讓病理走進臨床 讓臨床信任病理——病理診斷的誤解

來源：蘇州科技城醫院病理科

病理診斷是金標準?

　　其實病理診斷之所以被稱為「金標準」，是因為再沒有其他檢查來修正它，是相對於其他輔助檢查而言，但並不能絕對化。所以今天我們來聊一聊「病理診斷常被誤解的那些事兒」

1誤解一：病理診斷是絕對的金標準

原因1——金標準有時效性，是在不斷修訂中完善的。病理診斷的標準是後人根據前人的診斷經驗和疾病的特性總結歸納形成，並一直都在修正、完善的。例如，組織細胞肉瘤（惡組）以前很常見，近年研究表明，真正的惡組非常少見，以前診斷的惡組實際上多為惡性淋巴瘤。

　　原因2——病理專業是經驗學科，病理醫師的主觀性很強，尤其是在度的把握上。例如，某例胃鏡活檢，剛好在夠不夠癌的門檻上，可能產生的診斷有：腺上皮高度不典型增生；腺上皮高度不典型增生，局灶疑癌；腺上皮高度不典型增生，局灶癌變；淺表黏膜內高分化腺癌。這個度需要病理醫生經驗的積累，才能很好地把握。

　　原因3——隨著專科醫學的發展，國外專科病理建設得到快速發展，一個病理診斷小組只對某一個系統或某個器官作出病理診斷，所以他們的病理診斷很細緻、很規範。而國內大部分醫院的病理科還停留在「大病理」狀態，病理醫生要面對從頭到腳、從表皮到內髒的所有標本，要求他們對每種疾病的診斷都緊跟世界前沿，都「高度含金」是不現實的。

2誤解二：一做病理就能確診

的確，多數疾病經過病理檢查都可以明確診斷，但也有部分病例即便做了多次病檢，仍不能確診，下面科小流簡單地介紹相關原因。

　　原因1—— 沒有取到能代表病變性質的組織。某院對前列腺腫塊做穿刺活檢，腫塊較大，臨床醫生穿刺取了6條組織，病理診斷為前列腺間質源性腫瘤，經上海某大醫院病理科會診同意後，做了前列腺切除術。令人意外的是，手術切除標本病理診斷為前列腺纖維肉瘤，這說明穿刺標本有時不能代表病變的全部。

　　原因2——送檢組織太少，特別是有診斷價值的組織太少。這種情況多見於內鏡和穿刺取材。病理醫生面對這種情況，病理診斷只能報懷疑惡性腫瘤或建議重取活檢。這時需要臨床醫生的理解，或結合臨床及影像學資料綜合判斷。

　　原因3——病變發展程度不同。例如，病人一年前頸部多個淋巴結腫大，取淋巴結活檢診斷：淋巴組織增生性病變，濾泡增生明顯，建議隨訪。最近病變進展，雙腋下也出現腫大淋巴結，再次行頸部淋巴結活檢，病理診斷：濾泡性淋巴瘤Ⅱ級。複習一年前切片，沒有錯誤，當時不夠診斷惡性，說明疾病在不斷發展變化。

3誤解三：只送標本病理科就能診斷

這個觀點是錯誤的，在這裡舉兩個例子說明。

　　例1：一名病人右肱骨腫瘤伴骨折，顯微鏡下所見考慮纖維結構不良。但借X線片後發現病人肱骨有三個不連續病灶，纖維結構不良單骨性約佔85%，多骨性約佔15%，該病人的病理顯示為單骨多發病灶，教科書上未提及。我們有疑惑，本想叫家屬出去會診，患者母親過來後講一年前病人有股骨骨折病史，在上海某醫院治療，後診斷為麥-奧氏綜合征，是多骨性纖維結構不良伴其他一些臨床體征的疾病。如果臨床醫生能提供詳細的病史，病理科診斷就不會如此困惑。

　　例2：一病人軟組織內腫瘤，鏡下可見脂肪組織中散在多量脂肪母細胞，不能除外脂肪瘤樣脂肪肉瘤。臨床醫生未提供病人年齡。後詢問得知病人才3歲，這樣病理診斷就應該為多形脂肪母細胞瘤（良性），而不是脂肪肉瘤，因為在這個年齡段，脂肪肉瘤從未見報道。

　　可見，患者的主訴並儘可能多提供相關病史，對臨床醫生填寫病理申請單是十分重要的，這對病理醫生而言是更重要的。

4誤解四：特殊檢查比常規病檢更准

有些臨床醫生在看到病理報告已經明確診斷為（頸部）淋巴結轉移性鱗狀細胞癌後，打電話到病理科要求我們補做免疫組化，目的是排除淋巴瘤。其實，病理醫生是很「膽小」的，能直接明確診斷的都是十分有把握的，不然會用「傾向」、「考慮」、「疑」或「建議……」等辭彙。所以臨床醫生要求病理醫生對一些明確診斷病例進一步做免疫組化是完全沒有必要的。

5誤解五：水平差才會難分良惡性

這種情況的主要原因是專科病理髮展太快，腫瘤分類越來越細，而顯微鏡下病變千變萬化，包括一些交界性病變和不典型病例越來越難把握，有時度的把握真的很難。另外病理診斷報告承擔的責任重大，良性還是惡性看似有天壤之別，但有時在顯微鏡下還真的很難鑒別。因此，需要臨床醫生的理解並加強與病理醫生的溝通和交流。

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