脈診指法之運指

　　運指是指法的具體運用，指法是對診者三指，在診脈時運動規律的總結。可以說，前人豐富的診脈經驗，都凝集在指法之中了。歷代有關指法的論述，是相當豐富的，下面博粹堂中醫就向大家詳細介紹。　　1、舉按舉按是脈診的基本指法，它通過三指用力輕重的變化，以診察脈搏的浮沉與力度的情況。這種指法，隨著獨取寸口法的形成，就已經開始使用了。如《難經-五難》日：「初持脈如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋相平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾，腎部也。」這是將脈搏由浮至沉分為五部的輕重舉按法。並且用豆粒的重量來比喻用力的輕重。這種方法，又可簡化為浮中沉三部輕重舉按法。如《難經·四十八難》日：「九候者，浮中沉也。」即，將心肺脈俱稱之為浮，肝腎脈俱稱之為沉，而脾胃脈屆中。《醫宗金鑒》日：「心肺俱浮，以皮毛取之而得者，肺之浮也，以血脈取之而得者。心之浮也，故日浮脈皮脈。肝腎俱沉，以筋平取之者，肝之沉也，以至骨取之而得者、腎之沉也，故曰沉脈筋骨。肌肉在浮沉中間，故日中候也。」《脈訣刊誤》則以用力之輕重、簡而約之為三部，其日：「輕手取之日舉，重手取之曰按，不輕不重，委曲求之日尋。初持脈輕手候之，脈見皮膚間者，陽也，府也，亦心肺之應也，所謂浮按消息是也。重手取之，脈附於肉下者，陰也，藏也，亦腎肝之應也，所謂沉按消息是也。不輕不重，中而取之，脈應於血肉之間者，陰陽相適，中和之應，脾胃之候也，所謂中按消息是也。」這種方法，為後世所通用，成為今日診脈的基本指法。　　但是，在具體應用三部舉按法時，又有浮沉先後的區別。許多醫家多遵循，先浮取，後中取，再沉取的方法。如《察脈真經》曰：「初則浮按消息之，次則中按消息之，又次則沉按消息之。」《南陽活人書》則區分寸關尺三部，分別依次使用浮中沉舉按法，其日：「先診寸口浮按消息之，次中按消息之，次重按消息之。」然而，有些醫家認為：先應重按而骨以沉取之，然後，舉指至浮，再由輕至重依次診候浮中沉三部。如《備急千金要方》曰：「初重指切骨定畢，便漸舉指，令指不厚不薄與皮毛相得，如三菽之重，於輕重之間，隨人疆弱肥瘦，以意消息進退舉按之宜_。」這是值得參考的一種指法。因為，每個患者的胖瘦以及肌肉彈性各不相同，如果用標準的三菽六菽來規定選舉按的力量，那麼，或者浮之過輕，或者沉之過重，或者相反，無疑難以全面衡量與診察患者的脈象變化。因此，診者三指舉按的力度，應隨患者肌肉肥瘦與堅脆的變化而，變化。先重按至骨，再舉指候浮，則患者肌肉情況已瞭然於胸中，然後施行浮中沉舉按法，自然可以用力適度，無太過不及之弊。　　至於有些醫家提出：舉按疊用的指法，其精神實質與孫思邈是一致的，只是形式上略有區別。這種方法是：欲舉先按，欲按先舉。如《脈訣匯辨》日：「如舉必先按之，按則必先舉之。以舉物必自下而上，按物必自上而下，則舉中有按，按中有舉，抑揚反覆而尋之義盡見矣」。一般來講：舉按與尋連稱，舉以候浮，按以候沉，尋以侯中。所以，舉按疊用法，是先定中候的方法，一旦中候確定，則浮沉之界隨之判然而明，故稱「尋之義盡見」。《三指禪》則直截了當地提出：「定之以中，則浮沉朗若觀火，三部九候無不瞭然。」是將先定中候，作為使用舉按法的要領。　　周學海在《診家直訣》中，稱這種診法為「操縱指法」並用此來診察脈中「根氣之強弱」。在《讀醫隨筆》中，則用此診法辨別「浮沉起伏中途變易之脈」，其日：「一種其氣之初起，自沉分而至於中也，滑而踴躍有勢，及至中分，忽然衰弱無力，緩緩而上至於浮，形如泥漿；其返也，亦自緩緩而下於中，由中至沉，滑而有勢，輕按重按指下總是如此……一種脈氣，正與此相反。其初起自沉而中也。艱澀少力，由中而浮也，躁疾如躍；其返也，亦由浮而疾下於中，由中而沉，遲弱無勢，輕按重按，指下總是如此。」從這段記述中可以看出，診者三指之力度，隨脈搏之起伏而變化，是運用舉按法時，更趨精細的指法，可以細緻而精確地評品候察脈搏起伏往來的各種微細變化。應該引起我們足夠的重視。至於《醫醇剩義》所提出的「寸脈浮取，關脈中取，尺脈沉取」的方法則與我們討論的舉按法有較大的出入。平心而論，寸口脈雖一寸九分，但其皮肉厚薄卻不均勻，寸部薄而尺部豐厚。若三指同等用力，則寸關尺三部的脈象常常有浮沉之差異。如《四診抉徽》所云：「尺居關後肌肉隆起，脈道沉下，故必推筋至骨，重取方得，隧道本自平坦、因肌肉豐厚而脈自沉下，非隧道有低昂也。」這是說脈道本來是平直的，只是由於肌肉厚薄不一的緣故，才出現了浮沉略有不同的脈象。這並不表明，寸脈自浮，尺脈自沉。相反，從診法角度而言，則三部各自皆有浮中沉的區別，《難經）將三部舉按法約為「九候」二字，其意義正在於此。診者不可不注意，舉按診法與寸關尺三脈各自自然形成的起伏之間的區別。　　當然，浮中沉三部之中，各自又有有力與無力，如《瀕瑚脈學》所分。以及略浮與略沉之別，舉按之時又宜細心體寨。　　2、推法。推法是將手指挪夠於脈管之上下，內外，以探察通常用舉按法所不能察覺的一些變化。早在《黃帝內經》之中，就已有了使用推法的記載。《素問-脈要精微論》日：「推而外之，內而不外，有心腹積也，推而內之，外而不內，身有熱也，推而上之，上而不下，腰足清也，推而下之，下而不上，頭項痛也。「這段記述，成了後世應用推法的準則，歷代醫家雖各有心得，但都未離此原則。如《脈訣刊誤》日：「推謂以指挪移於部之上下而診之，以脈有長短之類也。又以指挪移有都之內外而診之，以脈有雙弦之類也。又以指推開其筋而診之，以脈有沉伏止絕之類也。這可以說是對《黃帝內經》原則的闡發。　　所謂上下，是診者將寸關尺三都，每部又分為兩部分或三部分，在前的部分為上，在後的部分為下。如《辨脈指南》將每部脈分為前中後三部分，其曰：「寸關尺每部三分，前一分，中一分，後一分，三而三之，是為九分。一指取之，動前脈盛，氣有餘；動前脈衰，氣不足。應後脈盛，血有餘；應後脈衰，血不足。取脈微細，不可忽也。」這是用每都脈的前部候陽，候氣，後部候陰、候血的方法。雖然這種分法恰當與否可以商榷，但取脈微細不可忽略的告誡，則是非常重要的。　　另外《黃帝內經》的推法，是寸口脈的總體推法，其上下是指寸尺而言，與此有別。這裡提出的方法可以說是對推法的豐富與發展。所謂內外，在《黃帝內經》之中，是指表裡而言的，後世又增加了診脈管之左右。即脈脊之外側為外，內側為內。這也是對推法的進一步發展。診脈時，推尋脈管之左右，有利於診察是否存在雙弦、緊、數等脈象。至於，推開筋脈以診候沉伏止絕的脈象，則與《內經》的內以沉取相同，屬於重按推尋法。推法與舉按法相對，舉按法是浮沉淺深診候，而推法則是縱橫診候。如《醫學入門》日：「蓋脈有隱顯、皆陰陽變化錯綜，須橫看，豎看，乃可盡其變也。」橫即內外推尋，縱即上下推尋，與舉按法相得益彰。兩法相互結合，可使脈象的任何微細變化，都無以遺捅。所以，前人將兩者合稱為「七診」。如《脈訣》日：「脈有七診，日浮日沉，上下左右，七法推尋。」需要說明：這裡所謂的尋法，後人常將其與舉按並列台稱為三法，實際上尋法已體現在舉按法與推法的運用之中，故不再另行介紹了。　　一般地講：如果須診察陰陽，經絡、腑臟、氣血等等、生命活動的整體變化時，應該使用總按法。《醫學入門》曰：「要之審訣經絡、惟總看可憑。凡脈得中為靜，太過為盛之極，不及而為衰之極，俱謂之動。只取其動者治之，則經絡不雜，何其簡且明哉！」如果須診察某一臟某一腑，或寸關尺某一部的變化時，則又必須使用單診法。既可以依次診察寸關尺各部，又可以有選擇地重點診察某一部。例如，楊仁齋所說的：「先按寸口，次及於關，又次及於尺。」以及《脈訣刊誤》所說的：「以食指於高骨之前，取寸口脈，再下中指診關上脈，診關上畢，復微微抬起中指，又下無名指於高骨之後，取尺中脈。」都是依次診寸關尺的單按法。而寸口脈的三部九候法，在指法上即屬單按法。實際診脈時，兩者常結合使用。一般先總按，以察脈象的整體變化，然後再單按以察各部的變化。《四診抉微》具體地指出：「凡診先以三指齊按，所以察其大綱，如陰陽表裡、上下來去、長短、溢脈覆脈之類是也。盾以逐指單按，所以察其部分，每部下指，先定經脈、時脈，以審胃氣、分表裡寒熱虛實、辨氣分血分、陰陽盛衰、臟腑所屬，浮候、中候、沉候，以消息之斷病。」這也就是目前診脈的常法。　　由於診者三指的感覺不同，以及一指與三指按脈，對脈搏的影響不同，所以有時單按與總按所察覺的脈象，會有所不同。周學海對這種現象進行了深人的探討與說明，其在《讀醫隨筆》中指出：「脈有單診、總按不同者，或單診強而總按弱也，或單診弱總按強也，或單診細總按大也，或單診大總按細也。凡單按弱總按強者，此必其脈弦滑。一指單按，氣血暢行，無所搏擊。三指總按，則所按部位大，氣行不暢，而搏激矣。此脈本強，而總按更強於單按也。單按強總按弱者，此必其脈氣本弱，但食指較靈，單按指下較顯，名中二指較木，總按即不顯其振指也。此脈本弱，而總按更弱於單按也。單按強總按大者，是其脈體弦細而兩旁有暈也。總按指下部位大，而暈亦鼓而應指矣。單按大而總按細者，必其A血虛氣燥，脈體細弱，而兩旁之暈較盛也。食指靈，而暈能應指，名中二指木，而暈不能應指矣。更有單按浮總按沉，單按沉總按浮者，其浮即暈也……大抵單診總按，而指下顯判大小強弱之有餘不足者，其有餘總屬假象，在無病之入固為正氣衰微，即有病之人亦正氣不能鼓載其邪，使邪氣不全露其形於指下，而微露此兒希也。」這裡所說的暈，是脈搏振動時所出現的振幅，與脈象有相似之形，但又非為脈象。暈的存在，常常干擾原有的正常脈象。無論單按總按，都應注意排除暈的干擾。單按與總按之所以不同，除了診察方面的原因外，就患者本身而論，是由於本氣不足所致。周學海總括地指出：「總是稟賦薄弱，或勞倦內傷，或久病氣血困疲，胸中狹窄，動作乏力，乃多見之。」所以，臨診之時，注意單診總按之間的異同，有利於了解者患氣血盛衰的變化。
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