關於「腰椎椎管狹窄症」的論述

腰椎椎管狹窄症的概論：

腰椎椎管狹窄症是指由於腰椎管、神經根管或椎間孔的骨性或纖維性結構的矢狀徑較正常者狹窄，刺激或者壓迫由此通過的脊神經根或馬尾神經而引起的一系列臨床癥狀，稱為腰椎椎管狹窄症。多見於40—55歲的體力勞動者，男性多於女性。

祖國醫學（中醫）雖無此病名，但根椐其臨床表現，可歸屬於「腰痛」、「骨痹」等範疇。

腰椎椎管狹窄症的分類，根據臨床癥狀和部位可分為主（中央）椎管狹窄，根管或稱側隱窩狹窄和椎間孔狹窄。按病因及病理分為先天性或發育性及後天性和或獲得性椎管狹窄。先天性又分為特發性和軟骨發育不全性兩類。後天狹窄又分為退行性、混合性（先天性、後天性及椎間盤突出症三者有其二）、脊柱滑脫症、醫源性（椎板切除術後、融合術後）創傷後及其它（畸形性骨炎、氟中毒等）。

腰椎椎管狹窄症病因病理概論：

狹窄的椎管壓迫馬尾神經產生馬尾性間歇跛行可分為姿勢型和缺血型兩類：①姿勢型：伸腰時腰椎管短縮0.22Cm神經組織相應變短變粗，椎管壁的黃韌帶則鬆弛前凸，椎管造影劑在後伸位，不易通過，經彎腰可解除，故病人在站立和伸腰時癥狀加重； ②缺血型：椎管容積少，血流受阻導致供血、供氧不足，步行血循環增加，血流受阻增加，灌注神經根的小動脈受壓，供血不全，引起缺血性神經根疼痛和馬尾性間歇性跛行，採取和上述姿勢相反的下蹲前屈腰位，休息幾分鐘，缺血改善又可行走，因缺血需再次下蹲休息。

總之，從中醫角度分析，本病外因為風寒濕邪及外傷，內因為肝腎虧損，而在病因和發病機制中，腎虛是本，風寒濕邪、跌仆扭閃、氣滯血瘀、痰積皆為標病。

現代醫學（西醫）對腰椎椎管狹窄症病因病理的認識：

本病根據部位可分為中央型、根管型、混合型三種。根據病因可分為原發性和繼發性兩大類。原發性者是指椎管本身由於先天性或發育因素而使椎管的管腔變窄，如先天性椎弓根短小，兩側椎弓根間的距離較短，兩側椎弓根在棘突處相交的角度減小，椎板肥厚等，此型臨床少見。繼發性者大多因腰椎退行性改變，亦可局限性改變，但常發生於第四、五腰椎。可因椎板與黃韌帶的異常肥厚，關節突旋轉、移位、增生變形並突入椎管內，椎管後緣骨質增生及腰椎椎間盤後凸等改變，使管腔狹窄、椎間孔或側隱窩嚴重縮小，導致神經根或馬尾神經受壓、缺血並引起癥狀。此型臨床較為多見。

祖國醫學（中醫）對腰椎椎管狹窄症病因病理的認識：

中醫認為本病主要是由於腎之精氣不足，跌仆扭閃或外邪侵襲以致風寒痰濕瘀血凝結不散，氣機失暢，經絡阻滯所致。

⑴腎精不足：中醫認為，腰為腎之府，主腰腳、《濟陰綱目》中曰：「夫腰者腎之外候，一身所恃以轉移闔者也。蓋諸經皆貫於腎，而絡於腰合腎，氣一虛腰必痛矣。」《醫林繩墨》又說：「腰痛之症，因於勞損而腎虛者，甚多。」腎之精氣不足，腰腳經脈失於濡養而發為疼痛。

⑵瘀血阻滯：《 景岳全書?腰痛》中云：「跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。」《金匱翼?腰痛》指出：「蓋腰者一身之要，屈伸俯仰，無不為之，若一有損傷，則血脈凝滯，經絡壅滯。」可見我，跌仆扭閃，損傷腰脊經脈，均可使氣血運行不暢，氣滯血瘀，經絡阻塞不通而發為腰腿疼痛。

⑶外邪侵襲：陳傷和勞損，氣血本虛，局部瘀滯，易遭風寒濕外邪侵襲，導致痹阻經絡，閉塞不通而發作腰腿疼痛。

⑷督脈受損：因腎主腰腳，其經貫脊絡腎，腎虛則督脈易損。督脈損傷累及大腸、膀胱二經，則致二便功能障礙。

作者經過臨床觀察對腰椎管狹窄的分析：

腰椎椎管狹窄症是指一個平面，或多個平面的椎管、側隱窩及椎間孔的一處或多處狹窄，使得通過其間的馬尾神經根受到卡壓刺激而產生癥狀。它包括所有類型的椎管、神經根管狹窄和椎間孔隧道的狹窄，壓迫馬尾和神經根。

腰椎椎管狹窄症有原發性和繼發性兩種。其中包括嚴重的脊柱退行性脊柱滑脫，椎弓不連接伴嚴重脊柱滑脫，損傷性骨質增生，黃韌帶增厚及醫源性腰椎椎管狹窄。所以從範圍上可以將腰椎椎管狹窄分為普便的、節段的和局限性的三種； 就狹窄的部位而言可分一處或多處； 從狹窄的因素耒說多數是兼有骨性和軟組識的改變。

作者通過臨床觀察認為黃韌帶肥厚佔大多數，有關節突或椎體後緣骨贅，說明腰椎退行性病變在腰椎椎管狹窄症發病原因上占重要地位。另外，有損傷、醫源性、硬膜外粘連、合併腰椎椎間盤突出。第四、五腰椎間隙狹窄最多見，可能與這些部位活度大易損傷有關。所以發病應因主要是退行改變和損傷，而發育性椎管狹窄較少見。

腰椎椎管狹窄症的臨床特點：

⑴就從發病的年齡耒說，多見於中年以上的患者，即35歲以上者，男性多於女性。

⑵患者就診的主要主訴癥狀是間歇性跛行。是馬尾神經受壓所引起，又馬尾神經間歇性跛行，少數患者是因巨大型髓核突出引起椎管狹窄。所謂間歇性跛行就是患者行走一段路程時，產生腰腿痛癥狀，此時若下蹲片刻，或坐在旁邊休息一會，疼痛癥狀就會明顯改善，甚至完全消失。又可以行走一段路程，再次出現腰腿痛癥狀，再下蹲片刻，疼痛再次消失，隨著時間的流逝，所能行之的路程也隨之縮短，表明椎管內靜脈充血，這種表現在醫學上稱之為間歇性跛行，總之，這些患者站立時疼痛最嚴重，卧床休息片刻時即好轉，所以患者最怕走路，而晚上睡覺時毫無疼痛感覺。

⑶患者往往還有一個特殊病史，只能走一站路或一公里路，但是，償若騎自行車可以騎10公里，因為這類患者當腰處於前屈位時疼痛減輕，後仰或後伸位時疼痛加重，因為當人處於後伸位時，黃韌帶放鬆並且向前突出，使脊髓腔變小，加重脊髓的壓迫。當人們騎自行車時，往往腰部是嚮往前彎屈的，這是一個很典型的病症。同時根據這一病症可與腰椎椎間盤突出症相鑒別（腰椎椎間盤突出症時不能向前彎腰，若免強彎腰則腰疼痛加劇）。

關於腰椎椎管狹窄症的治療問題淺談：

很多腰椎椎管狹窄症的患者提起治療都很苦腦，甚至產生恐懼心理，認為是不治之症，最終要癱瘓的。對保守療法處懷疑態度，手術又有相當大的風險，這是不必要的。作者在臨床遇到上千例腰椎椎管狹窄症，均採取保守治療，都基本治癒。

假如患者確診是腰椎椎管狹窄症，首先考慮的是保守治療，其方法包括休息、椎管內注射藥物、理療、熱敷、及推拿按摩。與此同時還要加強腹肌的鍛練等。休息主要是通過卧硬板床耒實現，一般卧床3—5周，大多數患者可改善癥狀。椎管內注射藥物可使椎管內的充血、水腫改善，粘連松解，達到椎管增大的目的，改善局部肌肉組織的血液循環，有利於肌肉功能的發輝； 推拿按摩只是一種應用輕柔的方法，如果通過推拿使腰腿疼痛增劇，可停止使用，一般的按摩有利於血液循環的增加，促進肌肉疲勞的恢復；腹肌操練通過仰卧起坐等動作耒實現，恢復脊柱的正常生理性前凸，有助於維持人的正常姿勢；同時可應用腰背部支架耒保護並防止腰部過度活動，從而避免骨盆傾斜。償若上述治療不能擺脫患者的痛苦可採用手術方法治療。

下節將討論中醫的辯證論治和作者的保守治療方法：

祖國醫學（中醫）對腰椎椎管狹窄症的辨證論治：

根據腰椎椎管狹窄症的臨床表現可分為急性發作期和緩解期。急性多由外邪侵襲或扭挫瘀積所致，分為風寒濕型和瘀積型； 緩解期多為腎氣虧損，氣血阻滯，分腎陽虛和腎陰虛兩種類型。

①風寒濕痹：

【臨床癥狀】素有慢性腰腿痛及間歇性跛行，因外邪侵襲而癥狀突然加重，腰部冷痛，轉側不利， 雖卧床休息癥狀也不減輕，酸脹沉著拘急不舒，陰雨天腰痛加重，得溫則減。脈沉細、舌苔薄白。

【治療原則】祛邪通絡、補腎養血。方用「烏附麻桂湯」

【處方組成】（作者經驗方）

黑附子12.0 炙川烏12.0炙草烏12.0（三味另包，開水先煎1小時）麻黃12.0 桂枝12.0 乳香沒藥各12.0 熟地15.0 杜仲12.0 骨碎補12.0牛夕木瓜各15.0

【臨症加減】1.風邪偏重者：痛無定處、痛多抽掣、上連脊背、牽引腿足脈多浮弦。宜加：烏梢蛇20.0防風15.0 2.寒邪偏甚者：腰冷如冰、喜熱惡寒、得熱痛減。宜加：乾薑10.0細辛6.0 3.濕邪偏勝者：腰背痛且有沉重麻木感，陰雨天更重，神情疲憊。宜加：防己15.0苡薏仁30.0澤瀉10.0

【服用方法】水煎服、一日二次、早晚飯前服；連服七天，休息三天，一個月為一療程。

疼痛劇烈者：祁蛇30.0 白花蛇3條 烏蛇30.0 蜈蚣10.條 全蠍12.0 土鱉蟲15.0 九香蟲20.0

將上藥依法[炮製，研為細末，一日三次、每次5克 黃酒或白開水沖服。

②瘀血型：

【臨床癥狀】平時有慢性下腰腿痛及間歇性跛行，因勞累或扭傷而致腰痛突然加劇，疼痛拒按轉側不利，站立、行走均感困難。脈弦澀、舌紫暗。

【治療原則】治宜行氣活血、化瘀止痛。方用身痛逐瘀湯加減化裁。

【處方組成】（作者根據臨床經驗對身痛逐瘀湯加減化裁）

當歸12.0 丹參15.0 乳香12.0 沒藥12.0 桃仁12.0 紅花10.0 元胡12.0 五靈脂15.0 赤芍15.0川芎12.0 香附15.0 杜仲15.0 川斷12.0 牛夕15.0 秦艽12.0 甘草6.0

【臨症加減】瘀血合併風、寒、濕邪者，可根據偏重的不同參考上方加減化裁。

【服用方法】水煎服、一日二次、早晚飯前服；連服七天，休息三天，一個月為一療程。

③腎陽虛型：

【臨床癥狀】間歇性跛行、腰部隱痛、腰膝酸軟無力、綿綿不絕、喜按喜揉、身體疲倦、遇勞更甚、卧則漸輕、面色蒼白、精神萎糜、氣短、手足不溫、小便清利；脈沉細無力、舌淡。

【治療原則】治宜溫補腎陽、佐以活血通絡。

【處方組成】（作者根據經方「右歸丸」加減化裁）

熟地20.0 巴戟15.0肉蓯蓉20.0 菟絲子15.0 杜仲15.0 川斷12.0 牛夕15.0 鹿角膠10.0（另包烊化）骨碎補15.0 山芋肉12.0 枸杞15.0 熟附子12.0（另包，開水先煎1小時）

【臨症加減】腎陽虛合併風、寒、濕邪者，可根據偏重的不同參考上方加減化裁。

【服用方法】水煎服、一日二次、早晚飯前服；連服七天，休息三天，一個月為一療程。

④腎陰虛型：

【臨床癥狀】慢性下腰痛、間歇性跛行。心煩不寐、口苦咽干、面頰潮紅、五心煩熱、耳鳴耳聾；脈細數無力、舌紅。

【治療原則】治宜滋補腎陰、佐以活血通絡。

【處方組成】（作者根據經方「左歸丸」加減化裁）

生地15.0 熟地20.0 龜板15.0 鱉甲15.0 川山甲15.0 地骨皮15.0 山藥20.0 山芋肉12.0 當歸12.0白芍15.0 枸杞15.0 牛夕15.0 麥冬12.0 丹皮12.0 知母12.0 黃柏10.0 甘草6.0

【臨症加減】腎陰虛合併風、寒、濕邪者，可根據偏重的不同參考上方加減化裁。

【服用方法】水煎服、一日二次、早晚飯前服；連服七天，休息三天，一個月為一療程。

腰椎間盤狹窄症的一般預防措施：

⑴積极參加醫療體育活動，可選練氣功、太極拳、練功十八法。

⑵清心寡欲，固腎保精，節制性生活。

⑶注意腰部保暖，切勿當風而卧，或睡卧濕地，水泥地，濕衣及時更換。

⑷積極防治急慢性腰部損傷。

⑸你想更進一步的了解，請看「腰椎間盤突出症及狹窄症的誘發因素」。

腰椎間盤突出症及狹窄症的誘發因素

⑴內因：

①生理退變：雖著年令的逐漸增長，髓核膠凍狀不斷脫水而纖維化，脊索細胞退化壞死，逐漸變成纖維軟骨組織。纖維壞死的退變，表現為膠原纖維增粗，並出現細小裂隙。隨退變進程逐漸增寬。若在壓應力和旋轉應力的反覆疊加下，可造成纖維環破裂，發生髓核突出。

②腰椎椎體退行性改變（骨質增生、骨刺、骨贅），是中老年人發病的主要原因，發病率較高。

③脊柱畸形：先天性或繼發性脊柱畸形患者，由於椎間盤不僅不等寬、並且常存在扭轉，使纖維環所承受的壓力不等而加速椎間盤的退化，最終導致突出、狹窄。

⑵外因：

㈠外傷：

重物從腰背部壓下，使身體呈屈曲損傷，可致腰椎間盤突出。

重力將人呈後仰式損傷，如演員翻筋斗等。

從高處跌下，人直立落地，或跌坐於地，腰椎受地面減速衝擊作用而致椎間盤突出。

㈡職業因素：腰椎間盤突出症有明顯的職業特性：

反覆舉重物：反覆舉重超過10kg以上，發病率佔50％

長期過度負重：從事體力勞動或將重運動因過度負荷造成腰椎椎間盤早期退變，正常的椎間盤間隙變窄、並向側方突出。

垂直震動：例如汽車司機、摩托車騎手、拖拉機駕駛員、或乘坐拖拉機行駛於鄉間不平坦道路等，長時間顛簸，產生慢性壓應力，使椎間盤退變和突出。

長期彎腰工作者：尤其是蹲位和坐位，髓核長期被擠向後側，纖維環後部長期受到較大的張應力，再加之腰椎間盤後方纖維環較薄弱，易發生突出。

拖拉機手搖動發動機，因搖把反彈常使腰椎突然受到衝擊力，（筆者曾在臨床見到數十例）而致椎間盤突出。

扭轉職業：因工作經常下半身固定站立，上半身作180度頻繁的轉向運動。

㈢吸煙者：吸煙者下腰痛明顯高於不吸煙者，其機理是：

吸煙者咳嗽增加椎間盤內壓。

發現吸煙者椎體供血量減少。

吸煙者動脈血氧分壓降低，椎間盤乳酸產生增加，ph值下降，加速椎間盤基礎的崩解，促使椎間盤突出。

㈣心理因素：

對從事的職業長期厭煩、焦慮、緊張，腰椎間盤突出發病率較高。

曾患過腰椎間盤突出症，經常有恐懼心理的人，較易複發。

㈤醫源性損傷：

診斷性治療，例如腰穿和腰麻誤傷椎間盤，可增加突出的危險性。

不正確的推拿按摩。

㈥：其他因素：

不良站勢和坐勢、寒冷、涉水、肌腹無力、肥胖、多產婦（流產）。

感冒咳嗽，打噴嚏引起腹壓驟增，可增加突出的危險性。

頻繁、不正確姿勢的性生活。

（以上只是作者經過長期臨床觀察總結的經驗）

腰椎間盤狹窄症的葯食調護：

本病食療以益氣補腎為主，佐以祛風活血。以間歇性跛行為主要表現者，可選用豬蹄筋、鹿筋、牛筋、補骨脂、狗腎等補肝養筋之品； 急性發作期以祛風通絡止痛軟堅為主，可選用食蟹、絲瓜、紫菜、茄子等；緩解期以補腎軟堅散結通絡為主可選用食栗子、胡桃肉、芝麻等。少量飲用黃酒和藥酒，有利於活血行氣，但不宜過多。

作者根據臨床經驗提供以下藥食療方：

⑴三筋五牛湯：（作者於江西省寺灘鄉間草醫處採集）

豬蹄筋100.0 牛蹄筋100.0鹿蹄筋（無鹿蹄筋可用狗蹄筋或狗腳爪代）100.0 五加皮15.0 牛夕15.0當歸12.0杜仲15.0 黃酒適量、將上藥洗凈、放入鍋內燉煮熟透後、食肉喝湯，每日一劑、連服五天。本方適用於腰椎椎管狹窄症之腎虛腰腳乏力者。

⑵五加杜仲酒：（作者經驗方）

五加皮100.0 杜仲100.0 川斷100.0 牛夕100.0 炙川烏炙草烏各20.0 將上藥泡入1000ml的白酒中，半月後飲用，每次10ml 一日三次、不得超量。

9.腰椎椎管狹窄症的偏單驗方治療：

⑴二鹿活血湯：（作者經驗方）

【處方組成】鹿角片12.0 鹿含草15.0金毛狗脊12.0骨碎補15.0 補骨脂12.0 黃芪30.0丹參15.0 赤芍15.0當歸12.0 牛夕15.0 杜仲15.0 川斷12.0 一日一劑、分兩次服，15天為一療程。

【作者評說】本方對腎虛兼有瘀血者，功能補腎強筋、活血化瘀止痛，效果較好。

⑵補陽還五湯加減：（師傳驗方）

【處方組成】鹿角膠10.0（烊化）熟附片12.0（另包先煎30分鐘）黃芪30.0 當歸12.0 川芎15.0 赤芍15.0 杜仲15.0 桃仁紅花各12.0 党參15.0 甘草6.0金毛狗脊15.0 一日一劑、分兩次服，15天為一療程。

【臨症加減】①兼有外邪、劇烈疼痛者加炙川烏炙草烏各12.0（另包先煎30分鐘）羌活獨活各12.0 ②瘀血重痛甚者加乳香沒藥各12.0 ③下肢麻木者加烏蛇10.0 全蠍10.0 蜈蚣3條 ④間歇性跛行者加黃芪30.0党參15.0 桑寄生30.0

【作者評說】本方腎陽虛、氣血兩虛者、功可狀腎陽、補氣血，再根據臨床具體癥狀，靈活加減，均可取得顯著效果。

⑶活血祛風止痛散：（作者經驗方）

【處方組成】祁蛇30.0 白花蛇3條 烏蛇30.0 三七15.0 蜈蚣10.條 全蠍12.0 土鱉蟲15.0 九香蟲20.0 血竭12.0

將上藥依法[炮製，研為細末，一日三次、每次5克 黃酒或白開水沖服。

【作者評說】本方對腰椎椎間盤突出症、腰椎椎管狹窄症等引起的坐骨神經疼痛劇烈者，連服5—7天，則可緩解，效果可靠，安全無負作用，但方中用藥必需是正品。偽品及假冒者絕對無效。

⑷三蛇烏龍酒：（作者從廣西民間搜集）

【處方組成】祁蛇30.0 白花蛇6條 烏蛇60.0 炙川烏炙草烏各30.0 地龍50.0 壁虎30.0 將上藥泡入500ml的白酒中，半月後飲用，每次10ml 一日三次、不得超量。

【作者評說】本方對腰椎椎間盤突出症、腰椎椎管狹窄症等引起的坐骨神經疼痛劇烈者效果顯著，原方中用生川烏及生草烏，因有時因飲酒量過大、類有發生中毒、用炙川烏炙草烏未見發生中毒，但效果差矣。

10.作者在臨床是如何治癒腰椎椎間盤突出症及椎管狹窄症的？

全部採用非手術治療

⑴卧床休息法：對突發重症患者必需要卧平的硬板床，只允許在床上翻身，而不允許在床上坐起或下床站立，即是進餐或大小便，也不能坐起，此期需4周。

⑵內服、外敷中藥：「祖傳秘方馬蛇抗骨膠囊」、「太白草藥茶系列」，在患者絕對卧床休息時服用中藥治療，局部劇烈疼痛者加外敷藥。

⑶針灸療法、小針刀療法、水針療法、水針刀療法、水火神針療法、電腦中藥離子導入，手法旋轉複位法、大力水平短暫牽引法、石膏支具腰圍固定法：根據患者不同癥狀、病情發展階段、個人體質等靈活應用，每選1—2種療法。

以上非手術治療可以治癒很多腰椎椎間盤突出症和腰椎椎管狹窄症，方法簡單而無副作用，尤其是初次發作，癥狀較輕者效果更好，因而大部分患者早期都應當試用非手術治療。

11.作者對各種非手術治療腰椎椎間盤突出症及椎管狹窄症的評論：

非手術治療方法很多，各有利弊，方法簡復不同，也可有不同的副作用，應根據不同情況，進行選擇。

⑴卧床休息法：最簡單而又沒有副作用的當以卧硬板床休息為首選。雖然它很難取得完全的治癒，但至少疼痛可以減輕，而且對患者沒有任何影響，但有大小便必需在床，而不能站立的不便。

⑵牽引療法：牽引方法中當以持續而不用猛力者較好，過大的牽引力常把組織韌帶拉松，並不可取。牽引時腰下墊枕療效較好。

⑶推拿療法：推拿的方法也很多，應根據病情及醫生的經驗選擇。其中有一些有害的，可使癥狀加重，脊柱間隙更不穩定，甚至導致更重的纖維環破裂，不少退化後椎間隙已經變窄的病例，纖維環也有鬆弛，推拿的牽拉與旋轉，可使纖維環變松而更不穩定，有時甚至拉斷纖維環與後縱韌帶，而使椎間盤更加破裂惡化，間隙變窄的退化，本耒就不穩定，常用膠原纖維的代償去維持，因而推拿將膠原纖維拉斷，就更得不到穩定。作者曾在臨床見到有相當一部分患者因推拿而加重了癥狀，被迫手術。有些甚至在屈髖直腿提高推拿後，發生神經損傷而致足下垂。有些因推拿增加了神經根的粘連，即使手術取出椎間盤後，仍留有疼痛。至於有些猛力的推拿造成骨折的危害，就更不必多談了。所以推拿方法的選擇十分重要，推拿的手法必需輕細，以盡量少損傷組織。硬膜外或骶管氫化可的松注射，解決臨時疼痛的效果雖較顯著，但複發率甚高。操作時要特別注意無菌技術。髓核溶解劑的使用可能是當前保守療法中療效較好的一種方法，早期報導療效幾乎與手術相等，但通過時間的考驗與觀察分析，優良率不高，而且總留有某些不適，副作用較大，過敏性休克雖不多，但是一個嚴重的併發症，經皮穿刺切割椎間盤法畢竟是一個抽吸切割，取出組織不幹凈，複發率較高，現已很少採用。