劉奉五：臨床使用柴胡的一些體會

作者/劉奉五 ⊙ 編輯/呂嘉榮

編者按：劉奉五老先生是婦科大家，他治療婦科病不局限於婦科方，從本文應用柴胡的經驗分析即可看出端倪，此文篇幅較長，初讀似覺枯燥，若能耐心品讀，反覆揣摩，必有受益。

作者簡介：劉奉五（1911～1977年)，男，北京市人，北京中醫醫院婦科專家。師承韓一齋。早年曾在北平國醫學院授課。精通中醫婦科，以肝、脾、腎三臟作為治療婦科病的中心，強調沖任二脈的功能。劉老擅長治婦科疑難重症，對產後感染高熱尤有經驗，有遺著《劉奉五婦科經驗》一書。

臨床使用柴胡的一些體會

柴胡，性味苦平，入肝膽二經，功能和解退熱，舒肝解郁，升舉陽氣。臨床應用較為廣泛。但是有的人懼其「升散」之弊，棄而不用，或過於慎重，想用又不敢用。我在臨床上同樣也經歷過這些矛盾的心理狀態，主要是沒有掌握好柴胡的功用特點，以及其應用範圍、配伍、用量等等。

婦科病氣血為患者居多，使用柴胡的機會也多，初步體會到所謂柴胡有「升散」之弊，也是其升發作用特點的有效作用，關鍵在於如何掌握好適應症和用量。

由於其味辛性平，能夠升發疏散，樞轉少陽之機，祛邪外出，故能和解退熱。由於它能升發陽氣，條達氣機，故能舒肝解郁，疏氣調經，且有間接益氣之效，和暢透達，疏通經絡氣血，和調津液，無汗能發，有汗能斂。由於它能升發疏調，不但昇陽益胃，助運舉中且能升散中焦濕阻，化濕而為津液，故能止帶。

柴胡本為氣分葯，入氣分能疏氣解郁，以氣治血，即通過調氣而治血分病。因其又入足厥陰肝經，肝為血臟，故又能入血分，行血中之氣，由於配伍不同，不但能祛散血中之寒，又能推動血中之鬱熱，使之透達外解。可見其用途之廣非同一般，正如《本草從新》中說，柴胡能「宣暢氣血，散結調經，······治傷寒邪熱，痰熱結實，心下煩熱，諸瘧寒熱，頭眩嘔吐，目赤胸痞脅痛，口苦耳聾」等等。

關於柴胡的用量：若用於祛邪解熱，二至四錢即可。若用於解郁昇陽，一錢至一錢半足矣，旨在取其藥性，引葯入經。若用量過大，未必適當。

關於柴胡的配伍及臨床應用：試從以下幾個方而談談自己的體會：

一、和解退熱方面

柴胡所以能退熱，是因為其味辛，功能辛散疏解。因其性平，所以由於配伍不同，所解之熱範圍也以少陽經熱為主，以柴胡為主而用於解熱方面的方劑舉例如下：

小柴胡湯：（柴胡、黃芩、生薑、半夏、人蔘、甘草、大棗）是張仲景《傷寒論》中治療少陽傷寒的主方。少陽為陽之初生，「少陽為樞」即為樞轉之意。少陽經絡既不在表又不在里，而在半表半里，是樞轉經絡，可內可外的經絡。少陽主膽與三焦，三焦主氣所生病，若氣血虛弱，腠理疏鬆，當傷寒病邪入侵，離於太陽居於少陽，致使少陽經絡樞轉失利，既不能外達也難於入內，病邪稽留於少陽。

臨床所見的少陽證，並不都是像《傷寒論》所說的「傷寒一日正陽受之，二日陽明受之，三日少陽受之……」那樣規律和典型。外邪侵入，正邪相搏，結於脅下，主要熱型為寒熱往來，伴發的癥狀為胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩等。

所以柴胡為主葯，和解少陽，昇陽達表，引邪外出，起到樞轉的作用；配人蔘扶正以托邪外出；黃芩清泄少陽半里之熱。故《仿寒論》中謂：「與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」可見服用小柴胡湯後，得汗病解，並不是由於柴胡的發汗作用，而是由於「上焦得通，津液得下，胃氣因和」之故，所以說小柴胡湯為和解退熱之劑，不能做為汗劑而論。

大柴胡湯：（柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生薑、枳實、大棗、大黃）是由小柴胡湯和小承氣湯合方加減而成，主治少陽、陽明同病。其功用外解少陽，內泄熱結。《傷寒論》中說「傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯」，說明不但小柴胡湯證具備，而且熱結在里，必有大便不通，舌苔乾燥，渴欲飲冷，屬於少陽、陽明同病。從臨床上看有里熱不一定僅僅是胃腸燥結，只要有里熱的徵象，就可以用大柴胡湯。從其組成來看，實為小柴胡湯去人蔘（有里熱嫌其補氣助熱）、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。方中大黃、枳實泄里清熱，使里熱從內解，柴胡在此仍為樞轉少陽之機，使熱從外解，小承氣瀉里，表裡雙解。

柴胡桂枝湯：（柴胡、桂枝、芍藥、黃芩、人蔘、甘草、半夏、生薑、大棗）《傷寒論》里用於「傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外症未去者」。本證型屬於太陽、少陽同病，方中柴胡發散少陽，桂枝開太陽，以調和營衛。

柴葛解肌湯：(柴胡、葛根、甘草、黃芩，羌活、白芷、芍藥、桔梗、生石膏、生薑、大棗)治療少陽證兼陽明證。以葛根，解肌清熱走陽明之表，在此基礎上，柴胡可充分發揮其疏解作用，使之託邪外出。太陽之表在皮毛，陽明之表在肌腠，生石膏是通過清熱生津，而解肌腠之熱；柴胡、葛根合用則升散透達；柴胡、生石膏相伍則疏解清熱。

以上二方為治療太陽、少陽同病和少陽陽明同病的方劑，柴胡在此能起到輕宣疏解的作用。但是沒有桂枝調和營衛，外邪也難從太陽透達；沒有葛根解肌，疏通外邪，柴胡也毫無用武之地；沒有生石膏清氣解肌，里熱也難消，所以必須配伍得當才能發揮柴胡的作用。

荊防敗毒散（羌活、獨活、柴胡、前胡、枳殼、茯苓、荊芥、防風、桔梗、川芎、甘草）是由人蔘敗毒散去人參加荊芥、防風而組成。臨床多用於惡寒發熱，咳嗽等外感表寒證。荊芥、防風本為辛溫解表劑，可以驅邪外出。若佐以柴胡之升散，可以加強荊芥、防風托邪外出的作用。荊芥散太陽之表，防風祛陽明之表，柴胡和解少陽之邪。太陽、陽明、少陽三者合解，辛散而不助熱，散寒而不傷正。

四逆散（柴胡、枳殼、甘草、芍藥）中也有柴胡，主治熱厥。因為傳經的熱邪陷里，陽氣內郁，不能外達四肢，故而四肢發涼。本是熱邪為患，而臨床表現為四肢厥逆，為其假象。其中柴胡功用是和解少陽，樞轉氣化之機，使鬱熱可以透達。柴胡與枳殼配伍可以升清降濁，疏肝理脾。少陽得以樞轉，肝脾自調，則鬱熱透達熱厥自愈。本方雖出於少陰病篇，但是實際上使用於少陽、陽明之葯。

昇陽散火湯（李東垣方：柴胡、升麻、葛根、羌活、防風、獨活、人蔘、白芍、炙甘草、生薑、大棗）是治療火郁的方劑。內經中曾有「壯火食氣，氣食少火」之說。對於壯火可以用苦寒清熱直折。對於少火，因其發生多在肝、膽二經，肝氣有餘即能生火。少火鬱積於內不能散發，故而出現目赤、頭痛、口苦等鬱熱之證。

這種火不能苦寒直折，所以，用柴胡疏肝散火為主葯；羌活、防風散發太陽之火，升麻、葛根升發陽明之火；獨活散發少陰之火；加用人蔘、甘草補中以瀉火，白芍泄肝而抑脾，散中有補，發中有收，使鬱火得以發散，氣足得以蝕火，則火郁自解。這是以熱治熱，從治之法的典型方例。實熱證忌用。

從以上所舉的方劑來看，柴胡主要是疏解少陽之熱。但是經過配伍，例如：柴胡與黃芩、人蔘，柴胡與大黃，柴胡與葛根，柴胡與桂枝，柴胡與荊芥、防風，可以疏解少陽與陽明，少陽與太陽，起至三陽合病所引起的外感發熱。因此使用的範圍也就比較廣泛了。另外，四逆散與昇陽散火湯中的柴胡是通過疏解透達，將陷里的熱邪、內郁的陽氣，或氣鬱所化之火，升散出來，以解其熱厥或火郁，也是柴胡解熱作用的一個方面。從臨床上，四逆散所治的熱厥證，熱勢較火郁證為盛。具體運用時應當掌握好適應證方能奏效。

二、舒氣調經作用方面

月經病多因肝、脾、腎功能失調或氣血、沖任失調所致。而且多由情志抑鬱，疲勞過度，房事不節而誘發，柴胡具有疏肝調氣的作用。既是氣分葯，又能入血分而行血中之氣。在氣分能調血，在血分又能調氣。因此可以疏氣而治血病，所以在調理月經時，多以柴胡配伍而組方。常用的方劑如下：

小柴胡湯：《傷寒論》中講「婦人中風，七、八日續得寒熱，發作有時。經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。」說明熱入血室，血結於內，必以柴胡和血散結而調經。從臨床上看小柴胡湯不僅能治療熱入血室之血結，而且還可用於治療熱入血室之崩漏。只要具有小柴胡湯證，或「但見一症」即可應用，當然也要隨症而加減。因為柴胡可以疏解少陽膽經之熱，肝膽又相表裡，厥陰之脈絡陰器，柴胡可以將血室之熱通過厥陰經脈從少陽而排出，熱去則崩漏自止。

柴芩四物湯：此方以當歸、白芍、川芎、生地養血和血；黃芩清熱安沖，柴胡舒肝解郁調經。本方加減用於治療子宮肌瘤屬於血熱者。

定經湯：（柴胡、荊芥穗、當歸、熟地、白芍、菟絲子、山藥、茯苓）是沿療肝、脾、腎三臟功能失調，所引起的月經先後不定期的常用方劑。方中柴胡、荊芥穗舒肝調氣，昇陽除濕，散肝經之鬱結為本方的主要葯。熟地、白芍、當歸養血柔肝；山藥、茯苓健脾除濕，脾運功能正常則氣血生化有源，菟絲子、熟地、山藥補腎，腎氣足、沖任固，月經自調。

得生丹：（當歸、白芍、川芎、枳殼、柴胡、木香、羌活、益母草）是養血理氣，舒郁調經的常用方劑。柴胡在此方中仍以疏肝解郁，條達氣機為主，羌活能解郁尚能活血，枳殼、木香協助柴胡開脾氣行鬱結，當歸、白芍、川芎、益母草養血活血，以氣治血而調經，柴胡起到調理氣機的作用。

三、舒肝解郁作用方面

舒肝解郁的作用與前述功能相似，鬱結多為氣滯所致。引起氣滯的原因很多，寒熱失調、情志抑鬱，憂思過度或痰飲濕濁等均可引起氣滯鬱結。婦科常見者，為肝氣鬱滯和脾胃氣滯。柴胡能夠順其條達之性，發其郁遏之氣，既能舒肝又能和脾而解鬱結。常用的方劑如：

逍遙散：（柴胡、當歸、白芍、白朮、茯苓、甘草、生薑、薄荷）為舒肝解郁的主方，其中柴胡入肝膽二經，既入氣分又入血分，能行氣活血，不但治肝也能和脾。所以多用於治療肝胃鬱結為患諸證。本方是由小柴胡湯加減變化來。小柴胡湯是針對少陽傷寒兼見肝胃不和證候；逍遙散證也見有肝胃不和的證候，這些證候是由於肝鬱不舒，影響到脾的功能，用逍遙散的目的不是疏表而是以柴胡舒肝解郁；當歸、白芍養血和肝，白朮、茯苓、甘草健脾和胃，薄荷協助柴胡升散醒脾和胃。

四、昇陽益氣作用方面

人體的氣血、陰陽相互依存，陽虛者必見氣虛，氣虛者多見陽虛。氣虛、陽虛多為機體氣化功能不足，所以在補氣時常配合昇陽的藥物，以促進氣化作用，使之更好地發揮補氣的功能。而柴胡則具有昇陽益氣的作用，這種協同作用是以補氣葯為主，柴胡昇陽為輔，常用的方劑如：

補中益氣湯：（黃芪、甘草、人蔘、當歸、陳皮、白朮、升麻、柴胡）。脾主中州，脾病則怠惰嗜卧，四肢無力，大便泄瀉。因為脾胃為營衛氣血化生之源，若因飲食、勞倦傷及脾胃，則氣血生化無源，脾氣不升則清陽下陷。由於柴胡具升發陽氣的作用，與升麻同伍可以升益陽氣。協助人蔘、白朮、生黃芪、甘草昇陽補中益氣，但用量宜小。

昇陽益胃湯：（黃芪、人蔘、半夏、炙甘草、羌活、獨活、防風、白芍、陳皮、白朮、茯苓、澤瀉、柴胡、黃連）本方具升騰陽氣，增強脾胃的運化功能，所以稱為昇陽益胃湯。由於脾胃虛弱，運化失職，水谷精微不能上輸，所以用黃芪、白朮、人蔘、茯苓等益氣健脾；柴胡升舉陽氣，增強益氣之功。脾胃虛弱，運化失職，容易停濕，故以茯苓、澤瀉健脾利濕；防風、羌活、升發胃陽而除濕。柴胡在此不但能昇陽，且能散濕，以達到調理脾胃的作用。

五、升散除濕作用方面

濕為陰邪，重濁粘膩。外濕多侵犯肌表、經絡而為病。內濕則以臟腑功能失調為主症。外濕重者可影響內臟，內濕重者也可以涉及肌表。濕邪為病有在內、在外、在上、在下、熱化、寒化之別。濕邪在上、在外者，宜宣解而散之，在下、在內者，宜健脾行水以利之。正如《素問》中所說：「其在皮者，汗而發之」，「其下者引而竭之」。由於脾虛易生濕，腎虛易水泛，肺氣不宣則通調失司，膀胱不利則小便不通，三焦氣化受阻則決瀆無權，所以治濕必須針對其病理實質相應處評。柴胡具升散除濕的作用，升騰脾胃之陽氣，使之運化正常，將濕邪化為陽氣，轉為津液、阻攔濕邪不致下注為患。在婦科的帶下病中，常以柴胡配伍而組方，例如：

完帶湯：（白朮、山藥、茯苓、党參、白芍、車前子，蒼朮、甘草、陳皮、柴胡、荊芥穗）是治療白帶的重要方劑。方中以蒼朮、白朮健脾燥濕為主；党參益氣健脾助運化濕，茯苓、山藥健脾利濕。加用柴胡、荊芥穂以昇陽散濕，濕散則除帶作用加強。

綜上所述，可以看出柴胡一葯，在臨床上的用途是很廣泛的。特別是在婦科使用的機會更多，只要掌握好它的藥性、配伍、劑量和適應症，使用得當不難奏效。柴胡有升散之弊，如果變弊為利，必將更好地發揮其作用。

【本文摘自《劉奉五婦科經驗》，由中醫書友會（微信號zhongyishuyou）特約編輯呂嘉榮編校整理。尊重知識與勞動，轉載請註明出處。】

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