切口妊娠：全身甲氨蝶呤或無效

對於有剖宮產史的患者而言，切口妊娠約佔所有異位妊娠的 6%。通常認為，通過子宮瘢痕微小缺損侵入滋養層導致剖宮產瘢痕處異位妊娠。孕早期侵入子宮肌層可能導致子宮破裂和大量出血，這比胎盤植入更加危險。紐約斯塔頓島里士滿大學醫療中心婦產科學的 Ope-Adenuga 教授等報道了一例切口妊娠的病例，文章發表在 Journal of Obstetrics and Gynaecology 上。

病例

患者女，28 歲，曾兩次行剖宮產，現孕 5⁺² 周，要求終止妊娠。查患者β-hCG 為 3141 IU/mL。陰道超聲檢查顯示剖宮產瘢痕處孕囊內有胎極和胎心 (圖 1)。患者無任何癥狀，無陰道出血和腹痛。於第 1、3、5、7 天給予肌肉注射甲氨喋呤 90 mg（1 mg/kg），總劑量為 360 mg，第 2、4、6、8 天給予亞葉酸 0.9 mg（0.1 mg/kg）。β-hCG 在第 2、4、6、8 天分別為 3731 IU/mL、3893 IU/mL、4909 IU/mL 和 4235 IU/mL。

第 8 天陰道超聲檢查顯示孕囊，胎極和胎心仍存在。第 9 天，超聲引導下行孕囊局部注射甲氨喋呤（50 mg）。超聲顯示孕囊破壞，胎心停止。兩周後隨訪，再次行超聲檢查，結果顯示剖宮產疤痕處異位妊娠完全消失。患者每周檢測 β-hCG，術後 6 天降為零。

圖 1 子宮內無內容物（U），宮頸處（C）孕囊（GS）植入子宮下段剖宮產瘢痕處。GS 和膀胱之間可見變薄的子宮肌層

孕早期經陰道超聲檢查可大幅度降低孕婦發病率。切口妊娠評估的最佳時間是孕 7～9 周。在子宮肌層缺陷處完成著床，膨脹的滋養層超出子宮輪廓等均是孕早期出現的先兆。孕囊和膀胱之間的子宮肌層變薄都應高度警惕。但是，子宮下段瘢痕處的著床可能被誤認為是宮頸部異位妊娠或流產，由於警惕性不夠造成嚴重後果。

目前，有關數據表明期待療法幾乎不會成功，存在大出血、子宮破裂和重度胎盤粘連風險。因此，需要進行藥物或手術干預，消除孕囊，保留生育功能。

一些報告認為全身性給予甲氨喋呤有效。但是，由於可能在剖宮產瘢痕處纖維組織形成胎盤，因此全身性使用甲氨喋呤是否恰當仍然存在爭議。纖維瘢痕組織處血管受損，可能減少甲氨喋呤進入孕囊。這可能是本例患者多次全身性注射甲氨喋呤治療失敗的主要原因。因此，直接將甲氨喋呤局部注入孕囊可能更加有效。使用藥物治療時，監測 β-hcg 水平的降低和孕囊消失十分重要。

保留生育能力手術包括開腹或腹腔鏡楔形切除術。切除陳舊瘢痕可能降低複發。在宮腔內妊娠的患者可以選擇宮腔鏡手術。手術過程包括宮腔鏡下從子宮壁分離孕囊，著床部位血管進行電凝。宮頸擴張和刮宮術不僅不佳，而且對於子宮瘢痕處滋養層著床的患者，手術可能無法達到，因此也不安全。