《大話腸梗阻腸瘺》 第一季 第十集 小腸中上段瘺的外科治療

今天為大家介紹近期收治的兩例小腸中上段瘺患者的外科治療。

兩例患者都是小腸中上段高流量瘺，但不同的是第一例患者進行了兩次「確定性手術」，第二例患者進行了兩次「非確定性手術」。

可謂是「一種相思，兩處閑愁」

先來看病史：

病例1：

闌尾炎術後空腸穿孔行穿孔空腸造瘺術後1月余。1月余前患者行腹腔鏡闌尾切除術，術後第一天發熱38度，第三天出現腹脹、腹痛、嘔吐，全腹壓痛、反跳痛。急診探查發現空迴腸交界處直徑2cm瘺口，因患者一般狀況急轉直下，生命體征不穩，且腹腔感染嚴重，行瘺口處空腸造瘺術。術後出現不能糾正的電解質紊亂、營養不良伴反覆發熱（最高40度），遂轉來我科。

病例2：

直腸癌Dixon術腸梗阻部分小腸切除術後腸瘺1月。1月前因直腸癌行Dixon y預防性橫結腸造瘺術，手術後5天因腸梗阻二次手術探查，術中發現空腸起始部約50cm處開始有長約30cm與切口嚴重粘連成角造成梗阻，遂切除梗阻段腸管，手工吻合。二次術後19天切口裂開滲出腸液，約1000ml每天，考慮腸瘺遂轉來我科。

兩個患者疾病背景不同，但卻有相似的腸瘺情況（高位高流量瘺），唯一不同的是二次手術中第一位患者進行了確定性手術（瘺口外置），第二為患者進行了非確定性手術（直接吻合）。

關於此類患者的治療原則我們總結為如下三條：

①糾正內環境及一般狀況；②消除可能造成反覆感染的死腔；③力爭建立有效的腸內營養通道。

此兩例患者入院後經歷了短暫的營養支持、靜脈補液、補充電解質治療，短期進行了第三次手術。

或許第二次手術中兩個患者都有行確定性手術的機會，但第三次手術的方式完全決定於腹腔內的情況。

第三次手術情況：

第一例患者：

第二例患者：

探查的結果顯而易見，第一例患者獲得了第三次確定性手術的機會，行腸吻合術。第二例患者探查後發現腹腔內空腸吻合口位於腸間隙內，瘺口被周圍腫脹腸管包圍，且瘺口周圍腸管廣泛粘連水腫，質地極脆，無法分離。

手術方案：

第一例患者行腹腔清創、腸吻合、腹腔沖洗引流術。

第二例患者行腹腔廣泛引流術、腸管瘺口附近置三腔管持續低負壓沖洗引流。以期在切口下方形成局限的管狀瘺，再根據情況二期封閉管狀瘺。

手術後腹部情況：

第一例患者：（上方為原來空腸造瘺的切口，下方為第三次手術切口）

第二例患者：（切口中央偏下方白色透明短管為三腔持續低負壓沖洗引流管，其餘為腹腔引流管）

下面顯示的是患者術後低負壓沖洗的情況：

2周後……

第一例患者：

（患者術後2周切口癒合良好，擬回當地醫院拆線）

第二例患者：

（患者術後2周切口癒合順利，每天持續負壓引流出腸液量約200ml左右，擬行腸內營養治療，帶4周後竇道徹底堅實再針對殘存的管狀瘺進行收尾處理。）