腦梗死恢復期的康複評定與治療

康複評定

一般情況

包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態。了解患者總體治療情況。

康復專科評定

分別於入院後1~3天進行初期康複評定，入院後10~14天進行中期康複評定，出院前進行末期康複評定，評定具體內容如下：

（1）綜合評定

推薦使用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)(2011中國腦卒中康復治療指南/2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，A級證據)

（2）意識障礙的評定

（3）運動功能的評定

①採用標準化工具進行運動障礙(輕癱/肌力、肌張力、單個手指運動、協調性) 的評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

②採用標準化工具進行上肢活動/功能評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)，如Fugl-Meyer 量表上肢運動部分或箱子和積木測驗。

③採用標準化工具進行平衡評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

④採用標準化工具進行移動能力評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)，如腿部運動障礙用Fugl-Meyer 量表下肢運動5部分或步行速度；對於能行走的患者，利用10 m步行測試評估步速有助於確定功能性步行能力。

⑥可考慮使用標準化調查問卷評估卒中倖存者對運動障礙、活動限制和參與性的感受(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

⑦可考慮使用科技產品(加速度計、腳步活動監測器、計步器)作為評估現實世界活動和參與性的客觀方法(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

⑧使用相同的標準化工具進行定期評估以記錄康復的進展可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

（4）感覺功能(包括深、淺感覺、視覺、聽覺)的評定

①建議對所有腦卒中患者進行詳細的感覺檢查(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)；很可能有必要對卒中患者進行感覺障礙評估,包括觸覺、視覺和聽覺(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦;B 級證據)。

②如果懷疑患者存在聽力障礙，請耳鼻喉科醫生會診進行聽力測驗是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；C級證據)。

（5）言語功能的評定

①建議由言語治療師對存在交流障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、複述等幾個方面進行評價，對語音和語義障礙的患者進行針對性的治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，C級證據)。

②交流評估應包括訪談、對話、觀察、標準化測試或非標準化項目；評估言語、語言、交流認知、語言運用、閱讀和寫作；識別交流的優勢和缺點；以及確定有用的代償策略(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)。

③當面對面評估不可能或不切實際時，遠程康復是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；A 級證據)。

④交流評估可以運用ICF 框架來考慮個人的獨特優先事項，包括生活質量(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

（6）吞咽功能的評定

①建議所有急性腦卒中患者經口進食、進水前均應完成吞咽功能篩查。應有經專業訓練的醫務人員(言語治療師、醫師或護士)在入院24 小時內進行篩查(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

推薦對急性卒中患者進行早期吞咽困難篩查，以發現吞咽困難或誤吸，後者能導致肺炎、營養不良、脫水及其他併發症(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)；由言語一語言治療師和其他經過培訓的醫療衛生人員進行吞咽困難篩查是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；C級證據)。

②兩周內應每天進行吞咽功能的監測，明確是否能快速恢復。飲水試驗可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險的篩選方法之一。但約有1/3 至1/2 的誤吸患者為隱匿性誤吸，需要進一步的儀器檢查明確診斷(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

對於那些懷疑存在誤吸的患者，很可能有必要進行儀器評估核實是否存在誤吸以及確定吞咽困難的生理原因以指導治療計劃(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；B級證據)。

③建議篩查發現有誤吸風險的患者，不應經口進食、進水，應進行進一步臨床系統評價(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

④推薦在患者開始進食、飲水或口服藥物前進行吞咽評估(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)。

⑤吞咽造影檢查(VFSS)與吞咽纖維內視鏡檢查(FEES)都是評估吞咽障礙的有效方法。在不同的醫療中心、針對不同的患者群體時，臨床醫生應該權衡利弊，謹慎選擇(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

具體儀器檢查方法的選擇(纖維內鏡吞咽評估、電視透視檢查、伴有感覺測試的纖維內鏡吞咽評估)可根據可用性或其他因素考慮(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。

⑥吞咽功能障礙的臨床床旁評價應該由掌握吞咽障礙治療技能的專業人員進行(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

（7）認知功能的評定

①康復小組進行早期認知功能篩查是十分必要的。詳細的評價有助於確定損害的類型，並且指導康復小組為患者提供合適的針對性的認知康復方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

當篩查顯示存在認知損害時，進行更詳細的神經心理學評估以明確認知的優勢和弱勢領域可能是有益的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；C 級證據)。

推薦在出院回家前對所有卒中患者進行認知損害篩查(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)。

②建議應用簡易精神狀態檢查(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、長谷川痴呆量表(HDS)、韋氏成人智力量表(WAIS)、神經行為認知狀況檢查量表( NCSE)進行認知功能評定(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③對於懷疑偏側空間忽略的患者可考慮視野測試(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

（8）精神、情感、心理狀態的評定

①所有腦卒中患者均應注意卒中後情緒障礙，在患者的全面評價中應涵蓋心理史，包括患者病前性格特點、心理疾病、病前社會地位及相關社會支持情況(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

②建議應用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、抑鬱量表(HAMD)進行卒中後焦慮抑鬱篩查(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

推薦使用結構式抑鬱量表，例如患者健康問卷-2(PHQ-2)，進行常規卒中後抑鬱篩選(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)。

③定期評估抑鬱、焦慮和其他精神癥狀對卒中倖存者的治療可能是有幫助的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；B 級證據)。

（9）壓瘡的評定

①建議通過擺放適當的體位，定時翻身，應用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養狀況來預防壓瘡，應避免使用圓形氣圈(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

推薦盡量減少或避免皮膚摩擦、減小皮膚壓力、提供適當的支撐面、避免過度潮濕以及保持充足的營養和水合以預防皮膚破損。推薦定時翻身、良好的皮膚衛生、使用專門的床墊、輪椅座墊和座椅直到活動能力恢復(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；C級證據)。

②患者、工作人員和看護者應接受有關預防皮膚破損的教育(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；C級證據)。

（10）膀胱及直腸功能的評定

①急性腦卒中患者應常規進行膀胱功能評價，腦卒中後尿流動力學檢查是膀胱功能評價的方法之一(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②推薦對住院的急性卒中患者進行膀胱功能評估：應獲取卒中發病前的泌尿系統病史(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，B 級證據)；推薦對尿失禁或尿瀦留的患者通過膀胱掃描或排尿後間歇性導尿記錄容量來評估尿瀦留(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，B 級證據)。對尿意和排空感的認知意識進行評估是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦，B 級證據)。

③對住院的急性卒中患者進行腸道功能評估是合理的,包括以下內容：

大便硬度、排便頻率和時間(卒中發病前)；

卒中發病前腸道治療史(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

（11）日常生活活動能力的評定

①Barthel 指數評價及改良Barthel 指數評定均經過信度、效度檢驗，簡單，信度高，靈敏度也高，可以用來評價治療前後的功能狀況，預測治療效果、住院時間及預後，推薦廣泛應用(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

②功能獨立性測量、Frenchay 活動指數、功能活動性問卷評定經過信度和效度檢驗，推薦應用於臨床ADL 評估(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

（12）骨質疏鬆的評定

①腦卒中患者定期進行骨密度測定，對骨質疏鬆的預防及治療有很大幫助，早期床邊康復訓練4 周以上的骨質疏鬆患者在進行負重練習前，應再次評價骨密度(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②推薦女性卒中患者遵從美國預防服務工作組的骨質疏鬆篩查建議(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，B 級證據)。

③推薦對居住在長期護理機構的卒中患者進行評估，以明確其對鈣和維生素D 補充劑的需求(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，A 級證據)。

（13）跌到風險評估

①所有的腦卒中患者在住院期間均應進行跌倒風險評估。對高風險患者要採取措施，預防跌倒(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②最常用的評估工具是Morse跌倒量表，Berg 平衡量表被證實在預測卒中患者跌倒風險方面的敏感性和特異性較高(2016AHA/ASA卒中康復指南)。

③使用適合所處環境的確實有效的工具對卒中患者的跌倒風險每年進行1次評估是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦;B 級證據)。

康復治療

康復治療開始時間

①腦卒中患者儘早接受全面的康復治療，在病情穩定後即可介入康複評價和康復護理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少併發症(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

②推薦在組織化多學科卒中治療環境下為住院卒中患者提供早期康復治療(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；A 級證據)。

③在卒中發病24 h內開始超早期大量活動會降低3個月時獲得良好轉歸的可能性，因此不予推薦(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；A 級證據)。

康復治療強度

①推薦卒中倖存者接受強度與預期獲益和耐受性相稱的康復治療(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦;B 級證據)。

②腦卒中患者的康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當增加訓練強度是有益的(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

運動功能障礙康復訓練一、按具體康復訓練方法

①建議根據腦卒中患者具體的功能障礙特點，綜合應用上述多種理論和技術，制定個體化的治療方案來提高康復治療效果(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②建議以具體任務為導向的訓練手段，提高實際的功能和能力(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③功能電刺激和常規訓練相結合可以更好地改善上肢運動功能和步行能力(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

1、肌力訓練

對於腦卒中肌力差的患者，在康復過程中應當針對相應的肌肉給予以下康復訓練方法：

①給予適當的漸進式抗阻訓練，進行肌力強化訓練(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②肌電生物反饋療法與常規康復治療相結合(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③功能電刺激治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

2、強制性運動療法

①符合強制性運動療法基本標準的亞急性期和慢性期腦卒中患者，推薦使用標準的強制性運動療法治療，每天6 小時，每周訓練5 天，連續兩周(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

②符合強制性運動療法最低標準(患側腕伸展達到10°，每個手指伸展達到10°，沒有感覺和認知功能的缺損)的亞急性期和慢性期腦卒中患者，可使用標準的強制性運動療法治療或改良的強制性運動療法治療方案。兩種方案主要在強制訓練持續時間和限制健手使用時間方面有差異(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B 級證據)。

3、減重步行訓練

①推薦減重步行訓練用於腦卒中3 個月後有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統康復治療的一個輔助方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

②若腦卒中早期病情穩定，輕到中度步行障礙的患者在嚴密監護下可以試用減重步行訓練作為傳統治療的一個輔助方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

4、運動再學習方案

有條件的機構可以在腦卒中早期階段應用運動再學習方案來促進腦卒中後運動功能的恢復(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

二、按康復訓練目的

1、平衡和共濟失調

①應對平衡功能差、平衡信心不足以及害怕跌倒或存在跌倒風險的卒中患者提供平衡訓練計劃(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

②卒中患者如果需要改善平衡功能，應遵醫囑安裝輔助裝置或矯形器(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

③卒中患者應接受平衡功能、平衡信心和跌倒風險方面的評估(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；C級證據)。

④可考慮利用姿勢訓練和任務導向療法進行共濟失調康復(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。

2、移動性

①推薦對所有卒中後步態受限患者進行強化和重複的移動性任務訓練(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

②推薦伴有可挽救性步態障礙(例如足下垂)的卒中患者使用AFO，以代償足下垂、改善移動性以及癱瘓側踝關節和膝關節運動學、動力學和步行能量消耗(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

③團體循環訓練治療是改善步行能力的一種合理方法(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；A級證據)。

④利用有氧訓練結合強化干預來恢復步行能力和步態相關移動任務是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

⑤考慮將NMES作為AFO的一種替代方法來治療足下垂是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；A級證據)。

⑥利用活動平板訓練(有或無減重)或平地步行訓練結合傳統康復治療來改善步行功能的恢復是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦；A級證據)。

可考慮利用機器人輔助運動訓練結合傳統康復療法來改善卒中後運動功能和移動性(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；A級證據)。

卒中後早期行走不能或行走能力低下的患者可考慮在減重下進行器械輔助步行(例如活動平板訓練、機電步態訓練儀、機器人設備、伺服電機)(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

虛擬現實可能有利於改善步態(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦；B級證據)。

⑦神經生理療法(例如神經發育療法、本體感覺神經肌肉易化技術)與其他治療手段相比在急性卒中後運動再訓練方面的有效性尚未確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

水療對急性卒中後運動恢復的有效性尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦；B級證據)。

肌電生物反饋在卒中患者步態訓練中的作用尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦；B級證據)。

節律性聽覺暗示療法在提高步行速度和協調性方面的有效性尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

TENS結合日常活動在改善移動性、下肢力量和步態速度方面的有效性尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

⑧氟西汀和其他選擇性5 羥色胺再攝取抑製劑在促進運動恢復方面的有效性尚未確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

左旋多巴促進運動恢復的效果尚未確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

不推薦使用右旋苯丙胺或哌醋甲酯促進運動恢復(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B級證據)。

3、上肢活動(包括ADLs、IADLs、觸覺和本體感覺)

①應進行功能性任務訓練，即任務特異性訓練，其任務被分級以挑戰患者能力，重複進行訓練，並定期逐漸提高難度(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

②所有卒中患者都應接受適合其個體需求並最終轉為出院環境的ADL和IADL訓練(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

③考慮對符合條件的卒中倖存者進行CIMT或其改良版是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦；A級證據)。

④考慮應用機器人療法對中到嚴重上肢輕癱患者實施更大強度的訓練是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。

⑤考慮將NMES用於在卒中發病後最初數月內僅有極小自主活動能力的患者或伴有肩關節半脫位的患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。

⑥考慮將心理練習作為上肢康復治療的一種輔助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。

⑦考慮將強化訓練作為功能性任務訓練的一種輔助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；B級證據)。

⑧考慮將虛擬現實作為實施上肢運動訓練的一種方法是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；B級證據)。

⑨可考慮將軀體感覺再訓練用於軀體感覺喪失的卒中倖存者，以提高感覺分辨能力(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

⑩雙側訓練模式對上肢治療或許有用(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

4、心肺功能障礙

①對於並發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的腦卒中患者進行運動療法干預時，應進行重要的心肺功能指標檢測。當患者在訓練時出現心率、血壓、血氧飽和度的明顯變化，或出現明顯胸悶氣短、暈厥、胸痛時應停止或調整訓練強度(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。

②下肢肌力好的腦卒中患者，建議進行增強心血管適應性方面的訓練如活動平板訓練、水療等(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③對腦卒中後呼吸睡眠暫停的患者推薦使用持續氣道正壓通氣(CPAP)作為為一線治療方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

④對不願意使用CPAP 的患者建議使用口部裝置或者調整體位(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。

5、有氧運動處方(2016AHA/ASA卒中康復指南)

與極早期活動相比，在亞急性期(平均卒中發病後11～78 d)開始有氧訓練能安全和有效地提高運動能力和步行耐力。有關分級運動試驗的具體推薦意見可參閱AHA的穩定型缺血性心臟病指南。

各種不同的訓練模式(例如活動平板、減重活動平板、躺式自行車、自行車功量計、踏步機、水中有氧運動)均已被有效地用於訓練研究。由於卒中後以自主速度進行平地步行可引起2.6-3.4 METs範圍的氧化應激，或許這對於健康狀況中度欠佳的患者是合適的有氧運動模式。

初步證據還顯示，當進行互動視頻遊戲(Nintendo Wii Sports)時，慢性期卒中患者可獲得低至中等強度的鍛煉。而且，最近的一項涉及亞急性期卒中患者的研究顯示，較單獨採用傳統治療相比，機器人輔助步態訓練聯合傳統PT能提高峰值。

系統性有氧鍛煉的頻率應為每周至少3 d，持續至少8周，而且推薦在每周的其他日子裡進行更輕度的體力運動，例如快步走和爬樓梯。每次鍛煉的持續時間應至少20min，另外還要有3～5min的低強度熱身和放鬆時間。對於功能極差的患者，包括許多卒中患者，鍛煉應以少量多次的方式進行，每次鍛煉時間不超過5 min。

感覺功能（深、淺感覺、視覺、聽覺）障礙康復訓練

1、觸覺及本體感覺障礙

淺感覺障礙訓練以對皮膚施加觸覺刺激為主，如使用痛觸覺刺激、冰-溫水交替溫度刺激、選用恰當的姿勢對實物進行觸摸篩選。深感覺障礙訓練須將感覺訓練與運動訓練結合起來，如在訓練中對關節進行擠壓、負重；充分利用健肢引導患肢做出正確的動作並獲得自身體會。

①感覺障礙患者可採用特定感覺訓練和感覺關聯性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②採用經皮電刺激聯合常規治療可能提高感覺障礙患者的感覺功能(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

2、視覺障礙

①對於眼球運動障礙：推薦通過眼部鍛煉治療輻輳功能不全(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)；可考慮使用代償性掃視訓練來提高功能性ADLs(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)以及掃視和閱讀結果(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。

②對於視野缺損：結合稜鏡可能有助於患者代償視野缺損(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)；代償性掃視訓練可考慮用於改善視野喪失後的功能缺損，但不能有效減輕視覺缺損(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)；計算機輔助視覺恢復訓練可考慮用於擴大視野，但仍然缺乏其有效性的證據(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B級證據)。

③對於視空間感知覺缺損：多模式視聽空間探索訓練似乎比單獨視空間探索訓練更有效，因此推薦用於改善視覺掃視(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)；沒有充足的證據支持或反駁任何一種特異性干預手段能有效減輕感知覺功能缺損的影響(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)；可考慮使用虛擬現實環境來改善視空間／感知覺功能(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；C級證據)；不推薦使用行為驗光法(包括眼部運動)以及使用稜鏡和彩色濾鏡來改善眼球運動控制、眼聚焦和眼部協調性(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；B級證據)。

3、聽力喪失

①使用某些類型的擴音器(例如助聽器)是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；C級證據)。

②使用交流策略例如在談話時注視著患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；C級證據)。

③盡量降低患者周圍環境中的雜訊水平是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；C級證據)。

4、偏側空間忽略

①重複給予自上而下和自下而上的干預措施，例如稜鏡適應、視覺掃描訓練、視動刺激、虛擬現實、肢體活動、心理意象、稜鏡適應聯合頸部振動來改善忽視癥狀是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。

②可考慮使用各種形式的重複經顱磁刺激rTMS來改善忽視癥狀(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；B級證據)。

言語功能障礙康復訓練

1、失語症

①考慮使用個體化干預措施治療認知交流障礙是合理的，治療目標包括：(1)影響韻律、理解力、言語表達和語言運用的明顯交流障礙；伴隨或引起交流障礙(包括注意力、記憶力和執行功能)的認知缺陷(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；B級證據)。

②各種不同的失語症治療方法都可能是有用的，但其相對療效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦，B級證據)。

③建議腦卒中後失語症患者早期進行康復訓練，並適當增加訓練強度(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A 級證據)；集中強制性語言訓練有助於以運動性失語為主的患者的語言功能恢復(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

④推薦對失語症患者進行集中強制性語言訓練(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦，A級證據)。

強化治療很可能是有必要的，但關於最佳數量、強度、分布或持續時間尚未達成共識(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦，A級證據)。

⑤團體治療在失語症的各個治療階段都可能是有用的，包括社區失語症團體的應用(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦，B級證據)。

失語症的治療應包括交流夥伴培訓(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦，B級證據)。

⑥計算機治療可作為集中強制性語言訓練的補充治療手段(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦，A級證據)。

⑦可考慮集中強制性語言訓練聯合個體化藥物治療。但目前沒有具體方案可供推薦常規使用(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦，B級證據)。

⑧腦刺激技術作為行為集中強制性語言訓練的輔助手段被認為是實驗性的，因此目前不推薦常規使用(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦，B級證據)。

2、構音障礙

①運動性言語障礙的干預應個體化，包括針對下列目標的行為學技術和策略：

(1)言語的生理學支持，包括呼吸、發聲、發音和共鳴；

(2)言語生成的全局方面，例如音量、語速和韻律(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦，B級證據)。

②輔助性和替代性交流裝置和治療方法應被用作言語治療的補充手段(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦，C級證據)。

對構音障礙的腦卒中患者，建議採用生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用齶托代償齶咽閉合不全，應用降低語速、用力發音、手勢語等方法進行代償(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C 級證據)。

對嚴重構音障礙患者可以採用增強和代償性交流系統，來提高和改善交流能力(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。

③當面對面治療不可能或不切實際時。遠程康復可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦，C級證據)。

④可考慮環境調整，包括聽眾教育，以改善交流效果(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦，C級證據)。

⑤可考慮使用幫助促進社交參與和提高社會心理健康的活動(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦，C級證據)。

吞咽功能障礙康復訓練

代償性方法包括保持口腔衛生、進食姿勢的改變、食物性狀的調整等。

治療性方法主要是通過直接(有食)及間接(無食)訓練來改變吞咽的過程，改善患者的運動及感覺，包括溫度觸覺刺激、吞咽手法等方法，兩者也可結合使用。

①應執行口腔衛生管理方案，以降低卒中後吸入性肺炎風險(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)。

②吞咽評估之後可以採用改變食物性狀和採取代償性進食方法如姿勢和手法等改善患者吞咽狀況(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③將神經可塑性原則納入吞咽困難康復策略／干預措施是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；C級證據)。

④可考慮將行為干預作為吞咽困難治療的一部分(2016AHA/ASA卒中康復指南 IIb級推薦；A級證據)。

⑤可考慮將針刺作為吞咽困難的一種輔助治療方法(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；B級證據)。

⑥藥物治療、NMES、咽部電刺激、物理刺激、tDCS以及經顱磁刺激的益處尚不確定，目前不推薦(2016AHA/ASA卒中康復指南 Ⅲ級推薦；A級證據)。

⑦對不能經口維持足夠的營養和水分的患者應考慮腸內營養。需長期胃腸營養者(大於4 周)建議給予經皮內鏡下胃造瘺餵養。需要長期管飼者應該定期評估營養狀態和吞咽功能(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

對於不能安全吞咽的患者，應在卒中發病7天內開始腸內營養(管飼)(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)；使用鼻胃管進行短期(2～3周)營養支持；對於不能安全吞咽的慢性期患者，應放置經皮胃造口管(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)。

⑧對於營養不良或有營養不良風險的患者，考慮給予營養補充劑是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦；B級證據)。

⑨所有吞咽障礙患者均應進行營養及水分補給的評價，定期監測患者體重變化(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

認知功能訓練

①推薦使用豐富的環境以增加認知活動的參與(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

②使用認知康復提高注意力、記憶力、視覺忽視和執行功能是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦；B級證據)。

③使用包括實踐、代償和適應技術的認知訓練策略以增加患者獨立性是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦；B級證據)。

④代償策略被認為可能改善記憶功能，包括內化策略(例如視覺意象、語義組織、分散練習)和外部記憶輔助技術(例如筆記本、尋呼系統、電腦和其他提示裝置)(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

⑤一些特殊類型記憶力訓練是合理的，例如提高視空間記憶的總體處理以及為語言記憶構建語義框架(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

⑥無錯性學習技術對於嚴重記憶障礙患者學習特殊技術或知識可能有效，儘管存在新任務轉換受限或整體功能記憶減少等問題(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

⑦使用音樂治療以提高言語記憶是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦；B級證據)。

⑧鍛煉可考慮作為改善卒中後認知和記憶的輔助療法(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。

⑨可考慮將虛擬現實訓練用於言語、視覺和空間學習，但其有效性尚不完全確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。

⑩將tDCS正極置於左背外側前額葉皮質來提高基於語言的複雜注意力(工作記憶)仍是實驗性的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B級證據)。

矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練

①如果執行任務／活動的其他方法不可用或無法學會，或者出於對患者安全的考慮，應使用適應性和輔助性裝置提高安全性和功能(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；C級證據)。

②使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可以預防由於肌力不平衡引起的屈指、拇指內收、屈腕等畸形，手指屈肌痙攣嚴重時可使用分指板(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③為配合早期功能康復訓練，可使用通用型踝足矯形器(ankle-foot orthosis，AFO)，中、重度小腿三頭肌痙攣可使用踝鉸鏈雙向可調式AFO(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。應使用AFO治療踝關節不穩定或踝背屈無力(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)。

④在需要時，應使用步行輔助裝置(例如手杖、助行器)幫助改善步態和平衡障礙，也可提高移動效率和安全性(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)。步行不能或步行受限患者應使用輪椅(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；C級證據)。

⑤功能重建手術應慎用，應以功能活動需要為出發點(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

心理行為治療

①抑鬱的早期有效治療可能對康復轉歸產生積極的影響(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦，B 級證據)。

②單純的心理治療對卒中後抑鬱的療效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)；常規預防性使用抗抑鬱葯的效果尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦，A 級證據)；可考慮聯合藥物與非藥物治療卒中後抑鬱(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦，A 級證據)。

③建議對患者進行卒中教育。應向患者提供信息、建議以及談論疾病對其生活影響的機會(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)；患者教育、諮詢服務和社會支持可考慮作為中後抑鬱治療的組成部分(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦，B 級證據)。

④出現卒中後抑鬱或情緒不穩的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑等抗抑鬱藥物治療或心理治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

在沒有禁忌證的情況下，診斷為卒中後抑鬱的患者應接受抗抑鬱葯治療，並密切監測以確定其治療效果(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)。

對於情緒不穩或假性延髓情緒造成情緒困擾的患者，應用SSRI選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑或右美沙芬/奎尼丁進行試驗性治療是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦，A 級證據)。

⑤對情感障礙造成持續困擾或殘疾惡化的卒中倖存者提供專業精神或心理科醫生會診可能是有幫助的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；C 級證據)。

⑥至少持續4 周的鍛煉計劃可考慮作為卒中後抑鬱的補充治療方法(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦，B 級證據)。

中醫治療

①腦卒中康復過程中可以在現代康復醫學的基礎上結合中醫傳統療法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

②針灸在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復過程，提高運動功能(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B 級證據)；對肢體痙攣嚴重的患者建議給予按摩治療，以恢復疲勞，緩解肌張力(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。

不推薦針刺用於改善ADLs和上肢活動(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；A級證據)。尚無充分證據推薦針刺用於促進運動恢復和步行移動性(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

③建議對延髓麻痹的患者給予針灸治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

痙攣處理

①痙攣的治療應該是階梯式的，開始採用保守的療法，逐漸過渡到侵入式療法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，B級證據)。

②治療痙攣首選無創的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關節活動度訓練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

物理治療方法(例如NMES或痙攣肌肉振動療法)作為輔助性康復治療暫時改善痙攣狀態是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

可考慮將姿勢訓練和任務導向治療用於共濟失調的康復治療(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。

③運動功能訓練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

口服解痙葯對廣泛痙攣性肌張力增高有用，但可能會導致劑量限制性鎮靜或其他不良反應(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。

④對局部肌肉痙攣影響功能和護理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

推薦上肢局部肌肉靶向注射肉毒桿菌毒素，以減輕痙攣狀態、增加被動或主動關節活動範圍以及改善穿衣、個人衛生和肢體姿勢(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

推薦下肢肌肉靶向注射肉毒桿菌毒素，以減輕痙攣狀態及其導致的步態異常(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

⑤對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內注射巴氯芬(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)，或者選擇性脊神經後根切斷術、脊髓背根入口區破壞等(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。

鞘內注射巴氯芬對於其他干預措施無效的嚴重痙攣性肌張力增高可能有用(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

⑥不推薦用夾板或貼扎預防卒中後手腕和手指痙攣狀態(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B級證據)

膀胱及直腸管理

①使用弗雷氏尿管超過48 小時將增加尿道感染的危險性，建議儘早拔除(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B 級證據)；如果仍需使用，推薦使用有抗菌作用的導尿管如銀合金塗層導尿管，而且也應儘早拔除(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

推薦急性卒中患者在入院後24 h內拔除留置導尿管(如有)(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)。

②建議為尿便障礙的患者制定和執行膀胱、腸道訓練計劃(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。

使用下列干預措施改善卒中患者的尿失禁是合理的：(1)定時排尿；(2)盆底肌訓練(出院回家後)(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；B 級證據)。

ADL訓練

①腦卒中後的功能水平是影響腦卒中患者生活質量的重要因素，建議腦卒中患者進行持續的功能鍛煉，以提高生活質量(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②建議家屬給予腦卒中患者更多的關心和支持，加強康復護理，以提高患者的生活質量(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③三級康復中，ADL可明顯改善，推薦加強治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

④強制性運動治療有助於改善ADL(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

⑤ADL欠缺的患者應該接受作業治療或者多學科參與的針對ADL的干預方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

本期編輯：Samara

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來源：中國運動康復網
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