手術技巧：髕上髓內釘治療脛骨骨折
髓內釘是治療脛骨幹骨折的金標準，可獲得良好穩定性、避免對位不良、早期活動等。髕下或髕韌帶劈裂入路時，需膝關節屈曲 90°，如果對脛骨近端或遠端骨折，可能不是特別適用。
處理近端骨折時，牽拉髕韌帶易導致近端骨折塊向前移位，同時增加膝關節屈曲度。而採用髕上入路可更加容易處理近端或遠端脛骨骨折，膝關節處於半伸展位。
來自丹麥的 Brink 博士介紹了髕上入路髓內釘治療脛骨骨折手術技巧，相關論文發表在 Current Orthopaedic Practice。
手術技巧
術前檢查患側髕骨鬆弛度，如果鬆弛度低，可能不利於採用髕上入路，應首先考慮傳統的髕下入路。
患者仰卧於射線可透過的手術床（圖 1），膝關節屈曲 20°~30°。C 臂位於對側，在確保可獲得最佳正側片的情況下，不移動傷側下肢。若可以盡量使健側下肢低於水平面 20°~30°。
由於下肢常出現旋轉，應畫出髕骨、關節線、脛骨結節，有利確定導針置入點（圖 2）。在髕骨上 1 cm 行 1.5~2.0 cm 縱向切口，鈍性分離暴露股四頭肌腱（圖 3），縱向分離該肌腱。為獲得最佳進針點，手指頭應可在髕骨下或膝關節內輕鬆滑動（圖 4）。如果不能輕鬆滑動，應注意髕骨的鬆弛度，在內側或外側支持帶上 2/3 進行深部分離切開，這使得髕骨半脫位，可有效抬高或拉至一側。
根據髓內釘的類型和廠家，置入保護套，使得更容易置入導針，徒手置入導針於脛骨頂端（圖 5）。
最理想的進針點，在正位片上位於脛骨平台中心外側 9 mm 和脛骨結節稍外側（圖 6 和 7）。側位片上位於前關節邊緣前方。透視下正側位片下確保進針點位置滿意，置入保護套（圖 8），應透視下確保保護套位於脛骨頂端，避免損傷膝關節。對某些髓內釘系統，需要通過克氏針將保護套臨時固定於脛骨平台（圖 9），避免擴髓時保護套移動。
然後通過短的鉸刀在近端鑽 4~6 cm 深度孔。若導針不在髓腔中心或鉸刀太靠下，應注意保護後側皮質。隨後將尖端球形導針置入髓腔，通過骨折線，至脛骨遠端。術中透視確保在骨髓腔，對於干骺端骨折，應著重注意導針應位於遠端骨折中心。
通過導針測量需要的髓內釘長度，注意不應高估。需要稍長的尾冒避免置入關節腔內。若需遠端鎖定，有必要首先固定最遠端鎖釘，避免髓內釘移動而置入關節內。
擴髓前，常規方式複位，膝關節伸展有利於複位和固定。擴髓時注意安裝保護套（圖 10），擴髓時術中多次確保保護套位置，避免關節內損傷。應注意此時擴髓應比髕下入路更長些。
有些廠家的髓內釘需要在置入髓內釘前取出保護套內層（圖 11），通常，如果有必要，可在置入髓內釘前在遠端置入阻擋螺釘，有利複位和改善骨折穩定性。徒手鎖定髓內釘近端和遠端（圖 12）。
擰上合適的尾冒（圖 13），透視下確保髓內釘未進入關節腔。手指放入膝關節確定觸及不到髓內釘，同時注意髕骨軟骨和股骨是否損傷（圖 14），沖洗傷口，確保關節腔內無碎片和積血（圖 15）。
髕上入路使得髓內釘治療脛骨近端骨折更為簡單，同時適用於脛骨幹和遠端骨折，此方式有一定的優勢同時有伴有一定風險。
最大的優勢是可簡單定位患肢，同時便於複位和擴髓。下肢伸直於手術台，有利於置入阻擋螺釘和 C 臂擺放。相對於髕下入路，髕上入路可減少軟組織的暴露，同時減少骨筋膜室綜合征的發生。此入路下操作簡單且可縮短手術時間。
考慮到髕上入路需要通過正常膝關節置入髓內釘，可能會損傷膝關節和導致膝關節感染。Jakma 等報道了 7 例髕上入路髓內釘治療時發現，僅僅是髓內釘直徑最小者損傷關節軟骨。Tornetta 報道了 25 例髕上入路治療脛骨骨折，只有 1 例出現術後關節積血和 2 例輕度軟骨損傷。為此，也有不少廠家積極改進髓內釘設計，避免關節軟損傷。
通過屍體研究，發現傳統髕下入路易損傷內側半月板、半月板間韌帶，但很少損傷外側半月板和前交叉韌帶；而髕上入路損傷同樣易損傷內側半月板、半月板間韌帶，很少損傷關節面、外側半月板、ACL。Gaines 通過對比研究發現，髕上入路其實更不容易導致關節內損傷。
髓內釘治療脛骨骨折最主要的併發症是膝關節疼痛，術後 2 年內發病率為 47%。疼痛原因具體不清楚，但與進針點有關。
此文描述了髕上入路髓內釘治療脛骨骨折的優缺點，此方法較傳統髕下入路更為安全、簡單，但是需要更多臨床研究證實其優越性。
來源：Suprapatellar nailing of tibial fractures: surgical hints.Curr Orthop Pract. 2016 Jan; 27(1): 107–112
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