神經症癥狀

神經衰弱 目前國際趨向取消神經衰弱作為獨立的診斷單元，但亞洲部分國家仍在使用。我國尚保留其作為神經症診斷之一。神經衰弱以精神易興奮和腦力易疲乏為主要臨床特徵，常伴有情緒煩惱和軀體性體訴及癥狀，無相應器質性病變基礎。國內1982年調查神經衰弱患病率約為1.3%。 [臨床特點] 1.與精神易興奮相聯繫的精神易疲勞,患者自覺聯想和回憶增多而且雜亂,注意力不集中,感覺過敏. 2.腦力易疲勞，多想的同時感到沒有精力，腦力遲鈍，記憶力減退。 3.體力易疲勞，即使是輕微勞動，也易感體力不支、衰弱而要求休息。 4.情緒癥狀明顯，表現煩惱、易激惹、心情緊張。 5.不伴有慾望和動機的減退，苦於「心有餘力不足」，有緊迫感、負擔感、效率下降感。 6.睡眠障礙，患者白天嗜睡，自覺腦子不清楚，夜眠不深，不易入睡、夢多，為此煩躁不安，輾轉反側，惡性循環。 7.緊張性頭痛，或頭部不適感可持續存在較長時間。 8.輕度或重度內臟功能障礙，往往只限於個別器官。 〔診斷要點〕 1.以腦功能衰弱癥狀為主要臨床相，至少有下列癥狀中的3項： （1）.衰弱癥狀 腦力易疲勞，感到沒有精神，自覺腦子遲鈍，注意力不集中或不能持久，記憶力差，效率下降，體力亦易疲勞。 （2）情緒癥狀 煩惱，心情緊張而不能鬆弛，易激惹等，可有輕度焦慮或抑鬱，但在病程中只佔很少一部分時間。 （3）興奮癥狀 感到精神易興奮，表現為回憶和聯想增多且控制不住，伴有不快感，但沒有言語運動增多。 （4）肌肉緊張疼痛 緊張性頭痛，肢體肌肉酸痛。 （5）睡眠障礙 入睡困難，多夢，睡後感不解乏，睡眠感消失，睡眠覺醒節律紊亂。 2.癥狀持續至少3個月。 3.妨礙工作、學習、生活或社交；或感到痛苦而主動求醫。 4.不符合任何一種神經症診斷；非器質性疾病伴發疲勞綜合症；非重性精神病性障礙伴發神經衰弱癥狀群。 抑鬱症 抑鬱症是情感性精神疾病或心境障礙的一個類型，也是一種常見的精神疾病。臨床上以情緒低落、興趣和愉快感缺乏為主要特徵的抑鬱發作。據國外報道，抑鬱症時點患病率成年男性為2％～3％，成年女性為5％～9％。一生中患病危險概率男性5％～12％，女性10％～25％。抑鬱症患病率與民族、文化水平、收入、婚姻狀況關係不大。 〔臨床特點〕 1.女性抑鬱症患病比利時男性的2倍。好發年齡在25～44歲。65歲後首次抑鬱發病者較為少見。 2.約15％重性抑鬱症自殺死亡。55歲以上的重性抑鬱症的自殺死亡率增加4倍，達60％。發病後第一年的自殺死亡率明顯增高。 3.部分重性抑鬱症患者因疼痛、軀體疾病、生理和社會角色功能下降而就診於綜合性醫院。 4.10％～25％患者早期表現為心境惡劣，每年約10％的 心境惡劣者出現重性抑鬱發作。 5.一級親屬中的同病率是普通人群的1.5～3倍。 6.情緒低落、興趣或愉快感缺失為抑鬱症最突出、最典型的癥狀。且至少持續2星期。 7.情緒低落的特點是患者感到抑鬱、悲傷、絕望、失去信心或神情沮喪。可以從患者的臉部表情、動作行為觀察得到。多數患者伴有焦慮。 8.部分患者訴說沒有感覺，或整天擔憂，或易激性增高。還有部分患者以軀體不適為突出主訴，如軀體疼痛等（舊稱隱匿性抑鬱症）。 9.興趣和愉快感缺失主要表現為對習慣的興趣愛好及娛樂活動缺乏動力。給人一種脫離社會、封閉自己的印象。部分患者性慾望、性活動明顯減少。 10.食慾減退是常見的癥狀，患者為生存而強迫自己進食，但沒有飢餓感。體重下降明顯。個別患者為食慾增加，體重增加。 11.睡眠障礙是抑鬱症最常見的癥狀之一，早醒是抑鬱症的特點。其他睡眠障礙有入睡困難、多夢、易醒、醒後難於入睡、徹底不眠。個別患者表現為睡眠過度。 12.可出現精神運動性遲滯，如言語、思維、動作緩慢，嚴重者達木僵程度。或者表現為激越，如坐立不安等。 13.患者經常感到能力下降、精力不足、軀體易疲勞。 14.自責或無用感、「廢人感」也是常見的癥狀。患者過分誇大自己的缺點或不足，嚴重者可達妄想程度，如自罪妄想。 15.多數患者體驗到思維能力、注意力、決策能力明顯受損，並常常歸咎於記憶力減退，工作效率明顯下降。 16.厭世感、自殺觀念、自殺企圖是抑鬱症的常見癥狀，也是最危險的癥狀。自殺觀念、自殺企圖或自殺行為與抑鬱症病情嚴重程度有關，什麼時候、什麼地方發生自殺常難以預料。 17.少數患者伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，通常與抑鬱情緒一致，但持續時間短暫，一般不超過2星期。 18.其他伴隨的精神障礙有強迫症、神經性厭食、神經性貪食、驚恐障礙、邊緣性人格障礙。 19.臨床上按抑鬱癥狀的頻數和嚴重程度分成輕度抑鬱、中度抑鬱和重度抑鬱。 20.首次抑鬱發作後，60％～70％的患者會再次抑鬱發作。其中約70％再次發作患者會有第三次抑鬱發作。約90％3次發作者會有第四次抑鬱發作。 21.5％～10％單次抑鬱發作的患者以後會有躁狂發作，發展成雙相。 22.約66.7％的抑鬱症患者會完全緩解，33.3％的患者為部分緩解或持續發病。通常發作次數越多、年齡越大、病程持續時間越長，緩解期相應縮短。 23.抑鬱發作前就有心境惡劣，則提示預後不佳。 24.抑鬱症自然病史隨訪1年後，約40％患者仍有抑鬱癥狀，且符合抑鬱發作診斷標準。約20％患者有抑鬱癥狀，但不符合抑鬱發作診斷標準。餘40％無抑鬱癥狀。 25.首次抑鬱發作的嚴重程度有助於預測抑鬱是否持續發作。 26.首次抑鬱發作通常在嚴重的精神應激下發生，如戀人或配偶的死亡、離婚等。心理社會事件對最初的抑鬱發作起到「扳機」的作用。 27.慢性疾病或精神活性物質濫用者可以加重抑鬱病情，延長抑鬱病程。 28.急性起病的重度抑鬱症，尤其是伴精神病性癥狀，或精神運動性遲滯者，多數發展為雙相情感性障礙。 29.青年人首次抑鬱發作後，不一定都發展為雙相情感性障礙。 30.部分重性抑鬱症患者地塞米松抑制試驗（DST）陽性，睡眠腦電圖檢查異常有助於診斷。 31.抑鬱發作病程一般約6個月，少數長達1～2年。病程長短與年齡、病情嚴重程度、發作次數有關。 〔診斷〕 1.以情緒（心鏡）低落為主要特徵。 2.病程持續至少2星期。 3.至少伴有下列4項癥狀： （1）對日常活動喪失興趣、無愉快感。 （2）精力明顯減退，無原因的持續疲勞。 （3）精神運動性遲滯或激越。 （4）自我評價過低，或自責，或有內疚感，可達妄想程度。 （5）聯想困難，或自覺思考能力顯著下降。 （6）反覆出現想死之念，或有自殺行為。 （7）失眠、或早醒、或睡眠過多。 （8）食欲不振、或食慾減退、體重明顯下降。或食慾增加，體重明顯增加。 （9）性慾明顯減退。 4.社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良後果。 癔症 癔症，又名歇斯底里。主要表現為感覺、運動和自主神經功能紊亂或短暫的精神異常。檢查未能發現有相應的器質性改變。這類癥狀可因暗示而產生，也可因暗示而改變或消失。據美國報道，與癔症有關疾患的患病率為0.01％～0.3％。據國內報道，患病率約為2％，女性遠高於男性。 〔臨床特點〕 1.起病與精神因素有關，由精神創傷引起較強烈的情感反應，常為第一次發病的誘因，以後發病可以在第一次起病相似情況下，因觸景生情，產生聯想或自我暗示，激起舊的情感體驗而再次發病。 2.癔症發作有利於患者擺脫困境，發泄情緒，獲得別人同情或得到支持和補償。所謂繼發性獲益是使癥狀持續化的重要因素。 3.多數患者有癔症性人格特點，即高度情感性，情感反應強烈鮮明，但膚淺不穩，暗示性強，自我中心，言語行為誇張性強，富於幻想。 4.臨床上根據以精神障礙為主或以感覺、運動障礙為主的不同而分為癔症性精神障礙和癔症性軀體障礙。 5.癔症性精神障礙又名分離性障礙，有以下主要臨床表現： （1）癔症性朦朧發作 發作性意識範圍狹窄。 （2）情感爆發 具有發泄特徵，行為幼稚，情感誇張做作，言語內容與精神創傷有關。 （3）癔症性遺忘症 突然忘記某階段和某事有關係的經歷，稱為界限性遺忘；有的忘記自己所有的經歷，包括自己的姓名和年齡一併忘記；期間，患者意識清晰，認知和適應功能良好。 （4）癔症性漫遊 突然離家外游，伴有不同程度意識障礙，尚能進行較複雜的活動。時期可為數小時、數日或更長，發作後不能完全回憶。 （5）癔症性假性痴呆 為突發性類痴呆狀態，又稱童樣痴呆或甘瑟綜合症。 （6）癔症性多重人格 為突發性身份改變，兩種或多種身份相互交替，包括神魂附體。 6.癔症性軀體障礙，又稱轉換性障礙，可表現為以下形式： （1）感覺障礙 包括癔症性黑蒙、癔症性失聰、癔症性疼痛、癔症球或梅核氣等。 （2）運動障礙 包括癔症性大發作、癔症性癱瘓、癔症性失音、癔症性震顫等。 7.癔症患者軀體癥狀與神經分布和檢查結果不符，其癥狀表現反映著患者對疾病的認識，即臨床表現是患者想像中的疾病。 8.癔症患者，特別是表現為軀體癥狀者，對自己的癥狀顯得並不關心，即所謂泰然漠視。部分患者則有一定程度的焦慮體驗。 〔診斷要點〕 1.有心理社會因素作為誘因。 2.表現有下述情況之一： （1）分離性遺忘症（癔症性遺忘）。 （2）分離性漫遊症（癔症性漫遊）。 （3）分離性身份障礙（癔症性雙重或多重人格)。 （4）癔症性情感爆發（癔症性精神病）。 （5）轉換性運動和感覺障礙（轉換性癔症）。 （6）其他癔症形式。 3.癥狀妨礙社會功能。 4.有充分根據排除器質性病變或非依賴性物質所致精神障礙。 強迫性神經症 強迫性神經症，是以強迫癥狀為主要臨床表現的神經症，其特點是有意識的自我強迫和自我反強迫同時存在，兩者的尖銳衝突使患者焦慮和痛苦。患病率報道國內外差距較大。據美國報道，終身患病率為2％～3％，國內調查終身患病率為0.01％。 〔臨床特點〕 1.多數患者在青少年或成年早期起病，1／3以上的患者起病前有心理社會方面的因素和軀體方面的問題。 2.多具有強迫性格特徵，表現墨守成規，優柔寡斷，過分仔細，刻求完美，注重細節，力求準確。但也有16％～36％的患者沒有強迫性格。 3.強迫思維是本症的核心癥狀，最為常見。如不斷思考並無實際意義的問題的強迫性窮思竭慮或強迫性思考；以無必要的疑慮為內容的強迫性懷疑；反覆呈現形象性內容或以往經歷的強迫性表象和強迫性回憶；表現為強有力內在驅使，但患者從不真正付之行動的強迫意向或強迫衝動。 4.強迫行為，常為繼發。可以是滿足強迫思維的屈從性強迫行為；也可以是對抗強迫思維、衝動或表象的控制性或對抗性強迫行為。可表現為簡單的動作、檢查、洗滌之類，也可為複雜的有固定格式的、組合性的強迫性儀式行為。後者為患者必須按照儀式的程序操作，稍有差錯便從頭開始。 5.患者對強迫癥狀有一定自知力，知道這類思維或行為是不合理的或不必要的，即試圖控制，又未能成功。 6.由於有意識的自我強迫和反強迫的尖銳衝突，可發生焦慮、抑鬱等情緒反應。 7.常因強迫癥狀而影響其社會功能，但多數並不嚴重。 8.少數患者伴有人格解體或現實解體癥狀。 9.強迫性洗濯者，常發生皮膚併發症。 10.病程一般呈慢性，癥狀可有波動，約15％患者呈進行性加重；約5％患者病程呈發作性，間歇期癥狀完全緩解。 11.患者血緣家族中有較高比例的強迫性格者或本症患者。 〔診斷要點〕 1.以強迫癥狀為主的臨床相，表現下述形式之一或混合。 （1）以強迫思維為主的臨床相，包括強迫觀念，強迫回憶，強迫表象，強迫性對立觀念，強迫性窮思竭慮，強迫性意向。（2）以強迫行為為主的臨床相，表現為反覆洗滌，反覆核對檢查，反覆詢問，或其他反覆的儀式化動作等。 2.因強迫癥狀存在，妨礙工作、學習、生活或社交，或者無法擺脫精神痛苦而主動求醫。 3.癥狀存在持續至少3個月。 4.排除各種器質性精神障礙、軀體疾病及其他精神障礙所伴發的強迫癥狀。 恐怖性神經症 恐怖性神經症主要表現為對某些特殊處境、物體或在與人交往時產生異乎尋常的、強烈的恐懼或緊張不安的內心體驗，從而出現迴避反應。明知不合理，但在上述場合仍反覆出現，難以控制。常伴有自主神經系統反應如心悸、出汗、呼吸困難等。據美國報道，社交恐怖症年患病率為1.5％～3.5％，終身患病率為3％～13％。特殊恐怖症終身患病率為10％～11.3％。據國內調查，恐怖症占心理諮詢門診的20％。女性多見。 〔臨床特點〕 1.大多能追溯到病前的社會心理因素。 2.病前性格特徵多為膽小、羞怯、被動、依賴、容易緊張、焦慮等。 3.誘發焦慮、恐懼的對象往往容易識別，並且是一些實際上並無危險或多數人不感到害怕的情境或物體。 4.根據恐怖對象不同，常分為廣場恐怖症、社交恐怖症和特殊恐怖症。 5.廣場恐怖是對公共場所（如商店、餐廳、劇場、火車、公共汽車等）或空曠場所的恐怖。共同特徵為擔心在公共場所中昏倒或失去控制，又無法迅速離開。 6.社交恐怖是對人際交往恐懼。怕與他人目光對視，怕被他人端詳，怕自己做出一些難堪的行為等。 7.特殊恐怖症是對某種特殊物體或場景的恐懼，如昆蟲、鼠、蛇、高空、黑暗、雷電等。 8 .恐怖症情緒反應可以從一般性焦慮緊張到極度害怕、恐懼，甚至驚恐發作不等。 9.對於恐怖對象有明確的迴避行為。即盡量避開恐怖對象，如社交恐怖者避免社交等。 10.發作時伴有自主神經癥狀，如心悸、出汗、呼吸困難、噁心、尿頻等。 11.明知恐怖是過分或沒有必要的，但無法控制。或者知道他人在同樣情境中不感到有危險或威脅也不能減輕焦慮、恐懼感。 〔診斷要點〕 1.以恐怖為主要臨床相，符合以下各點： （1）對某些客體或處境有強烈恐怖，恐怖的程度與實際危險不相稱。 （2）發作時伴有自主神經癥狀。 （3）有迴避行為。 （4）知道恐怖過分，不合理、不必要，但無法控制。 2.因上述癥狀，造成至少下述情況之一： （1）妨礙工作、學習、生活或社交。 （2）無法擺脫的精神痛苦，以致主動求醫。 3.癥狀持續存在至少3個月。 4.已排除下述障礙：器質性精神障礙、精神活性物質與非依賴性物質所致精神障礙，各種精神病性精神障礙等。 焦慮性神經症 焦慮性神經症，主要表現為持續性精神緊張或發作者驚恐狀態，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口乾、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動不安等，並非由實際威脅所引起，或其緊張、驚恐程度與現實事件很不相稱。該症較為常見。據美國有關資料報道，認為人群中終身患病率為5％。其中驚恐障礙終身患病率為1.5％～3.5％。據國內報道，患病率為0.02％～0.7％。本症女性較男性多見。 〔臨床特點〕 1.病前常有心理或軀體方面誘因。 2.病前性格常具有易緊張、焦慮，對困難估計過分，有不安全感，自信心不足等特點。 3.精神性焦慮是本症核心癥狀，表現為擔憂、緊張、焦慮不安和害怕等不同程度的焦慮情緒。 4.易激惹，注意力集中困難，對聲光敏感。因注意力無法集中，患者自覺記憶力減退。 5.焦慮呈自由浮動式，即無確定對象又無具體內容的不安和害怕。可為反覆呈現不祥預感或期待性焦慮。擔憂可能與現實有一定聯繫，但在內容和嚴重程度上遠遠超過了正常範圍。 6.患者外觀表情緊張、雙眉緊鎖、姿態僵硬而不自然。有不同程度的運動性不安：小動作增加，不能靜坐，反覆徘徊，搓手頓足。 7.軀體性焦慮，主要為交感神經功能亢進表現，癥狀涉及許多系統，入口乾、胸悶、過度換氣、心悸、尿頻、耳鳴等。有時是患者就診時的最初主訴。 8.肌肉緊張可致全身繃緊感，甚至疼痛和僵硬感，部分患者有震顫，無法進行精細動作，影響工作效率。 9.常有睡眠障礙，多為入睡困難，甚者有夢魘或徹夜不眠。夢魘時患者常為突然醒來，大汗淋漓，極端恐懼。 10.腦電圖可出現α波減少，β波增多；血漿皮質素及腎上腺素增加。血氣分析可查出因過度換氣所致的呼吸性鹼中毒。 11.病程可長可短，但總的預後較好，大部分患者不會喪失勞動能力。 〔診斷要點〕 本症有兩種主要的臨床形式：驚恐障礙和廣泛性焦慮。 1.驚恐障礙 （1）一段時間極度害怕或不舒服，有下列4種以上癥狀突然發生，並在短時間內達到頂峰，就是一次驚恐發作。（1）心悸、心慌或心律增快。（2）出汗。（3）顫抖。（4）覺得氣短或氣悶。（5）窒息感。（6）胸痛或不舒服。（7）噁心或腹部難受。（8）感到頭昏、站不穩、頭重腳輕或暈倒。（9）現實解體（非現實感）或人格解體（感到並非自己）。（10）害怕失去控制或將要發瘋。（11）害怕即將死亡。（12）感覺異常（麻木或刺痛感）。（13）寒顫或潮熱。 （2）1個月內至少有3次驚恐發作，或者首次典型發作後繼之以害怕再發作的焦慮持續1個月。 （3）在沒有任何客觀危險的環境下發作，或者發作無明顯而固定的誘因，以致發作不可預測。 （4）2次發作中的間歇期，除了害怕再發作外，沒有明顯癥狀。 （5）發作突然，10min內達到高峰，一般不超過1h，發作時意識清晰，事後能回憶發作的經過。 （6）發作明顯影響患者的日常活動，要求治療。 （7）應排除下列疾病（1）恐怖症、抑鬱症等繼發的驚恐發作。（2）二尖瓣脫垂、低血糖症、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進等軀體疾病。（3）精神分裂症等精神病性障礙伴發的類驚恐發作癥狀。（4）癔症伴發類驚恐發作。 2.廣泛性焦慮症 （1）以持續的焦慮癥狀為原發和主要的臨床相。焦慮癥狀的表現符合以下兩項：（1）經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心弔膽。（2）伴有植物神經癥狀或運動性不安。 （2）持續病程至少3個月。 （3）因上述癥狀妨礙了患者工作、學習、生活或社交；或者有無法擺脫精神痛苦，以致主動求醫。 （4）排除下列疾病（1）軀體疾病、腦器質性疾病。（2）藥物中毒或其他物質所致焦慮反應。 （3）恐怖症、疑病症等其他神經症繼發焦慮癥狀。（4）精神分裂症等精神病性障礙。（5）適應障礙。
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