毛德西：治療冠心病的6張處方！

小編導讀

毛德西教授從醫五十餘年，治學嚴謹，明辨善思，諳熟經典，旁及各家，對於中醫內科疾病，尤其是心腦血管疾病、脾胃病等的診療經驗頗豐，通過多年的摸索與實踐，總結出6大治療冠心病的方劑，今且分享與您，共同學習！

冠心病屬於中醫「胸痹心痛」範疇。胸痹心痛是一個非常古老的疾病，我國馬王堆西漢墓女屍是世界醫學史上第一例經病理學檢查證實為胸痹心痛的病人。但在20世紀60年代以前，由於科學水平的限制，中醫治療胸痹心痛的報道甚少。到了20世紀90年代，隨著醫學界對胸痹心痛研究的重視，中醫才從支離破碎的經驗中解脫出來。對病機的認識也從單一的「瘀血論」轉變到「本虛標實論」。

「不通則痛，痛則不通」，這是人們對痛證產生的固有認識。由瘀血而導致的心絞痛，從理論上和實踐上都是符合這一固有認識的。但是隨著臨床研究的深入，它的片面性也逐漸顯露出來。通過總結教訓和吸取新知，人們提出「不榮則痛」，即因虛致痛論。這種認識彌補了「血瘀論」的不足。這兩種認識在臨床實踐中的有機結合，就構成了能夠揭示胸痹心痛實質的完整概念——稱其謂「本虛標實論」。

當我們把這種認識放回到歷史的長河中去稽考的時候，發現張仲景關於胸痹心痛病的病機「陽微陰弦」乃是這種認識的濫觴。「陽微」即本虛，「陽虛知在上焦」，就是心之陰陽氣血的虛損。「陰弦」即標實，概括了氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等諸因素。

胸痹心痛的本虛標實，表現為氣（陽）虛血瘀者多。特別是氣虛夾瘀常常貫穿於胸痹心痛的始終，心肌梗死尤其如此。

1.益氣養陰求生脈

生脈散，出於張元素《醫學啟源》麥門冬條下：「麥門冬，脈氣欲絕，加五味子、人蔘二味為生脈散，補肺中元氣不足，須用之。」後又被其弟子李東垣記載於暑病門下，原為暑傷氣陰而設，考其原方所治，即有氣短、體倦、汗出、喘促、脈微等症，這些表現與胸痹心痛氣陰兩虛證類似。由此而將生脈散作為治療胸痹心痛的補虛扶正第一方運用於臨床。一般元氣虛者用党參，元氣衰者用紅參，元氣亡者用野山參，而氣陰兩虛者用太子參或西洋參。心動過速者可加丹參、龍齒；心動過緩者可加桂枝、附子；血壓低者可加黃芪、桂枝、甘草，名生脈保元湯或保元生脈飲；血壓高者可加杜仲葉與杜仲、霜桑葉。多項研究表明，本方具有強心、調節血壓、改善心肌代謝作用，並能改善腦、肺、腎、肝和消化系統功能，對於胸痹心痛具有改善左心功能不全的即時效應。

臨床觀察，生脈注射液可取代能量合劑而用作胸痹心痛治療的輔助藥物，有與西地蘭類似的正性肌力作用。搶救心源性休克的基本環節是益氣養陰，生脈散應列為首選藥物。我常將生脈散作為胸痹心痛（冠心病）、風心病、肺心病緩解期的必用方葯，不但有治療作用，而且可以作為二級預防藥物使用。一般劑量為太子參30克，麥冬30克，五味子10克。若作急救用，可用紅參10克，甚至用野山參30克救之。

2.宣痹通陽話瓜蔞

痰濁痹阻、心陽不宣所導致的胸痹心痛，治宜宣痹通陽。《金匱要略》瓜蔞薤白劑為其代表方葯。臨床指征不能簡單地用「心痛徹背」來概括，應當抓住「悶痛痞滿，舌苔黏膩」而擬方。

《金匱要略》胸痹心痛篇有10首方，具宣痹通陽之功的有3首，即瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯。就證候兼症與藥力而言，瓜蔞薤白半夏湯兼痰濁較重，咳喘劇烈，胸背痛甚；枳實薤白桂枝湯陽氣鬱閉明顯，胸背痛突然發生，疼痛部位也比較廣泛。在應用時，常將3首方劑揉和在一張處方內，但分量有偏重。方葯：全瓜蔞、薤白頭、法半夏、嫩桂枝、炒枳實（或炒枳殼）等。若心痛徹背者，重用薤白；胸悶甚者，重用瓜蔞；兼胃脘不適者，調整半夏、枳實用量；而陽氣不宣，手指寒涼者，加重桂枝用量。瓜蔞能降低血脂，有潤腸作用，便溏者與薏苡仁、炒山楂相伍可免腹瀉之苦，心率慢者要慎用；薤白有開胸散結與調腸止瀉的功效，若遇心絞痛兼有腹瀉者用之，每獲良效。痰濁明顯者可加入石菖蒲或鬱金，前者用於濕痰，後者用於熱痰。後方中有白酒一味，究屬何酒，臨床運用頗不一致。有用高粱酒者，有用紹興黃酒者，有用當地出產的黃酒，無論何酒均有通陽止痛的作用，一般可用10～30毫升兌葯汁飲服。瓜蔞薤白劑不僅用於胸痹心痛，還可治療風心病、肺心病、胸膜炎、肋間神經痛、支氣管炎等。近年來有瓜蔞片、瓜蔞注射液問世，對心絞痛和心電圖異常均有明顯療效。

3.活血化瘀選芎芍

70％的胸痹心痛病人有瘀血徵象，所以活血化瘀法是治療胸痹心痛常用治則之一。對於瘀血證，中醫藥學家提出不少診斷標準。但就胸痹心痛而言，應當是心胸刺痛，舌紫唇青，在臨證時常將舌下靜脈紆曲、擴張，或是舌下滿布暗紫絡脈作為瘀血的重要指征，至於明顯的舌質紫暗更不待言了。由於這些癥狀及體征與心肺內外相呼應，所以最能反映心臟的疾患。

治療瘀血證的方葯很多，多數人善用冠心2號方。這是由於該方是集體智慧的結果，經過大量的嚴格臨床觀察及實驗研究，該方治療心絞痛有效率為94％。藥用：丹參、赤芍、川芎、降香、紅花。全方活血而不破血，行氣而不破氣。最喜用川芎、赤芍二味。川芎，香竄辛散，上達巔頂，下至血海，開諸郁而止痛。古代醫籍還記載有一味川芎粉治療「九般心痛」的驗方。鑒於川芎不但具有活血化瘀作用，而且還有行血中之氣、祛瘀生新的作用，所以在冠心2號中定為主葯（並非丹參）。近年來新開發的以川芎為主葯的中成藥，如心痛氣霧劑、川芎嗪、川芎浸膏等，對心絞痛都有較滿意的療效。湯劑用量以不超過15克為宜。赤芍能散血中之滯、破凝滯之血，雖然在冠心2號方中列為輔葯，但那是嫌其「破」字當頭恐傷其正。正是由於其疏通血脈力大，所以對於心痛甚、瘀血重者最為適宜。一般用量為15～30克。川芎與赤芍相伍，前者辛溫，後者微涼，溫與涼合，不燥不寒，活血而不傷元氣。根據研究，冠心2號方中，增加冠脈流量的以川芎作用顯著，而抑制血栓形成、減輕血栓重量、抗心肌缺血缺氧作用的莫如赤芍。

4.溫通利尿尋真武

胸痹心痛，陽氣不足是其基本病機之一。陽氣不足有三層含義，即陽虛、陽衰和陽亡。人身陽氣之根在於腎，溫運血脈之力在於心。而腎主水，心主火，所以胸痹心痛陽虛證頗易見到下肢浮腫，中醫稱為「心水症」。附子具有溫陽強心、化瘀、通脈等多種作用，是糾正心腎陽虛的首選藥物。根據陽虛的程度，可用6克、9克、15克、30克，乃至60克。但在明確附子功效的同時，必須要知道它的毒副作用，最主要的毒副作用出在烏頭鹼與次烏頭鹼，表現為嚴重的心律失常，最近幾年均有所聞。所以對於附子的應用量要非常謹慎，寧無其效，無中其毒。附子用於心水症，常與茯苓相伍。附子與茯苓是真武湯的主葯，茯苓不僅可以健脾養心，更主要的是利尿作用。胸痹心痛未至心衰無有浮腫者，慎用大量附子。「附子是心臟之毒藥，又是心臟之聖葯。」說明心臟病必須用附子時，又要慎用附子。它的最佳有效量與中毒量也是非常接近的。應用之巧，在於掌握時機，駕馭用量。多讀張仲景《傷寒論》，能夠領悟其中之奧妙。茯苓常用量為附子的一倍，臨證應用時，還要配伍乾薑、甘草等，這是仲景配伍法。

曾治一例糖尿病心腎功能衰竭病人，全身高度水腫，速尿用量每日800毫升，但尿量每日仍不足1000毫升，用炮附子30克、茯苓60克、乾薑10克、赤芍30克、甘草6克，水煎服，日尿量增至1800毫升。附子大劑量應用，必須病至重度陽衰，服用一、二劑便知效果，不可長時間服用，以免引起陰竭。

5.芳香溫通覓寬胸

芳香溫通是針對胸痹心痛氣滯寒凝證而擬定的治法。中醫有「寒則凝，溫則行」的認識。宋代《和劑局方》記載蘇合香丸可以治療「卒心痛」，至今仍用於治療心絞痛。芳香溫通具有見效迅速的特點，對緩解心絞痛急性發作有較好療效。臨床指征為：心胸悶痛，遇寒而發。芳香溫通方葯有蘇合香丸、冠心蘇合香丸、麝香保心丸、蘇冰滴丸等，我喜用寬胸丸。寬胸丸由蓽茇、細辛、良姜、冰片、檀香、延胡索組成。緣由古代治牙痛的「哭來笑去散」化裁而成。馬王堆西漢墓女屍墓穴中還保存有蓽茇、良姜、細辛、桂心等芳香開竅理氣止痛藥，說明先秦時期治療胸痹心痛已經習慣應用此類藥物了。這類藥物多含有揮髮油，通過解除血管痙攣而取效。所謂「遇寒而發」，並非明顯的氣候變化，陰雨天、夜間、涼水淋身等，都應考慮在內。

6.權衡病證擬新方

胸痹心痛是常見病，也是疑難病。它在臨床上的表現很少是單一的證候，而是多種病候的交錯，如虛實相間，寒熱錯雜，痰瘀互結，或心胃同病、心膽同病，或兼見腑氣不通、肺氣上逆、腦絡不通，還可表現為「至虛有盛候」，或「大實有羸狀」等。因此，臨證診察，不能用一種證候模式去概括一個胸痹病人的全過程，既要注意心臟與周圍幾個臟器的病機聯繫，也要觀察證候的動態變化。

對於那些病情相對穩定、證候又較為複雜的病人，用預防與治療並重的方劑，以冀在漸變中達到提高生命質量的目的。我通過實踐與修正，擬定新方為「五參順脈方」。該方組成為：西洋參（或紅參）、丹參、苦參、三七參、沙參、赤芍、水蛭等。該方是在唐代孫思邈《千金翼方》「五參丸」的基礎上加味而成的。近年來以三參、四參或五參組方治療心血管病的經驗屢有報道，但偏重於治療心律失常的多。依據心血管病多氣陰兩虛、夾瘀夾痰的特點，對五參丸進行了調整。全方融強心、擴冠、溶栓、抗凝、降脂、糾正心律作用於一方（即益氣、養陰、活瘀、利濕、化痰、調整陰陽等），對於胸痹心痛或風心病、肺心病等出現的心胸悶痛兼有氣陰兩虛夾瘀證，或因此而導致的心律失常，均有減輕痛苦、穩定病情、提高身體素質、減少發作的效果。

新媒體編輯：王丹