。其中部分患者是在發疹型葯疹基礎上繼續用藥而發生。此型葯疹在發病開始即有寒戰、高熱等全身癥狀出現。皮損起初表現為麻疹樣或猩紅熱固定型葯疹樣型損害，逐漸增重，最終全身皮膚呈現瀰漫性潮紅、腫脹，皺褶部位出現水皰、糜爛、滲液、結痂。灼癢感重;同時，唇、口腔粘膜潮紅、水腫或水皰糜爛、結痂;眼結合膜水腫，分泌物多，畏光。全身淺表淋巴結可腫大。一般於兩周後，紅腫減輕，全身皮膚開始鱗片狀脫屑，手足可呈套狀剝脫，頭髮與甲亦可脫落。病程2～4周。重者可伴發支氣管肺炎，中毒性肝炎，腎炎，皮膚感染，甚至敗血症。若處理不當，伴發水電解質紊亂、繼發感染時也可危及生命。九、光感型葯疹服藥後需經紫外線作用後才出現皮損。分光毒及光過敏性反應兩類。1、誘發藥物 磺胺類，四環素，灰黃黴素，酚噻嗪類，萘啶酸，苯海拉明，去敏靈，奎寧，異煙肼，維生素B1，氨甲喋呤等。2、臨床表現 光毒反應性損害，可發生在初次服藥的患者，經日晒後2～8h，暴光部位皮膚出現紅斑、水腫或大皰。光過敏反應性損害則於暴光後有5～20天致敏潛伏期，以後再暴光時，於數分至48h內發病。皮損可為紅斑風團性損害，也可為丘疹、水腫性斑塊、結節、水皰或濕疹樣等多形態性損害。除暴光部位外，非暴光部位也可發生。均伴瘙癢。十、系統性紅斑狼瘡(SLE)綜合征樣反應1、誘發SLE的藥物指能激發潛在的SLE，或使已出現的SLE癥狀更形加重的藥物。主要為青黴素，磺胺類，保泰松等。臨床表現與SLE相同。停葯後並不能阻止病的發展。2、產生SLE的藥物指具有引起SLE綜合徵效能的藥物。主要為肼苯噠嗪，普魯卡因醯胺，異煙肼，苯妥英鈉等。所引起的臨床癥狀與真性SLE相同，但較輕。抗核抗體滴度很高，紅斑狼瘡細胞(十)，而抗雙鏈DNA抗體(-)，補體總活性值正常。腎與中樞神經系統很少受累。停葯後可愈。相關閱讀：寶寶藥物過敏應該如何鑒別由於葯疹臨床類型多，急診工程師要時刻警惕葯疹的可能性，但必須能排除其所模擬之疾病後才能做出正確診斷。又由於急診中見到的葯疹多為過敏反應性機制，下述規律有助於診斷：1、有明確服藥史。2、初次接觸有一定潛伏期。3、皮疹發生突然，多數為對稱性分布，進展快，1～2日即可遍及全身，皮疹色鮮紅，伴瘙癢。皮疹與發熱間無傳染性規律。4、對服用多種藥物的複雜病例，主要根據服藥與發疹兩者在時間上的關聯，並參考疹型與誘發藥物間的規律進行分析，常能找出致敏藥物。對初次使用之藥物，一般將分析重點限在兩周之內;對再次使用者，可限在3天之內。一、病因治療 儘可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，並終身禁用。鼓勵病人多飲水或輸液以加速藥物自體內的排出。對由重金屬如砒、金等引起的葯疹，要給與絡合劑，如二巰基丙醇(BAL)等使之與重金屬離子絡合後從尿中排出。二、對症及支持療法 對重型葯疹的治療原則為及時搶救，儘早收入院治療。1、抗休克與供氧 對伴發過敏性休克者要分秒必爭，立即皮下或肌內注射1:1000腎上腺素0.3～0.5ml。呼吸困難者予以吸氧，喉頭水腫已堵塞呼吸道時，可考慮氣管切開。2、激素 對Steveus-Johson綜合征、TEN、重症剝脫性皮炎型葯疹者，及早使用大劑量糖皮質激素為挽救生命的關鍵措施。用量應足以控制臨床癥狀為準。癥狀控制後應儘快減量至停葯。3、抗組胺葯 選H1受體拮抗劑，如苯海拉明每次50mg，每日3次或20mg肌注，每日3次等，對皮肢瘙癢與水腫的緩解有一定效果。4、維持水電解質平衡 注意膠體或蛋白質的輸入量，必要時輸血或血漿。5、預防及治療感染。6、粘膜損害的處理 可用3%硼酸水清洗結膜，皮質類固醇眼藥滴眼每3h一次。7、皮膚損害的局部治療 選用無刺激、具保護性並有一定收斂作用的藥物，根據損害的特點進行治療。三、對輕型葯疹的治療 一般於停葯後2～7天皮損即可消退。若全身癥狀明顯時，可口服相當於強的松20～40mg/d，皮疹消退後即可停葯或減量。有繼發感染時給與全身性抗生素治療。局部可用單純撲粉或爐甘石洗劑以止癢消炎，有糜爛滲液時可用濕敷。葯疹為醫源性疾病，因此，必須注意：1、用藥前應詢問病人有何種過敏史，避免使用已知過敏或結構相似的藥物。2、用藥應有的放矢，盡量選用致敏性較低的藥物。治療中應注意葯疹的早期癥狀，如突然出現瘙癢、紅斑、發熱等反應，應立即停止可疑藥物，密切觀察並爭取確定致敏藥物。3、應用青黴素、血清、普魯卡因等藥物時應按規定方法作皮膚試驗，陽性者不可用該葯治療。作皮試前，應備有急救藥物，以應急需。目前國家規定皮試液濃度為青黴素500u/ml，鏈黴素5mg/m1，普魯卡因0.25%，破傷風抗毒素1 ：10，用量均為0.1m1。4、已確診為葯疹者，應將致敏藥物記入病歷並囑病人牢記，每次看病時應告訴醫生勿用該葯。
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