自發性氣胸的胸腔閉式引流術

自發性氣胸的胸腔閉式引流術

【名稱】

自發性氣胸的胸腔閉式引流術（Close drainage of the thoracic cavity of Spontaneous Pneumothorax）

【適應證】

（1）原發自發性氣胸穿刺有大量氣體抽出，且難以抽盡或胸腔壓力較高者。 （2）張力性氣胸，或疑有張力性氣胸經穿刺減壓以後又將複發者。 （3）原發自發性氣胸，同時合併有中等量以上的血胸者。 （4）氣胸合併胸內感染，疑有早期膿胸者（必要時行上、下胸管引流）。 （5）繼發自發性氣胸，為大多數患者的首選治療方法。 （6）在機械通氣治療中出現氣胸，但仍須進行機械輔助呼吸者。

【術前準備】

（1）張力性氣胸或疑有張力性氣胸者應首先進行穿刺減壓，改善臨床癥狀。 （2）根據胸部X線表現選擇置入引流管的部位，取內徑為0.8～1.0cm，長50～80cm的乳膠、硅膠或醫療專用塑料管，水封瓶（必要時備雙聯瓶），滅菌備用。

【手術步驟】

（1）術者戴口罩、帽及手套，最好穿手術衣；患者一般取患側抬高平卧或半卧位，局部消毒、鋪洞巾，用2%利多卡因在預定部位做局部麻醉，同時穿刺抽出氣體，證實診斷。 （2）在預定引流的部位（鎖骨中線稍外方第1或第2肋間或腋中線稍後第5肋間）橫向切開皮膚及皮下組織1.5～2.0cm（圖1），用血管鉗鈍性分離胸壁肌肉和肋間肌（圖2），鉗尖刺破胸膜並用此鉗撐開、擴大胸膜裂口；另一血管鉗夾持著帶側孔的蕈狀乳膠管前端（末端用一小血管鉗夾閉），經傷口按預定深度插入胸膜腔（圖3）。退出血管鉗，引流管連接於水封瓶（開放夾閉引流管末端的血管鉗），全層縫合皮膚切口並利用皮膚縫合線固定引流管（圖4）。 （3）若採用套管針方式安放胸腔閉式引流，在切開皮膚以後即可用套管針戳入胸膜腔（圖5），拔出針芯後置入引流管（圖6）；然後，退出套管，同樣全層縫合皮膚切口，利用皮膚縫合線固定引流管（圖7）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

【注意事項】

（1）術前正確檢查、定位對於確定引流部位十分重要，同時還應確定患側支氣管是否通暢。如果病情許可，應行X線和（或）纖支鏡檢查，以免引流後患側肺不能膨脹而導致膿胸。局部麻醉後應先行胸膜腔穿刺，抽出氣體以後再切開皮膚、放置引流管。（2）注意保持引流通暢，並觀察漏氣及其程度。漏氣通常分為三度。輕度漏氣：患者在咳嗽或用力屏氣時，有氣泡自水封瓶排出；中度漏氣：患者在用力屏氣及深呼吸時有氣泡自水封瓶逸出，而在平靜呼吸時則無；重度漏氣：平靜呼吸時亦有較多氣泡持續自水封瓶中逸出，說明肺表面漏氣嚴重，常須進一步手術處理。 （3）胸腔閉式引流後應對比觀察引流前、後的呼吸音變化，常規行胸部X線檢查。肺膨脹良好者，可考慮48～72h內拔出引流管。反之，若肺不能膨脹，則應考慮是否行進一步的手術處理。（4）氣胸合併感染已有早期膿氣胸者，須強調早期、充分引流，必要時行上、下引流管引流。上引流管置於鎖骨中線外第1或第2肋間；下引流管位於腋中線稍後，第7或第8肋間隙（圖8）。（5）繼發自發性氣胸，若在胸腔閉式引流之後有較多氣泡持續逸出，則應連接雙聯水封瓶予以低負壓（－18～－20cmH₂O）持續吸引，使胸腔的積氣儘快排出（圖9）。（6）若為胸壁很薄或嬰幼兒採用套管針方式置管，可先用拇指將胸前皮膚向上推高一個肋間，然後切開皮膚、皮下組織，套管針戳入胸膜腔置管。使皮膚和胸膜傷口不在同一平面，且引流管前端向上，引流效果較好；拔管以後外界空氣亦較難進入胸膜腔。

圖8