何嘉琳治療子宮內膜異位症經驗

【關鍵詞】 子宮內膜異位證；婦科；何嘉琳

吾師何氏婦科傳人何嘉琳主任醫師對子宮內膜異位症的治療積累了豐富的臨床經驗,療效顯著。筆者多年隨師臨證,收益匪淺,茲就其經驗介紹如下。

　　1 關於病因病機

　　吾師認為,本病多因人流過頻或宮腔手術及婦檢等醫源性創傷,亦有經期、產後房事不忌及孕激素不足等原因導致子宮內膜組織生長在子宮內膜層以外的部位,並在卵巢內分泌影響下,呈周期性改變,因而引起其所在部位的一系列病變。女性正常月經是腎氣、天癸、臟腑、經絡、氣血作用於胞宮的產物,是胞宮藏泄生理功能的表現。胞宮平時藏而不泄,月經期泄而不藏,將經血排出體外,則月經周期、經期、經量、經色均正常。如由於上述病因,可導致沖任損傷及胞宮的藏泄功能異常。月經期經血不循常道,部分經血不能正常排出機體而逆行,蓄積盆腔而成瘀血,血瘀日久又可成癥瘕。

　　子宮內膜異位症屬中醫「癥瘕」範疇。血瘀是本病的主要致病因素,可導致多種臨床癥狀的發生。因瘀血凝結下焦,腎氣鬱阻不暢,陽氣無以溫煦,以致腎氣虧損。如腎虧精少,則沖任胞脈失於濡養,沖任氣血不足,氣血易停滯而瘀阻,瘀阻使血不歸經,出現月經不調,瘀阻使精、卵不能結合而不孕。因此,腎虧血瘀是本病的主要病機。

　　2 辨證論治

吾師認為,本病主要病機為腎虧血瘀,治療宜補腎利濕、破瘀消癥。經前用補腎溫通氣血法,藥用鹿角片、當歸、川芎、香附、鬱金、三棱、莪術等；經期用溫經化瘀止痛法,藥用當歸、川芎、細辛、血竭、益母草、失笑散、薑黃、延胡索、烏葯等；平時用補腎利濕、破瘀消癥法,藥用鹿角片、菟絲子、淫羊藿、仙茅、當歸、川芎、三棱、莪術、貓爪草、半枝蓮、紅藤、蒲公英等。在抓住「血瘀」本質的基礎上,分清寒熱虛實,辨證論治,主要有下列5個證型。

　　2.1 氣滯血瘀型

　　患者平素抑鬱或經期情志不暢,致肝氣怫鬱,氣滯血瘀,經血運行不暢,不通則痛。證見經前經行小腹劇痛,經行不暢,量少,色紫黯有塊,血塊下則痛減,伴經前乳脹,舌紫黯瘀點,脈沉弦或澀。治宜理氣消癥。代表方血竭化癥湯,藥用血竭、薑黃、當歸、川芎、柴胡、三棱、莪術、制香附、桃仁、紅花等。

　　2.2 寒凝血瘀型

　　患者素體陽虛,或久病傷陽致陰寒內生,或經行、產時受寒淋雨,或貪食生冷,居處潮濕,寒濕之邪內侵,損傷機體陽氣,致沖任虛寒或寒邪客於胞中,證見經期或經期前後小腹冷痛,得熱稍緩,經量少不暢,色紫黯有塊,伴面色蒼白,四肢厥冷,舌淡,苔薄白或白膩,脈沉緊或沉細。治宜溫經化瘀。代表方為少腹逐瘀湯,藥用小茴香、高良姜、肉桂、附子、當歸、川芎、紅花、桃仁、香附、五靈脂等。

　　2.3 熱郁瘀阻型

　　患者素有濕熱內蘊,流注下焦,阻滯氣血,瘀阻沖任,或經期產後,胞脈空虛,余血未盡之際,外陰不潔,或房事不禁,感染濕熱邪毒,入里化熱,熱與血搏結,瘀阻沖任,結於胞脈,而成癥瘕。證見月經先期量多,腹痛劇烈,色紅有塊,塊下痛不減,伴經期延長,口乾便燥,舌紅,苔黃膩,脈弦滑數。治宜清熱化瘀。代表方為大黃牡丹皮湯,藥用大黃、牡丹皮、血竭、桃仁、赤芍、炒白芍、紅藤、敗醬草、焦山楂、三棱、莪術、馬齒莧、貫眾、失笑散等。為縮短病程,可採用內外綜合治療,內服中藥,外用中藥濃煎100 mL保留灌腸,使藥物更有效吸收。

　　2.4 氣虛血瘀型

　　患者平素脾氣虛弱或原有氣滯血瘀之實證,病久耗傷人體正氣,轉為氣虛血瘀之證。證見經前經後小腹墜痛,肛門脹痛,便意增加,月經量多,色淡質稀,有血塊,倦怠乏力,面色少華,氣短懶言,舌淡胖,脈細弱緩。治宜益氣化瘀。代表方為黃芪建中湯加減,藥用黃芪、血竭、三七、炮姜、焦楂炭、白朮、補骨脂、赤芍、炒白芍、當歸炭、茜根炭、烏賊骨等。

　　2.5 腎虛血瘀型

　　患者稟賦腎氣不足,或房事不節,生育過多傷及腎氣,導致沖任損傷,胞脈失養,血行遲滯,瘀血凝結下焦,腎氣鬱阻不暢,腎虛夾瘀,結而成癥。證見月經先後不定期,經期或經後小腹痛,腰骶墜痛,月經量時多時少,不孕,舌淡胖紫黯,苔薄,脈弦細。治宜補腎化瘀。常用中藥周期療法配合活血消癥、軟堅通絡方,藥用鹿角片、穿山甲、淫羊藿、肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子、當歸、川芎、香附、三棱、莪術等。

臨床上也可見痰瘀互阻、濕熱瘀結型,臨證尚需審辨。此外,還應遵循「三因治宜」的原則,即因人、因時、因地等因素的不同,達到治療的個體化,有利於提高療效。

　　3 典型病例

患者,女,35歲,2002年5月9日初診。患者結婚7年未避孕不孕,婚前曾人流1次。2000年3月,行左側卵巢巧克力囊腫剝離術；2002年1月,因經期腹痛再發,逐月加劇,經B超檢查,右附件區有3.5 cm×4.3 cm×4.8cm液性包塊,提示「右卵巢囊腫」。末次月經2002年5月1日,經期第2天腹痛劇烈,月經量多,色紫黯,夾雜大血塊,血塊排出後痛減,伴腰骶酸痛、肛墜,舌紫黯,苔薄,脈弦細。辨證：腎虛夾瘀,氣血凝滯,瘀積成癥,不通則痛。治以補腎祛瘀、通絡止痛。處方：鹿角片10 g,穿山甲10 g,紅藤30g,敗醬草30 g,三棱10 g,莪術10 g,淫羊藿15 g,菟絲子30 g,當歸12 g,川芎10 g,半枝蓮30 g,貓爪草15g。經期量多時加血竭3 g、茜草10 g、烏賊骨12 g、馬齒莧20 g、山楂炭30 g。腹痛劇烈加制乳香5 g、制沒藥5 g、烏葯6g、小茴香5 g。服藥半年後,痛經緩解。2002年12月16日,B超提示「宮內早孕」。