青春期卵巢原發性絨毛膜癌一例

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來源：中華病理學雜誌

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　　患者女，13歲。2015年7月月經來潮後陰道出血5d，於2015年8月12日入本院治療。患者平素月經正常，無痛經及經期延長。入院B超檢查：左側附件區混合性包塊，大小10.6cm×8.2cm×6.6cm，邊界清，內部回聲不均勻，囊實性，實性部分血流豐富。CT示：盆腔內左側附件區巨大混雜信號影，大小10.7cm×8.8cm×6.9cm，其內見不規則短T1、短T2信號，DWI呈高低混雜信號，增強掃描後可見不均勻強化，影像學診斷為：幼年型顆粒細胞瘤。實驗室檢查：血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）2334IU/L（正常值<8.3iu>

　　病理檢查：灰紅紫紅色腫物一個，大小10cm×8cm×7cm，表面大部分光滑，局部見破口，長約2cm，切開腫物呈灰紅紫紅色，大部分出血壞死，質地糟脆，小部分略呈灰黃色，腫物表面附卵管一條，長11cm，直徑0.6～0.8cm，傘端開放，未見異常。術中冷凍診斷為惡性腫瘤，結合實驗室檢查，考慮為絨毛膜癌。術後病理鏡下觀察：腫瘤組織廣泛出血壞死，重複取材後，僅見殘留少量滋養葉細胞，片狀、巢狀分布，以單核細胞滋養細胞為主，輕-中度異型，核圓形或多角型，胞質透明（圖1），細胞邊界清，部分呈嗜雙色（圖2），偶見合體滋養細胞，細胞體積較大，核深染，異型性明顯（圖3）。免疫組織化學：瘤細胞β-HCG、人白細胞抗原（HLA）-G、細胞角蛋白（CK）、CK7、SALL4、CK8/18均陽性（圖4，圖5，圖6），LIN28弱陽性，人胎盤鹼性磷酸酶（PLAP）少數細胞陽性；CD99、人胎盤催乳素、α-抑制素均陰性。

　　圖1 卵巢原發性絨毛膜癌，滋養細胞胞質透明，有出血 HE 中倍放大

　　圖2 嗜雙色細胞滋養細胞 HE 中倍放大

　　圖3 細胞滋養細胞中散在少量合體滋養細胞，核深染異型 HE 中倍放大

　　圖4 瘤細胞細胞角蛋白陽性 EnVision法 中倍放大

　　圖5 瘤細胞人絨毛膜促性腺激素陽性 EnVision法 中倍放大

　　圖6 瘤細胞SALL4陽性 EnVision法 中倍放大

　　病理診斷：卵巢原發性細胞滋養細胞為主型絨毛膜癌。

　　隨訪：患者腫瘤切除後，聯合多葯化療，隨訪半年健在，一般情況尚可，經CT檢查未見腫瘤複發或轉移，目前仍在隨訪中。

　　討論：

　　原發性絨毛膜癌又稱非妊娠性絨毛膜癌，是一種高度惡性的生殖細胞腫瘤，發生於青春期卵巢的非妊娠性絨毛膜癌比較罕見，目前國內外報道的病例不足百例[1，2]。術前常誤診為其他腫瘤，組織形態學、血清學檢測聯合免疫組織化學可獲得明確診斷。年輕患者手術切除瘤體後多葯聯合化療，可獲得滿意的治療效果。

　　卵巢原發性絨毛膜癌是一種與妊娠無關的發生於原始生殖細胞的惡性腫瘤，男女均可發病，常發生於青春期女性，國外報道的最小發病年齡為7個月，國內為6個月[3]，發生部位80%為性腺器官，也可發生於性腺外的縱隔、腹膜後等中線部位，甚至發生於胃、肺、胰腺等性腺外器官[4，5，6]，偶見發生於腦和甲狀腺的報道。

　　組織學上可分為單純型和混合型，混合型即在其他惡性生殖細胞腫瘤中同時存在絨毛膜癌成分，如未成熟性畸胎瘤、卵黃囊瘤、胚胎癌及無性細胞瘤等。原發性卵巢絨毛膜癌多見的是混合型，單純型極為少見。鏡下由細胞滋養細胞和合體滋養細胞混合構成的條索或網狀結構，細胞滋養細胞中等大小，核圓形或不規則型，胞質透明或嗜雙色，細胞邊界清；合體滋養細胞體積大，嗜酸或嗜鹼性，核深染，異型性明顯，兩種細胞成分多少不等，本例中以細胞滋養細胞為主，少見合體滋養細胞。免疫組織化學：絨毛膜癌細胞表達上皮性標誌物CK、CK7、CK8/18，特異性的表達β-HCG、HLA-G、SALL4、LIN28等，血β-HCG明顯升高，免疫組織化學聯合血清學可以鑒別其他上皮來源的腫瘤。新近研究發現，SALL4具有較好的敏感性和特異性，尤其在卵巢生殖細胞腫瘤中的表達特異性較高[7]，在生殖細胞腫瘤的病理診斷和鑒別診斷中具有重要價值，可推薦作為一線抗體使用。由於生殖細胞腫瘤不同類型之間形態上常出現一定程度的重疊，給病理診斷造成困難，因此，多種免疫標誌物的聯合應用很有必要。

　　臨床上原發性卵巢絨毛膜癌多為單側發生，體積較大，右側較左側多見，腫瘤直徑介於8～30cm，大部分有包膜、實性或囊實性，切面質軟而脆、易碎，大部分出血壞死明顯，多為棕紅色或黑褐色，常常在多次取材後找到少量存活的瘤組織。關於組織起源，目前存在3種學說[8]，胚胎學說認為非妊娠性絨毛膜癌是生殖細胞自卵黃囊沿尿生殖嵴移行過程中部分停留在中途，後因某種因素分化成為絨毛膜癌；畸胎學說認為是由卵巢生殖細胞中的多潛能細胞向胚外結構（滋養細胞或卵黃囊等）發展而來；但對於發生於胃、食管、膀胱等其他部位的原發性絨毛膜癌，有學者提出了腫瘤細胞逆分化學說[9]，認為這些部位的絨毛膜癌與胃腺癌、食管鱗癌、膀胱尿路上皮癌常常合併存在，並且各種細胞之間存在著移行關係。

　　卵巢原發性絨毛膜癌的鑒別診斷主要包括：（1）妊娠性絨毛膜癌，年齡對鑒別妊娠性和非妊娠性絨毛膜癌至關重要，發生在青春期前，無性生活史者，可肯定地診斷為非妊娠性絨毛膜癌。（2）無性細胞瘤，瘤組織呈片狀、島狀或梁索狀分布，細胞圓形或多角形，界限清楚，細胞核大而圓，核膜清楚，呈空泡狀，核仁明顯，免疫組織化學PLAP和CD117陽性，HCG陰性。（3）胚胎性癌，瘤組織內缺少細胞滋養細胞，巨型瘤細胞可酷似合體滋養細胞，免疫組織化學HCG、CD30、甲胎蛋白陽性，絨毛膜癌CD30和甲胎蛋白陰性。（4）顆粒細胞瘤，腫瘤細胞小，呈圓形、卵圓形或多角形，胞質少，胞界不清，核卵圓形或圓形，核中央有核溝，形成咖啡豆樣外觀，可以見到具有診斷意義的Call-Exner小體。

　　卵巢原發性絨毛膜癌的惡性程度高，易發生周圍器官的浸潤和遠處轉移，主要為血行轉移至全身器官，最常見的轉移部位為肺，其次是肝、腦、腎、胃腸和盆腔臟器等，腫瘤對化療敏感，手術完全切除病灶輔以多葯化療，常常也能達到長期生存。

　　總之，青春期卵巢原發性絨毛膜癌惡性程度高，發病率低，術前容易誤診，組織形態學、血清學檢測聯合免疫組織化學可獲得明確診斷。雖然預後差，但早期發現、早期診斷及早期治療，手術切除瘤體後多葯聯合化療，仍可獲得滿意的治療效果。

　　參考文獻：（略）

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