馬大正教授治療崩漏經驗擷要

胡慧娟1指導：馬大正2

（1.溫州市中西醫結合醫院2.溫州市中醫院）

【摘要】馬大正教授臨證30餘年，是浙江中醫藥大學博士生導師，在長期的醫療實踐中對崩漏的治療積累了豐富的臨床經驗，且獨具特色。多從沖任不固，不能制約經血立論，治療重在調補沖任，順應胞宮藏瀉的生理功能。具有填補腎精，固沖止崩、淡滲利水，勝濕止漏、昇陽除濕，祛風止血、通因通用，祛瘀止崩的治療特色。在辯證論治的基礎上喜加用石、炭、酸、膠、蟲類中藥的用藥特色。

【關鍵詞】崩漏；名醫經驗；馬大正教授

馬大正教授臨證30餘年，是浙江中醫藥大學博士生導師，享受國務院特殊津貼，第三、五批全國老中醫藥專家學術繼承指導老師，在長期的醫療實踐中對崩漏的治療積累了豐富的臨床經驗，且獨具特色。我有幸成為五批全國老中醫藥專家學術繼承人，侍診師旁，通過老師口傳心授，精心指導，在耳濡目染中較系統地了解了老師對崩漏辨證論治規律、用藥妙訣、以及診療技巧，本文就老師治療崩漏的經驗整理如下，以饗同道。

1.病機認識

吾師認為其發病機理主要是沖任損傷，不能制約經血，故重在調補沖任。《諸病源候論》概括崩漏的發病機理為：「崩中者，臟腑損傷，沖脈任脈血氣俱虛故也……若勞動過度，致臟腑俱傷，而沖任之氣虛，不能制約其經血，故忽然暴下，謂之崩中。」「漏下者，由勞傷血氣，沖任之脈虛損故也。」無論是臟腑功能紊亂，還是氣血失調，最終皆導致沖任不固，不能制約經血，發為崩漏」，故沖任損傷為崩漏的主要病機。

2.治療原則

吾師治療崩漏在遵從塞流、澄源、復舊三法的基礎上，當分辨胞宮處於藏、瀉或正由瀉向藏轉化，或正由藏向瀉轉化等狀態，順應胞宮的生理功能。同時對現代醫學的診斷手段也給予科學的評價，並應用於臨床，指導用藥。對於在出血期間的崩漏患者，若B超提示子宮內膜薄，則以補腎養血止血中藥主；若子宮內膜較厚，則參照西醫學診斷性刮宮治法，首先給予活血祛瘀中藥，使子宮內膜脫，再用補氣養血止血之品；若出血量多，血色素低者，則扶正祛瘀同用。對於診刮病理為單純增生，復舊階段則以補腎調沖，恢復卵巢排卵功能為主，對於子宮內膜分泌期欠佳者，則根據辨證給予補腎、疏肝、健脾益氣等治療，月經後半期加用補腎溫陽之品，以促進黃體功能。

3.治療特點

3.1填補腎精，固沖止崩

吾師認為腎氣不足，腎精虛弱，封藏不固，沖任失約，故經來無期量多或淋漓。常用大劑量枸杞子、何首烏、山茱萸、甜蓯蓉、阿膠補養精血，其中山茱萸味酸，既補肝腎，又具收斂，能治腎虛不能封藏之崩中、帶下。阿膠，《本草元命苞》稱：「補血安胎，止女子崩中下血」。是治療婦科血證的常用藥。若有氣虛者，常與党參、黃芪配伍。

醫案舉例：患者，鄭某某，27歲，初診：2013年4月3日。主訴：月經紊亂3年，陰道不規則出血22天。平素月經周期22天，量中，色紅，無血塊，無腹痛，經期8-10天。近三年月經周期紊亂，10-20天一周期，末次月經：2012年2月25日。3月11日又出現陰道出血，量時多時少，至今未凈，現量少，色暗紅。胃納可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。B超：內膜4mm，子宮大小：40x23x45mm。未婚，0-0-0-0。辯證屬腎氣不足，沖任不固，治擬補腎固沖止血。方葯：何首烏20g枸杞子20g巴戟肉15g仙鶴草30g阿膠（烊）10g甜蓯蓉20g萸肉20g荊芥炭10g海蛸30g，7劑。二診：2013年4月10日。陰道出血已凈。

3.2淡滲利水，勝濕止漏

對於出血色淡，似血水混同而下，以致可在衛生巾上見到滲開的水暈的漏下常用淡滲利水之劑豬苓湯來治療。吾師認為此系水漬胞宮之兆。水漬胞宮，則胞脈損傷，便使出血不止，用豬苓湯加味治療，水濕得除，胞脈修復，溢血可止。故不能簡單的認為豬苓湯為利水之劑，而不敢用於漏下之症。常加用荊芥炭、防風祛風之品既可祛風勝濕又可入血分止血同時又能制約過度滲利。

醫案舉例：葉某某，40歲。初診：2012年10月6日。主訴：月經失調三年，陰道不規則出血58天。平素月經周期5-6月，量中，色紅，無血塊，無腹痛，稍有腰酸，伴頭暈。末次月經：2012年8月8日，至今未凈，現量少，色咖啡樣。衛生巾上見水暈樣滲開。晨起下肢及顏面浮腫，納可，寐安。B超：雙附件囊腫，子宮肌層回聲改變，考慮子宮腺肌症，內膜4mm。1-0-2-1（上環）剖宮產，2003年宮外孕一次，2011年1月行子宮肌瘤剝除術。舌淡紅，苔薄白，脈細。證屬脾虛濕盛，治擬健脾滲濕固經。方葯：豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石)加仙鶴草30g、荊芥炭10g、海蛸20g，7劑。二診：2012年10月19日。經水已凈4天，倦怠。方葯：歸脾湯（党參、黃芪、茯苓、白朮、當歸、遠志、龍眼肉、酸棗仁、木香、甘草）加仙鶴草30g，7劑。

3.3昇陽除濕，祛風止血

脾氣虛弱，運化失職，濕盛內聚，沖任不固，致經血失攝，發為崩漏。吾師常用調經昇陽除濕湯治之。方中蒼朮、羌活、防風、藁本、獨活祛風勝濕，黃芪、升麻、柴胡、蔓荊子昇陽舉陷。王肯堂語「暴崩不止,多下水漿之物，帶下脫，漏不止宜用此湯，一服即止。」吾師用此方治療清陽不升而水濕下流的疾病，如經期過長、帶下、崩漏每收良效。

醫案舉例：鄭某，19歲，未婚。初診：2012年12月3日。陰道出血51天未凈，量中等，刻量減色暗2周，小腹隱痛。面色萎黃，倦怠無力，納便正常。B超檢查子宮內膜厚度5mm。舌淡紅，苔薄白，脈細軟。證屬脾陽氣虛，治法：益氣昇陽止血。方劑：調經昇陽除濕湯加味。黃芪15g、蒼朮9g、羌活5g、防風10g、藁本9g、升麻5g、柴胡5g、獨活5g、蔓荊子10gg、党參20g、海螵蛸30g，5劑。進葯1劑，漏血即凈。

3.4通因通用，祛瘀止崩

吾師常用活血祛瘀治療崩漏，其效不同凡響。吾師認為，崩漏為離經之血，或雖無明顯瘀滯，然離經之血，不歸常道，亦有瘀滯之患，且瘀血不去，新血不生，並非見血止血，若見血止血，恐隨止隨發。吾師採用「通因通用」之法。治當以祛瘀為首務，若誤用補益固澀，則姑息養奸，必然釀成隱患。常用震靈丹活血祛瘀，瘀血祛則血循常道，如同禹之疏浚，活血止血，常加五靈脂、蒲黃炭。

醫案舉例：黃某，39歲。初診：2012年9月20日。多發性子宮肌瘤，最大肌瘤14mm×18mm×18mm。經後6天陰道出血，量中等4天未減，色鮮紅。舌淡紅，苔薄白，脈細。治法：化瘀止血。方劑：震靈丹加減：沒藥4g、代赭石15g、赤石脂15g、乳香4g、五靈脂10g、紫石英15g、生地黃20g、水牛角（先入）15g、仙鶴草20g、旱蓮草30g、血餘10g、阿膠（烊沖）10g，3劑葯後，陰道出血凈。

4.用藥特點

吾師治療崩漏時在辯證論治的基礎上喜加用石、炭、酸、膠、蟲類藥物。吾師認為石、炭、酸、膠四類藥物具有收斂止血的作用。蟲類藥物具有破血祛瘀的作用，瘀祛則血歸故道。其中，石類包括礦物類、化石類、貝殼類和植物的膠樹脂。常用的有龍齒、龍骨、代赭石、石膏、花蕊石、赤石脂、磁石、紫石英、珍珠母、沒藥、血竭、鵝管石等；炭類常用的有地榆炭、貫眾炭、荊芥炭、蓮房炭、黃芩炭等；酸類常用的有五味子、萸肉、五倍子、烏梅、米醋等；膠類常用的有阿膠、龜板膠、鹿角膠、鱉甲膠、魚膠等；蟲類常用的有水蛭、白僵蠶、蟅蟲、鼠婦、露蜂房等。

5.體會

崩漏的根本原因為腎氣受損，沖任不固。治療上如果不論虛實，一味見血止血，猶如鯀湮洪水，難收功效。若見氣虛不攝，則當益氣固脫；而對於瘀血阻滯者，則應通因通用，採用活血化瘀治療，才能瘀祛血止；熱擾沖任者當清熱涼血以澄其源。治療崩漏時，應知常達變，不可拘泥，根據實際情況，觀其脈證，視其緩急，審證求因，靈活應用塞流、澄源、復舊之法，恢復月經正常。

（收稿日期：2013年5月5日）