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肘關節手術入路的解剖與臨床

本文原載於《中華解剖與臨床雜誌》2015年第3期

肘關節是連接上臂和前臂，控制手在空間中位置的重要解剖結構。隨著對肘關節解剖學和臨床相關問題認識的逐步深入，成人肘關節外科治療得到迅速發展。作為手術者，只有熟悉肘關節組成、結構特點、肌肉配布、血管神經的走向及變異等，才能在手術前做到心中有數，避免術中不必要的損傷，保證手術順利進行。本文主要介紹與肘關節手術入路相關的解剖關鍵點以及典型的手術入路，以助臨床醫生對肘關節手術有更深入理解。

1.1　骨性結構

肱骨遠端形態極不規則，其解剖形態與其功能密切相關。肱骨遠端的三柱理論將肱骨遠端分為內、外側柱和滑車(圖1)^[1]。內側柱與肱骨幹約有45°的成角，其遠端形成內上髁。內上髁為前臂屈肌群和內側副韌帶前束、後束的附著點。外側柱與肱骨幹約成20°角，延伸到遠端包含肱骨小頭。外側柱後方扁平，易於放置內固定鋼板，同時由於外上髁體表容易觸及，常作為設計手術切口的標誌。外側柱遠端外上髁是外側副韌帶複合體、旋後肌和伸肌群的附著點。滑車作為三柱結構中拱的連接部分，其中央溝與尺骨近端的半月形滑車切跡相吻合。在肱骨遠端骨折的手術中，重建三柱的三角形穩定性和恢復滑車的寬度極為重要。肱骨遠端前內側有冠突窩，外側有橈骨窩，後面有鷹嘴窩。在冠突窩和鷹嘴窩之間，90%的人群只隔著薄層骨^[2]。

橈骨近端接近一個橢圓柱體。在前臂旋前過程中，橈骨頭外移使橈骨遠離尺骨，為橈骨粗隆讓出空間，更好地完成前臂旋轉活動^[3]。橈骨頭上表面有與肱骨小頭相適合的圓形凹陷。橈骨頭內側表面存在一切跡，以適應肱骨小頭內側的髁-滑車溝。橈骨粗隆在前臂完全旋前時位於後方，因此允許經後方入路修復肱二頭肌鍵止點^[4]。

尺骨近端是尺骨最堅強部分，由上方的鷹嘴和下方的冠突共同構成滑車切跡，是肘關節最重要的骨性穩定結構。肱三頭肌止點位於鷹嘴背面。冠突前方為尺骨粗隆，有肱肌和骨間膜斜索附著，內側緣有內側副韌帶附著，外側為橈骨切跡，切跡以遠為外側副韌帶尺側束附著。

1.2　關節結構

肘關節為復關節，由肱骨滑車與尺骨滑車切跡構成肱尺關節，由肱骨小頭和橈骨小頭凹構成肱橈關節，由橈骨頭環狀關節面和尺骨橈切跡構成橈尺近側關節，共同包在一個關節囊內。

肱骨滑車是一個類似圓柱形的螺旋結構，從側面觀，有一個約30°的前傾角；從下往上看，滑車螺旋指向內側，滑車軸線與內外髁連線有3°～5°的內旋；從前面觀，肱骨滑車軸線相對於肱骨內外髁連線有4°～8°的外翻角。肱骨小頭後方無關節軟骨覆蓋，可將外側鋼板置於外側柱後方。

橈骨近端通過橈骨頭環狀關節面與尺骨橈切跡相關聯，大約佔1/4圓周，剩餘部分被環狀韌帶圍繞，共同組成完整的環形結構。橈骨骨折時，內固定應該置於橈骨頭的"安全區" (圖2)，即非關節區內，範圍大約有110°，當前臂處於中立位時，在前外方65°至後外方45°之間^[5]。橈骨頭與橈骨頸並不共線，存在一個大約15°的外翻角，手術修復橈骨頸骨折時應注意恢復此外翻角^[6]。

尺骨近端鷹嘴和冠突共同構成滑車切跡，在鷹嘴關節面和冠突關節面之間有橫向的溝槽沒有關節軟骨覆蓋，可以通過此溝槽進行尺骨鷹嘴楔形截骨。從側面看，滑車切跡與尺骨幹有一個約30°的後傾角，同時尺骨幹與滑車切跡有1°～6°的外翻角^[7,8]。綜合肱骨滑車的外翻角，肘關節伸展位時尺骨幹與肱骨幹形成的外翻角稱作"提攜角" ，男性11°～14°，女性13°～16°^[9]。

肘關節兩側有堅強的內、外側副韌帶(圖3)^[10]。內側副韌帶自內上髁呈扇形分3束到尺骨滑車切跡內側緣，分別為前束、後束和橫束。前束是獨立的結構，是維持肘關節外翻穩定性的重要結構^[11]。外側副韌帶起於肱骨外上髁下部，向下至橈骨環狀韌帶及橈骨外面和尺骨旋後肌嵴，穩定肘關節的外側。外側副韌帶在前臂旋後的情況下，阻止了肱尺關節的旋轉分離和向後脫位，提供了後外側的旋轉穩定性^[12,13]。對肘關節的穩定性而言，外側副韌帶複合體可能是最重要的^[14]。但也有學者認為，內側副韌帶是肘部最重要的穩定結構，但僅適合於投擲運動員，而且在屍體標本解剖上容易顯示^[15,16]。

1.3　關節運動學

肘關節屬於鉸鏈式關節，允許屈伸運動，同時通過肱橈關節、上下尺橈關節的運動，肘關節還可以完成旋前和旋後運動。肱尺關節屈伸範圍在0°～140°之間。肘關節以肱尺關節為主，與肱橈關節一起只能做屈伸運動，屈伸旋轉軸可以認為是近似的連接肱骨小頭中心和內上髁前下方的連線。側位觀屈伸旋轉軸位於肱骨中線之前，與肱骨遠端前側皮質在一條線上。旋轉軸位於內上髁前下方的標誌點同時也是內側副韌帶的起點，位於肱骨小頭中心的外側標誌點同時也是外側副韌帶的起點。

在橈尺近側關節與下尺橈關節的共同作用下，橈骨可以沿橈骨頭中心與尺骨莖突連線的軸作旋轉運動，正常運動範圍分別為旋前75°、旋後85°。Morrey等^[17]的研究顯示，屈伸30°～130°，旋前50°、旋後50°即可滿足日常功能需要。見圖4。

除屈伸運動和旋前旋後運動，在生理狀態下，肘關節在屈伸活動時，還有3°～4°的內外翻活動度^[18]。

1.4　肌肉和血管神經結構

肘關節周圍的肌肉和神經血管結構主要可分成四組，內側為旋前-屈肌群，外側為旋後-伸肌群和橈神經，前方為屈肘肌和正中神經，後側為伸肘肌和尺神經。肌肉活動可使肘關節產生動態穩定以保護靜態的韌帶結構^[19]。

在肘部，肱動脈、肱深動脈、尺動脈和橈動脈及它們的分支組成肘關節血管網。當肱動脈損傷、斷裂必須予以結紮時，應在發出肱深動脈以下結紮，尚可維持良好血供(側支循環)^[20]。尺神經、正中神經、橈神經、肌皮神經和骨間前神經等皆有分支至肘關節，某一神經分布區常與另一神經的分布區互相重疊。尺神經在肱骨內上髁後方通過狹窄的肘管，在許多情況下將尺神經移位會使內上髁或冠突的內固定變得更容易操作。正中神經至前臂屈肌的大部分分支起自神經內側緣，橈神經至伸肌群的分支均起自該神經的外側緣，所以在遊離神經的過程中，正中神經的內側緣和橈神經的外側緣均是危險緣^[21,22]。

在肘的內外側面的手術入路常會經過一些肌肉間隙。肘關節入路不一定經神經界面，由於切口一般不長，通常對肌肉神經支配是安全的。在肘關節內側，可以將旋前圓肌劈開或將整個旋前圓肌剝離和翻向遠端^[23]；在肘關節外側，甚至可以對任何間隙進行探查。

很少有關節像肘關節那樣需要術者熟悉如此多的入路。依據損傷部位和手術目的不同，可以選擇外側、後側、內側和前側入路。以下介紹幾種常用入路及要點以加深外科醫生對肘關節入路和理解。

2.1　外側入路

外側入路適應證為肱骨遠端外側柱、肱骨小頭、橈骨頭等骨折以及橈神經深支探查修復手術等。常用Kocher入路。

2.1.1　切口體表投影

肱骨外上髁後面開始，斜向遠端延伸至尺骨鷹嘴以遠3 cm^[24]。

2.1.2　手術步驟

沿皮膚切口投影切開皮膚、皮下至筋膜層，可見尺側腕伸肌和肘肌之間有一白線狀的肌間隔，沿此肌間隔切開；向兩側拉開尺側腕伸肌和肘肌，顯露關節囊、外側副韌帶複合體和旋後肌。將前臂旋前，使橈神經深支遠離切口，並且在外側副韌帶尺側束前方切開關節囊。如果需要進一步顯露，可以切開環狀韌帶，但向下切開時應避免損傷橈神經深支。

2.1.3　手術要點

在深筋膜層下有一條薄束脂肪帶，為肘肌和尺側腕伸肌之間的解剖標誌，稱為Kocher間隙。橈神經深支穿出旋後肌後即為骨間後神經，其距離橈骨頭關節面平均5.9 cm^[25]，前臂旋前可使橈神經深支和骨間後神經前移，距離切口較遠(圖5)，Strachan和Ellis^[26]研究評定前臂旋前可使骨間後神經前移1 cm。外側副韌帶複合體尺側束位於肘肌前方，為預防後外側旋轉不穩定，需要在外側副韌帶尺側束前方切開環狀韌帶。

2.2　內側入路

內側入路的適應證較少。經內上髁截骨內側入路可以良好地顯露肘關節結構，但由於需要遊離尺神經和截骨，現已很少使用。由Kasparyan和Hotchkiss^[27]介紹的內側"過頂"入路提供了良好的肘關節顯露。

2.2.1　適應證

內側"過頂"入路可以探查尺骨冠突和肘關節前方骨贅，尺神經探查修復等。

2.2.2　切口

位於肘關節後內側，長15～20 cm。

2.2.3　手術步驟

患者仰卧於手術台上，患臂置於手臂托板上，切開皮膚和淺筋膜，於皮下組織中遊離並保護前臂內側皮神經。顯露行於內側肌間隔和內上髁的後方、肱三頭肌內側頭的凹溝中的尺神經和尺側上副動脈，向下經內上髁後方即潛入尺側腕屈肌的兩頭之間，將其遊離出並予以保護、關閉切口時最好將尺神經前移。切口近側切除5 cm長內側肌間隔，用骨膜起子於肱骨前側剝離肱肌並用寬Cobb拉鉤牽開。旋前圓肌和部分屈肌腱從內上髁切斷，保留1.5 cm寬的尺側腕屈肌腱附著，並保留一定長度的腱袖以備關閉切口時縫合。牽開旋前屈肌肌群顯露前方關節囊。從肱骨後面牽開肱三頭肌可顯露後方關節囊。

2.3　後入路

後側入路是目前最常用的入路，可以處理複雜骨折、肘關節置換等手術，因此有"肘關節的正門在後方"的說法。近年來，對後入路的關註明顯增多。

肘關節後入路適應證廣泛。切口可以偏外或偏內，可以充分顯露肘後部結構。目前經肱三頭肌肌腱之間離斷，或者從鷹嘴止點剝離的方法因為影響伸肘功能的康復，均不推薦使用。而依據處理肱三頭肌的不同方法，可以將肘關節後入路分為4種方式(圖6)：(1)肱三頭肌劈開。自肱三頭肌近端至遠端縱行切開肱三頭肌和肌腱，銳性骨膜下剝離肱三頭肌肌腱在尺骨鷹嘴上的附著。(2)肱三頭肌反折。在遊離尺神經後，分離肱三頭肌內側的間隙，向外牽開肱三頭肌肌腱，顯露肱骨內上髁，此為尺側窗；或者分離肱三頭肌外側的間隙，向內側牽開肱三頭肌，可以顯露肱骨外上髁，此為橈側窗。(3)保留肱三頭肌。在遊離尺神經後，沿肱三頭肌內側緣，從肱骨開始，在骨膜下自內向外剝離肱三頭肌，並向遠端沿尺骨近端內側切開前臂筋膜；用骨膜剝離子在骨膜下由內向外遊離肱三頭肌在尺骨鷹嘴的附著，可以將整個伸肘裝置由內向外牽開。(4)鷹嘴"V"形截骨。

鷹嘴"V"形截骨有利於骨癒合，且允許早期功能鍛煉，在臨床中應用最廣泛。下面詳細介紹鷹嘴"V"形截骨入路。

2.3.1　適應證

肱骨遠端、尺骨近端和關節重建，腫瘤切除，感染和關節滑膜炎等手術。

2.3.2　切口

肘後正中線尺骨鷹嘴尖端以上10 cm處向下，經尺骨鷹嘴外側再向遠端延伸5 cm做切口。在尺骨鷹嘴尖部彎向外側，避免瘢痕位於肘關節負重部位。

2.3.3　手術步驟

切開皮膚、皮下、深筋膜，向兩側遊離形成內外側全層的筋膜皮瓣，向兩側牽開。在肘管內顯露並遊離尺神經，直到支配尺側腕屈肌的第1個運動支，用橡皮條加以標記和保護，注意手術過程中不要過度牽拉之，以免造成尺神經牽拉傷。顯露肱尺關節後側關節囊，切開關節囊後找到尺骨鷹嘴半月形切跡的裸區，準備截骨。尺骨鷹嘴"V形"截骨尖端應朝向上肢遠端，由於尺骨鷹嘴截面的特殊形狀，使用擺鋸截骨時，不應超過尺骨鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應該用窄骨刀完成；截骨過程中紗布穿過尺骨鷹嘴切跡，提起鷹嘴、保護關節；截骨後，將鷹嘴尖端連同肱三頭肌向近側掀起，顯露關節面。術畢應用克氏針張力帶的方式固定尺骨鷹嘴，要求2枚克氏針平行置入，穿過尺骨前側皮質，注意將張力帶鋼絲埋在肱三頭肌腱深面。

2.3.3　手術要點

切口目前更多的推薦是Langenbeck肘後直切口而不是Ollier使用的"S"切口^[28]。不論哪種切口，都不應通過鷹嘴尖。切開深筋膜並向兩側遊離形成內外側全厚筋膜皮瓣，保護內外側皮神經和皮下血管叢，切口即是安全的^[29]。截骨骨不連的發生率為5%^[9]，對骨質疏鬆的老年患者或類風濕性關節炎患者不適合截骨，建議行保留肱三頭肌入路。

2.4　前入路

由於肘關節前側入路(延長的Henry入路)血管和神經的併發症發生率很高，近年來在臨床上已很少採用，主要用於顯露肘窩前方的血管神經結構，特別是用於肱動脈及正中神經前方入路探查。

2.4.1　手術步驟

切口呈"S"形，起自肘橫紋上5 cm處的肱二頭肌內緣，向下並沿肘橫紋向外，再縱行向下沿肱橈肌前緣延長5～6 cm。切口跨過肘橫紋時，不宜垂直，以免產生瘢痕。切開皮膚及皮下組織，遊離並向兩側牽開皮瓣。注意保護頭靜脈和貴要靜脈。肱二頭肌內緣與貴要靜脈伴行者為前臂內側皮神經，自肱二頭肌外緣穿出與頭靜脈伴行者為前臂外側皮神經，術中均要加以保護。在肱橈肌和旋前圓肌之間進行鈍性分離，顯露橈神經和橈動脈，橈動脈肌支需結紮，橈動脈返支除非需要廣泛暴露，最好保留。如需顯露橈骨近端，前臂旋前，剝離旋後肌起點並牽向外側即可。

2.4.2　手術要點

在需牽拉橈動脈之前，應首先結紮橈動脈返支和肌支，以防止術後動脈血腫形成導致前臂缺血性肌攣縮。在屈肘時向外側牽引肱橈肌和橈側腕長短伸肌有助於顯露旋後肌。

對於所有的肘部手術入路來說，一些一般性的手術原則是相似的。手術切口的設計必須充分顯露手術野，同時減少不必要的手術損傷。手術入路的選擇首先是要保證手術的安全，而不是儘可能小的手術切口。上肢皮膚豐富的血液供應增加了皮瓣的安全性，甚至在創傷後皮膚腫脹、水皰和挫傷的情況下切口癒合也不存在問題。

尺神經在肱骨內上髁部位穿過緊束狹窄的肘管，並且在肘部遠端被Osbourne筋膜緊緊包裹達數厘米。因此肘部損傷後尺神經出現功能障礙比較多見。將尺神經移動和轉位可使內上髁或冠突的內固定變得更容易操作。

總之，在肘部手術中，對肘部解剖結構的熟悉是手術順利進行的重要保證。

參考文獻（略）

（收稿日期：2014-11-13）

（本文編輯：章新生 ）