那些年，被過度解讀的院感奇葩現象丨圍手術期預防使用抗菌藥物篇

作者：付玲娜（襄陽市婦幼保健院）

責編：劉歡（襄陽市中心醫院）

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近期，查閱一例婦科Ⅰ類切口病歷，預防性使用抗菌藥物，術前不用術後用，無充足理由的連續用！電話問其管床醫生，答曰：做腹腔鏡手術不多用幾天抗生素不放心，出了事怎麼辦？而且腹腔鏡是低溫等離子滅菌，沒有高壓滅菌安全.......

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看來這「史上最嚴限抗令」《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的出台，還有醫院無數次的抗菌藥物培訓，也未能改變部分醫生頑固不化的思維模式啊！低溫等離子滅菌不放心？真的滅菌不合格，用抗生素就一定有用嗎？豈不是暴發了多少波啦！小編不禁反思，看來自己培訓不到位啊！

先看病例

再一一解讀

1.用藥時機不合理

關於圍手術期預防性使用抗菌藥物時間，我國《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》指出抗菌藥物應在皮膚、粘膜切開前0.5—1小時內或者麻醉開始時給葯，在輸注完畢後開始手術。

為什麼呢？這是由於我國圍手術期預防推薦的藥物主要為第一、二代頭孢菌素，該類藥物一般以小容積量稀釋，在0.5—1小時內滴注完畢，從而保證在短時間內儘快達到血漿峰濃度，確保手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中污染細菌的藥物濃度。該病人預防性使用抗菌藥物，但把抗菌藥物的使用時間放在術後，顯然是不合理的。

2.用藥的維持時間不合理

《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》明確指出：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程，手術時間較短（＜2小時的清潔手術術前給葯一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。

清潔手術的預防用藥時間不超過24小時。

心臟手術視情況延長至48小時。

清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時。

污染手術必要時延長至48小時。

過度延長用藥時間並不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐葯菌感染機會增加。而該病人手術名稱為：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，未使用舉宮器，未進入宮腔，按照手術切口類別分類應為Ⅰ類切口，故術後抗菌藥物使用時間長達6天顯然是不合理的。

3.CRP升高就是感染嗎？

術後查體正常，患者無發熱等不適，切口無紅腫熱痛，敷料乾燥，僅術後C反應蛋白（CRP）升高。無切口感染的臨床表現，我們不能僅依靠一個炎症指標的陽性結果來確定患者存在感染。

CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎症性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。急性時相反應包括感染、炎症及創傷時某些血清蛋白濃度的變化，這些蛋白除CRP外，還包括血清澱粉樣蛋白A、纖維蛋白原、觸珠蛋白、α1酸性糖蛋白、銅藍蛋白、α1抗胰蛋白酶等。

其中CRP在健康人血清中濃度很低（＜5mg/L＝，而在細菌感染或組織損傷時，其濃度顯著升高，故被認為其最有價值。一般CRP為 10～50 mg／L表示輕度炎症；CRP升至 100mg／L表示較嚴重的疾病；CRP> 100 mg／L表示嚴重的疾病過程並常表示細菌感染的存在。

但是我們不能忽視的還有一點，一般患者在施行手術後24～72h，血中CRP水平會明顯升高，約在第5～7天恢復正常。若術後5～7天CRP仍持續高水平者，理應懷疑合併感染，應積極給與抗菌藥物治療。

所以任何情況下，考慮感染時不能僅憑一次的CRP結果，應該結合病人的癥狀體征積極尋找和確定感染灶（手術部位或者其他部位），以及相應的其他檢查結果（如影像學等）的支持，一旦明確了感染，再啟動規範抗感染治療。

4.低溫等離子滅菌真的就那麼不靠譜嗎？

醫院消毒供應中清洗消毒及滅菌技術操作規範WS 310.2-2016中明確規定：

因此，如果過氧化氫低溫等離子滅菌的生物監測、物理監測、化學監測均合格，那麼低溫等離子的滅菌效果是可以保證的。

目前臨床圍手術期抗菌藥物的使用儘管較前有明顯的改進，但仍然存在較多問題，仍需在多部門協作共同監管下，嚴格管控，使圍手術期的抗菌藥物使用更合理、更規範。

參考文獻

1. 2015版《抗菌藥物臨床應用的基本原則》

2. 2016版《醫院感染》

3. 《基層醫療機構感染預防與控制500問》

4. 醫院消毒供應中心 第一部分：管理規範 WS 310.1-2016

5. 醫院消毒供應中心 第二部分：清洗消毒及滅菌技術操作規範WS 310.2-2016

6. 醫院消毒供應中心 第三部分：清洗消毒及滅菌監測標準WS 310.3-2016

圖文編輯：王小蝦