李小梅、劉端祺癌症疼痛治療專訪
李小梅:大家好!
劉端祺:大家好!
主持人:我們把這個疼痛單列出來,肯定有它的重要性,那麼什麼是癌症的疼痛啊?
李小梅:籠統地講它是癌症病人伴隨的疼痛,大致分兩類,一個是由腫瘤本身對肌體造成傷害引起的疼痛,另外是因為腫瘤的治療,比如說化療、放療帶來相關的併發症,紫杉醇類的藥物引起末梢神經的疼痛,總的來說,因為腫瘤本身帶來的疼痛,占整個癌痛病人的比例是很高的,治療疼痛相對反而比較少的,而且是通過醫生的預防性治療是可以控制的。
主持人:其實我本人有一個好奇的問題,癌症一定伴隨疼痛嗎?
李小梅:癌症病人應該說是按一定比例伴隨著疼痛,我們講一般的癌症分早、中、晚期,更多病人發現的時候是中晚期,這些人合併疼痛比例是非常高,大概是70%到80%,而且疼痛非常重,我們今天談的話題意義就在這,這些問題的嚴重性應該值得我們關注!
主持人:在一些人概念裡面,會覺得一定會伴隨疼痛,而且覺得只有稍微緩解,無法治療,這個觀點正確嗎?
劉端祺:應該說疼痛在癌症病人裡面絕大多數在病程當中有一個階段總會出現的,從這個角度來講,疼痛問題確實是癌症患者和他的家人特別關注的問題,儘管他現在不是很疼痛。另外一方面在治療方面我們現在已經有了很好的辦法,就是所謂世界衛生組織在22年前提出來的,三階梯止痛,現在可以用比較簡單的口服的方式給絕大多數患者的疼痛控制住,從這個角度來講我們比較樂觀的,我們想把腫瘤徹底治好不太容易,但是不讓患者疼痛我們可以做到。
主持人:儘可能緩解疼痛。
劉端祺:對。
主持人:那引起癌症疼痛的原因都有哪些呢?
李小梅:就像我們剛才談到的,大概可以分成兩大類,跟腫瘤本身有關的,跟腫瘤治療有關的,一般是前一類比較常見,就是這個病本身帶來的疼痛,可以引起重要臟器功能的改變,比如說肝癌的病人,肝臟上長了腫塊會引起肝區疼痛,或者腫瘤本身到了淋巴結壓迫了局部組織引起的神經疼痛,癌症疼痛分類比較複雜的,目前我們趨向給它按醫學專業上分三大類,一類就是體表的一些疼痛,比如說就像骨折的疼痛,我們叫它軀體痛。另外一類就是引起的內髒的疼痛,就是我剛說到的,淋巴結等內臟痛。還有神經本身受到壓迫引起的疼痛,叫神經痛。
主持人:一般怎麼樣判斷疼痛的程度呢?
李小梅:這個一般我們是採用一個最主要的方針是我們相信病人的主訴,疼痛是一個非常主觀的感受,是由病人感知、感覺的,我們想把疼痛量化就需要跟病人的交流。目前我們公認判斷疼痛的標準,是把疼痛分為輕、中、重度,輕的就是說不太影響睡眠的疼痛,中度就是睡眠受一些影響,重度就是非常劇烈的疼痛,睡眠肯定受影響。我們讓病人假設有一把尺子,0到10,讓病人自己感覺,0就代表不疼,我們把一到三分的疼痛,病人打分,這樣的疼痛叫輕度疼痛,4到7分是中度的,7到10分就是重度的。我們讓病人自己判斷,如果說沒有判斷能力的,比如說小孩子或者老人,有的可能不能表達自己的意思,我們有笑臉法,讓他通過這個來看,他是痛苦的面容或者是一個相對比較安靜的面容,這樣幫助判斷。
主持人:因為主觀的判斷會伴隨一些心理因素,有的病人可能怕疼,但是癥狀沒有那麼嚴重,其實可能沒有那麼嚴重,那麼用藥量會受到影響,我們覺得用藥量不對的話會影響身體嘛。
劉端祺:你問的問題很好。疼痛這塊是患者的主觀看法,他說疼就是疼,他說不疼就是不疼,如果說他是裝的話,第一癌症患者已經得了癌症不需要裝了。第二個,我們必須承認個體的差異性,你感覺不疼的東西另外一個人可能感覺就是疼的,每個人感覺是不一樣的,你既然代替不了他的疼,他說疼,你就必須承認他疼的。而且好多病人是不想讓家人擔心,更多是掩蓋他的疼痛。所以我們更要注意患者的疼痛。
主持人:那治療癌症疼痛的藥物是不是和治療其他疼痛的藥物不一樣呢?
李小梅:這個是有區別的,我們國家頒布了一個相應的法規在這方面,主要參照世界衛生組織癌痛治療的三階梯指南,這個指南是把癌痛跟良性疼痛區別開來,認為腫瘤引起的疼痛,剛才我跟大家也介紹了,分為輕、中、重度,根據這個分類進行治療。這是跟其他的非癌痛,就是說慢性、良性的疼痛治療還是有區別的,無論是藥物選擇、可以給葯的天數,都是有區別的。
主持人:所以在癌症疼痛裡面,按您剛剛說的分類跟標準,用藥量還是不一樣的。
李小梅:我們是要根據患者輕、中、重度來分。根據患者疼痛的程度我們給於不同的葯,我們給的止痛藥是不一樣的,輕度的可以用一些靠鋪斯抑製劑等等,一般的腫瘤病人都是疼痛非常劇烈的,就是說我們剛才說的評分在7-10分的,對於這種病人來說,我們首先要選的藥物就是阿片類的藥物,就是嗎啡,可能需要吃藥的時間也比較長,我們國家有相關的法律法規在這方面是有規定的。
主持人:就是嗎啡是不能隨便用的?
李小梅:對於癌症病人,尤其是中、重度病人是可以用的。
主持人:輕度是適量的?
李小梅:輕度的盡量不要用。
劉端祺:癌症疼痛的治療和非癌症病人的治療,我認為有一個非常大的不同就在於使用藥物的選擇上面,癌症病人更提倡使用阿片類藥物,以嗎啡為代表,非癌痛病人在我們國家控制比較嚴的,但是現在逐漸有向非癌痛病人轉移的趨向。第二點不同,對於癌痛病人來講,使用阿片類藥物對限制越來越少,條件和政策越來越寬鬆,而且越來越提倡使用,而不是像過去嚴格地限制使用。過去咱們中國傳統的使用是杜冷丁,老百姓都知道這個,但是現在對於慢性疼痛病人使用杜冷丁是錯誤的,現在不提倡使用。我們腫瘤科十幾年了,我查了查十幾年用了20支杜冷丁。還有一個病人一下子用了十幾支,因為他長期用了杜冷丁,我們為了把這個撤下來,中間有一個過度,他一個人佔了十幾支,所以現在絕大部分病人我們已經不使用杜冷丁了,這個我們一定要讓大家知道這個。
主持人:是不是病人也會有要求打這個?
劉端祺:是的。
李小梅:病人有要求的話,但是這個病人對止痛藥不了解,他的信息是來自於醫院或者醫生。像劉主任說的,杜冷丁在治療癌痛這塊我們是不推薦的。
主持人:能介紹一下嗎?
李小梅:這個是有兩方面的原因,第一個從止痛效果來說,剛才我們已經了解到了,癌痛是一個非常疼痛、劇烈的疼痛,持續時間很長,代表藥物是嗎啡,杜冷丁跟嗎啡比起來,首先止痛效果差一些,它是嗎啡的八分之一。而且它的副作用很大,是有毒性的,有的病人用了會有肌肉的顫抖,而且杜冷丁是需要肌肉注射,長期打的話也會對局部肌肉造成損傷,我們評價一個葯,是要看療效和副作用,杜冷丁這塊比嗎啡要弱,而且副作用比嗎啡還要多,所以說杜冷丁不推薦用於慢性癌痛治療。我覺得這是有道理的。有來的病人就覺得疼了就打杜冷丁,這個不是病人的誤區,大多數來與醫生對止痛藥不太了解導致的。
主持人:我們覺得這些藥物是讓病人產生依賴性的藥物,對嗎?
劉端祺:這是我們患者使用阿片類藥物最大的顧慮,其實這個是沒有必要的。我們現在推廣三階梯止痛方法,用在病人身上阿片類藥物的人數大概有數百萬人之多,用了十幾年將近20年了,到現在為止還沒有見到一例正式報告,就是由於正確地使用阿片類藥物,結果病人成癮的,到現在沒有。實踐是檢驗真理的唯一標準。既然實踐上都沒有,你何必杞人憂天呢。當然有的可能是沒有使用正確或者沒有發現的,這個不能排除,我們不能因為個別的猜疑讓廣大患者忍受疼痛。再一個我們用的藥物不是說馬上發揮作用,吸毒人員追求的是飄和High的感覺,我們的患者不追求這個,而是追求希望自己儘快好,儘快止痛,追求的是求生是止痛,而不是飄和High的感覺,吸毒人員就完全不一樣了,他怎麼辦呢?他用鼻黏膜吸取的辦法或者是用靜脈注射的辦法,這兩種辦法都可以讓他血液裡面一瞬間達到比較高的濃度得到快感,而我們的用藥是一點一點緩慢的釋放,這種釋放剛剛夠他止痛而不會讓他飄,所以從這點來講也是一個道理。另外一個從我們國家管控來講,還是比較嚴格的。咱們每一個服藥的癌症患者我們都要求他定期的到醫院來進行檢查,一旦出現那種現象我們會用其他藥物替代的,有醫學的監護也很重要。吸毒人員是怕這個,病人不一樣,病人會主動要求給我減葯或者調整藥物。所以現在我們國家沒有發現因為擴大阿片類藥物使用的範圍出現流弊的現象。
主持人:好,了解到中間使用的過程,這個顧慮可以完全打消。兩位剛剛提了三階梯治療原則,能否給我們再解釋一下啊。
李小梅:剛才跟大家簡單地介紹了,其實三階梯的癌痛治療指南,中心思想就是根據疼痛程度的評估我們給癌症病人進行止痛治療。這是三個階梯,第一個是藥物是用於輕度疼痛的治療,第二階梯是用於中度疼痛的治療,第三個階梯是對於重度疼痛的治療。這個疼痛程度的判斷我們根據病人的敘述,我們就針對它的疼痛程度進行治療。三階梯的藥物我個人認為可以分為兩大類的藥物,一類藥物就是啊類片的要類,常用的就是嗎啡,另外一類就是非阿片類的藥物。輕度疼痛我們不主張用嗎啡的,中度和重度我們主張用嗎啡這類藥物。
主持人:這些藥物都是口服嗎?
李小梅:最簡單的給葯途徑還是口服,這個有好多優勢,第一個是這個藥物是控緩試劑型,這個口服可以做的到,另外一個是口服很方便。其他的途徑也有,比如說皮下、靜脈、肌肉注射,這個是濃度不好控制,另外一個也不太簡便。另外病人回家了,口服是比較方便的。所以我們選擇止痛要的給葯途徑應該堅持一個原則,最簡單、最方便而且經濟實惠。
主持人:但是治療癌症疼痛的藥物費用上相對貴了。
劉端祺:我們常用的一些藥物是鹽酸嗎啡片,吃了以後管上幾個小時,但是他不是緩試劑了,一天得吃6到8次,吃的次數比較多。另外一個就是嗎啡的控試劑,這個吃的時間長一點,釋放的緩慢一點。還有一個是腔考酮。這個作用比咖啡高,這個副作用也少一點,所以價格也相應貴一點,但是起的作用也是12小時吃一次。除了口服藥物之外呢,我們還有一個是膏藥,我們叫透皮帖劑,這個儲存在膏藥的黏膜裡面,貼一貼管上三天,也是一點點地釋放。
主持人:是貼在疼痛的部位嗎?
劉端祺:不是,找一個皮膚平坦,毛髮比較少,比如說胸前、胳膊,大腿的內側,不容易碰到的地方。這個是貼到哪都可以起到作用的。
主持人:這種應該更貴了吧?
劉端祺:對,反正就是幾十塊錢,上百塊錢吧。我們北京市對這幾種葯都報銷。
主持人:那是不是使用貼的藥物的人最多呢?
劉端祺:不一定,根據情況來定。另外醫保報銷的範圍也不一樣。
主持人:已經沒有這種注射類的止痛藥了嗎?
劉端祺:也有,但是我們不提倡。至於什麼時候用注射呢,李大夫說一下。
李小梅:這個我們是有的,但是不意味著我們最常選這些,比如說鹽酸嗎啡注射液,我們病房裡現在也有,但是這個用於止痛治療我們不選擇靜脈注射,一般我們會選什麼呢?如果說這個患者不能用我們剛才介紹的藥物,那病人怎麼辦呢?我們傾向於給他皮下注射,比如說皮下注射嗎啡,嗎啡注射液,這樣相對比靜脈注射、肌肉注射有一個更好的地方,皮下注射吸收的緩慢,經過皮膚、皮下逐漸吸收到血液裡面,帶來的血液濃度也是一個相對比較穩定的,不會像靜脈注射,血液濃度很快達到一個峰值。要是皮下注射吸收的會緩慢一些,可能比口服作用持續時間稍短一些,但是比靜脈注射要好一些,要安全一些。通常我們用皮下注射,有時候用肌肉注射,但是很少用靜脈注射,也有,但是很個別。
主持人:我會很奇怪,兩位一直強調緩慢起作用的藥物,如果病人當時非常疼痛的話,是否可以讓他儘快地不那麼疼的方式?
劉端祺:你這個問題是特別有人性化的問題,特別好的問題。這種我們醫學上講是爆發痛,突然一下子的。有的病人可能不知道因為什麼原因疼起來了,這個大概百分六十幾的病人是因為骨轉移造成的,有的可能也是因為情緒有關係,有的乾脆找不到原因,這種我們希望給他立即停止,就是靜脈注射了,這個會很快發揮作用,但是我們希望這種情況越少越好,使用這種次數越來越少更好。現在也有口含片,我們大家可能也知道,但是這塊控制很嚴,我覺得還是準備一些比較好,口含的話也可以。另外國外還有一些泡騰片。
主持人:泡騰片?
劉端祺:芬太尼泡騰片,這個一分鐘左右也就不疼了。
主持人:那我們這些藥物在國內、國際上有什麼趨勢呢?
李小梅:總的趨勢應該是遵循對生活或者是生命質量的一個尊重,這樣就是說疼痛需要一個全方位的控制,這個包括藥物治療,我們提供藥物的種類會更多,目的是什麼?改善止痛效果,減輕相對的藥物帶來的副作用,這是一個趨勢。另外一個趨勢,因為癌症疼痛病人是一個長期、慢性的過程,這樣給病人帶來的痛苦不僅僅是疼本身,還有其他的一些問題,比如說病人的心理問題,比如說疼痛帶來病人功能的受限,比如說活動什麼的,這個也給家裡人帶來一些不必要的痛苦和負擔,所以說今後的趨勢是關注疼痛整體的方面,不僅僅是疼痛這個癥狀本身,慢性疼痛其實是一種疾病,我們把它作為一種疾病,我們對疼痛的治療包括對因治療和對症治療,對因治療就是說針對疼痛做一些針對病因的治療。總的來說對疼痛控制一個全方位的理念體現了我們醫務工作者,包括衛生、服務醫院這樣的部門對生命和生活質量的關注。國外比我們國內做的起步更早一些,可能做的更全面一些,但是國內已經開始了,而且好多醫生已經注意到這個問題了。
主持人:那現在越來越強調對病人心裡的撫慰,這個對治療癌症疼痛的病人也會使用到?
劉端祺:有的病人光單純使用一種藥物是解決不了問題,我們實踐當中也發現也要加一些調整他的情緒的,比如說很多病人伴有抑鬱症,有的病人是焦慮,焦躁不安,有的病人患有嚴重的失眠,有的病人聽到家裡可能沒有錢了,子女考學沒有考上,這些都可以加重疼痛,我們要根據不同的情況來使用。有一部分病人就是李主任剛才說的,特別重的神經病理性疼痛,有些藥物是可以調解的,本來是治療癲癇的藥物我們也在使用,實際上是一種治療神經狀態的葯我們也在應用。還有一些病人有抑鬱症的我們用多麗平,用這類藥物緩解一下他情緒上的問題。這樣的話阿片類藥物用量會大大的減少而且也會起到一個好的效果。我們要站在大的方面看問題。
主持人:最後一個問題,是應該提醒一下大家,治療癌症疼痛裡面用的藥物是不建議大家平常使用的,也是平常買不到的吧?有的朋友會說,有一些疼痛會讓自己很難受,可能會使用一些治療療效比較好的,可能不適合他的藥物。
李小梅:我們剛才提到,我們國家有相應的法規法律來限制、指導醫生用藥的行為。我們強調癌症病人疼痛的治療其實就是兩方面,正確的醫生給正確的病人。正確的病人給合適的病人開藥。我們的醫生要知道什麼樣的病人,什麼樣的疼痛需要阿片類藥物治療。病人上我們也有明確的規定,國家相關規定說醫生要給病人開這類藥物的時候要簽訂執行同意的,病人要知道自己吃的是什麼葯。醫生要開這些葯的時候一定要跟病人交代清楚,而且是這個病人必須要用這個葯止痛,包括這個葯的副作用,隨訪的時間等等其他方面,這是一個非常仔細、全面的治療。像你剛才提到的,誰要說自己疼的很厲害,要開一片這個,一般非癌症病人不太容易得到這個的。除非是醫生認為你需要用這種葯。
劉端祺:嗎啡是一個雙刃劍,要是流向社會可能流弊。但是它也是我們人群的朋友,他在我們人類發展過程當中起著了很好的作用,比如說止痛。我們國家對這方面,對於癌症患者是開放的,盡量保證病人使用,供葯的渠道也方便了。但是對於不該用的葯,堅決不能隨便開,醫生從自己的職業操守,敬業來講,不應該隨便開。國家在這方面有很嚴格的規定的。比如說需要拿戶口本、身份證,要有醫生的證明才能開出葯。過去有麻醉藥品的登記卡,這個現在沒有了,但是現在有聯繫卡,主動要和醫生聯繫,醫生也要注意觀察病人的情況。
主持人:用藥上也有用時、用量的原則嗎?如果病人回家,也會自己用藥嗎?
李小梅:我們強調按時給葯,按階梯給葯,按照疼痛程度給葯。如果說給了病人開了口服藥物,他也可以帶回家吃藥的。這些藥物而且也是非常安全的。
主持人:如果突然出現疼痛加劇的情況,還是去醫院?
李小梅:那倒不一定,我們開這些葯的時候,還有另外一類葯,及時劑型也叫鹽酸嗎啡片。我們會告訴病人,每12小時吃一次,或者每72小時換一次貼,如果說在這中間還是疼痛,可以吃鹽酸嗎啡片,這個起作用會稍微快一些。現在我們還是再改進,讓病人生活質量更高,疼痛減輕,包括泡騰片在我們國內可能還需要幾年可能會有,我們向這方面努力,我們說的爆發痛,我們也會有一個很好的控制,很好的一個關照給病人。
劉端祺:也有國家限制不太厲害的葯,也對疼痛起一定作用。路蓋克藥物就是其中一種,這個限制不太厲害。還有一個叫做泰勒寧,它也可以比較自由的,不用拿戶口本啊,也能起一定作用,但是這兩種藥物是對輕度和中度的疼痛起作用。
主持人:今天時間也差不多了,非常感謝兩位做客!
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