營養不良(小兒)中醫治療診斷方法/中醫治療方藥方劑

07-03

營養不良(小兒)　

疾病名稱（英文)	child malnutrition
拚音	YINGYANGBULIANG（XIAOER)
別名	中醫：疳證。
西醫疾病分類代碼	營養性疾病（兒科)
中醫疾病分類代碼
西醫病名定義	營養不良主要是由於攝食不足或消化、吸收利用障礙，使人體長期處於半飢餓或飢餓狀態，不能維持正常代謝所引起的營養性疾病。
中醫釋名	營養不良是由於小兒脾胃虛損，運化失宜，消化吸收功能障礙，以致臟腑失養，氣液乾涸而形成的一種慢性疾患。
西醫病因	本病病因是因為長期飲食不當引起熱量不足，也可因消化系統疾病引起攝入食物不能充分消化、吸收、利用，或由於慢性消耗性疾病導致消耗增多。
中醫病因	本病的發生主要是由於餵養不當，脾胃受損，以及慢性疾病經久不愈所致。
季節
地區
人群	發病年齡以3歲以下為主。
強度與傳播
發病率
發病機理	因食物攝入量減少，熱量供應不足，新陳代謝異常，利用糖原而使糖原消耗過多，血糖降低，進一步動用自身組織。開始以動用體內脂肪為主，使之逐漸消耗而減少，以後機體以動用蛋白質為主要能量來源，此時蛋白質分解劇增，加上攝入不足，體內各臟器因蛋白質大量消耗喪失而影響功能，各器官組織均有嚴重萎縮。營養缺乏還損害機體免疫功能．可致繼發性免疫功能低下並發各種感染。
中醫病機	病機要點為脾胃虛弱，津耗氣傷，氣血不榮，臟腑失養。病位在脾胃，病性屬虛，或虛中夾實。
病理	皮下脂肪減少，糖原儲存不足及肌肉輕度萎縮。重症可發生心肌纖維混濁腫脹，肝脂肪變性，各臟器縮小，並可引起內分泌腺受累出現各種內分泌失調。又由於體液免疫和細胞免疫低下，易出現細菌性感染等。同時可伴有維生素A、B、C、D及鈣、鐵、鋅等微量元素的缺乏。
病理生理
中醫診斷標準	營養不良中醫診斷標準:（1)飲食異常，大便干稀不調，或肚膨腹張等明顯脾胃功能失調者。（2)形體消瘦、面色不華、毛髮稀疏枯黃，嚴重者乾枯蠃瘦。（3)兼有精神不振或好發脾氣、煩躁易怒，或喜揉眉擦眼、吮指磨牙等症。（4)有餵養不當或病後失調及長期消瘦病史。
中醫診斷	本病為本虛標實，虛實相兼之證。脾胃氣虛，津液乾涸為其本，有形之邪蘊積中焦為其標。臨證之時，首先應辨明虛實，分清主次。一般病之初期，以實證為主，邪多虛少。病之中期，脾胃氣虛，積滯內停，屬虛實夾雜。病之後期，五臟皆虛，虛多邪少，以虛為主。1.積滯傷脾主證：形體略見消瘦，面色稍黃，食欲不振，或食多便多，大便於稀不調，脘腹脹滿，煩躁易怒。舌苔膩，脈細滑。本證多見於Ⅰ度營養不良。分析：本證為食積傷脾，脾胃氣虛所致。脾不運化，則食欲不振。脾胃氣虛，則見形體略瘦，面色稍黃。胃強脾弱則能食便多。脾虛木旺，則煩躁易怒。2.脾虛氣弱主證：形體消瘦明顯，脘腹脹大，甚則青筋暴露，面色萎黃，毛髮稀疏易落。或揉眉挖鼻，吮指磨牙，食慾減退。或善食易飢，大便下蟲。或嗜食生米、泥土等異物。舌質偏淡，苔薄黃而膩，脈濡細而滑。本證多見於Ⅱ度營養不良。分析：本證為病久脾胃虛甚所致。脾胃虛弱，生化乏源，不能濡養肌膚，則面黃形瘦，毛髮稀疏。積滯停中，絡脈瘀阻則腹膨如鼓，青筋暴露。胃有伏熱，則善食易飢。3.氣血兩虛主證：極度消瘦，呈老人貌，皮膚乾枯有皺紋，精神萎靡，啼哭無力，或可見肢體浮腫。或見紫癜、鼻衄、齒衄等。舌淡或光紅少津，脈弱。本證多見於Ⅲ度營養不良。分析：本證為脾胃虛敗，氣陰俱虛所致。氣血虧虛，陰液乾枯，無以榮養則極度消瘦，皮膚乾枯。心失所養則精神萎靡。脾虛水濕不運，泛濫肌膚則肢體浮腫。氣虛攝血無權則見多部位出血。
西醫診斷標準	營養不良診斷標準:（1)有餵養不當，吸收利用不良或慢性消耗性疾病的病史。（2)消瘦：體重不增或減輕，皮下脂肪減少或消失，甚至肌肉萎縮，生長發育停滯、臟器和免疫功能減低等。（3)根據臨床表現不同分為三度：Ⅰ度(輕度)：①體重低於正常：15%~20%；②皮下脂肪及肉情況：僅腹部、軀幹、大腿內側脂肪層變薄，肌肉不結實，面色不華；③精神狀態：如正常小兒或較差。Ⅱ度(中度)：①體重低於正常：20%~40%②皮下脂肪及肉情況：腹部、軀幹脂肪層完全消失，四肢、面部輕度消失，皮膚蒼白乾燥，肌肉鬆弛，胸背瘦削③精神狀態：抑鬱不安，活潑性減少，食慾減退，易患腹瀉。Ⅲ度(重度)：①體重低於正常：40%~50%；②皮下脂肪及肉情況：全身皮下脂肪層完全消失，面頰脂肪球亦消失，皮膚皺摺，乾枯、無光澤或浮腫發亮，肌肉顯著消瘦（皮包骨頭)，失去彈性、呈老人貌；③精神狀態：不安、好哭，晚期高度抑制、拒食、反應性低，體溫不升。
西醫診斷依據	小兒營養不良僅依據患兒的外貌、臨床表現和一次體重測量是很難診斷的，必須與患者過去的情況作比較，並隨訪體重和皮下脂肪的情況進行比較後才能作出判斷。營養不良的分度：1.1度營養不良：體重比正常平均體重減少15～25%。面色正常或稍蒼白。腹部及軀幹部皮下脂肪減少，厚度為0.8～0.4cm，肌肉鬆弛。但身長、體溫及一般狀態尚無變化。2.Ⅱ度營養不良：體重比正常平均體重減少26～40%。抑鬱不安，面色蒼白，食慾減退，不活潑。腹部皮下脂肪近於消失，厚度在0.4cm以下，皮膚彈性差，肌肉鬆弛。3．Ⅲ度營養不良：體重低於正常平均值的40%以上。煩躁不安，精神萎靡，反應低下，晚期高度抑制，拒食，並有體溫降低，易腹瀉，腹部皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎縮。如同時有營養不良性水腫則肌膚緊張發亮。
發病
病史
癥狀
體征	1.嬰幼兒營養不良：初期多表現為體重不增以至減輕，皮下脂肪減少，皮下脂肪層消減的順序首先是腹部，然後為胸、背、腰、上肢、下肢、臀部，最後額、頸、頦及面頰部。隨病情發展出現皮膚乾燥鬆弛，肌張力低下，運動功能及智力發育落後，精神煩躁，睡眠不佳，食慾低下，伴有嘔吐、腹瀉和各種感染。體重低於同齡兒正常平均體重的15%以上，皮下脂肪減少，腹部皮褶厚度少於0.8cm。 2．3歲以上小兒營養不良：早期表現為倦怠無力，煩躁不安。消化系統功能紊亂，食欲不振，可有便秘，如過量給予脂肪則發生嘔吐、腹瀉。伴有睡眠不安、夜驚，嚴重者有遺尿、咬指甲、顏面抽搐等。皮膚異常乾燥，也可有多汗。伴貧血的患兒口唇及皮膚蒼白，手腳冰冷。肌肉鬆弛而耐力差。雖體格發育低下，但身長一般無明顯低下。體重低於同齡兒平均體重的15%以上，腹部皮下脂肪減少或消失。
體檢
電診斷
影像診斷
實驗室診斷
血液	1.血象：合併貧血者血紅蛋白及紅細胞減少，白細胞正常或減少。2.血漿蛋白：血漿白蛋白<35g/L，血漿總蛋白亦下降，運鐵蛋白降低。3.血清氨基酸，水腫型患兒有明顯改變，必需氨基酸下降，非必需氨基酸不變或升高。4.電解質：血鈣、鐵、鋅常降低。
尿
糞便
腦脊液
其他診斷
免疫學
組織學檢驗
西醫鑒別診斷	1.其他慢性疾病引起的消瘦：許多慢性疾病如內分泌代謝疾患、結締組織病、惡性腫瘤等均可出現消瘦，需詳細詢問病史及全面檢查以資鑒別。2.腎病性水腫：具有全身性水腫，特別是伴生殖器、顏面水腫的營養不良患兒須與腎病綜合征等嚴重水腫的疾病鑒別，尿常規檢查有助於鑒別。
中醫類證鑒別
療效評定標準	營養不良療效判定標準:（一)西醫1.治癒：①精神、食慾正常，癥狀消失，體重接近正常。②原發病治癒或好轉，併發症痊癒。2.好轉：①精神、食慾好轉，癥狀未完全消失，體重增加。②原發病好轉，併發症好轉或治癒。（二)中醫1.痊癒：體重增加，基本接近健康小兒正常體重。各種兼證消失，各項檢查指標恢復正常。2.好轉：體重有所增加，精神、食慾及其他兼證均見改善。3.無效：癥狀及體征均未見改善。
預後
併發症	感染、營養性疾病、營養不良性水腫。
西醫治療	本病治療主要為去除病因，調整飲食及支持療法。一、病因治療1.嬰幼兒發病多由於餵養不當及飲食習慣不良造成，學齡兒童則多由於生活制度安排不當造成，應進行必要調整。2.有些營養不良是由於急性、慢性疾病造成，如先天性畸形、肝炎、結核病、慢性胃腸或心腎疾病。對這些疾病需進行相應的處理，並同時配合飲食療法。二、飲食治療1.熱量計算：由於營養不良患兒的消化功能較差，對食物的耐受性差，重症患兒尤為明顯。治療開始時熱量供給應從小量開始，Ⅰ度營養不良每日336～42OkJ/kg(80～100kcal/kg)，Ⅱ度營養不良每日252～336kJ/kg(60～8okcal/kg)，Ⅲ度營養不良每日168～252kJ/kg(40～6okcal/kg)，如耐受較好，排便正常，無不適反應，逐漸增至每日588kJ/kg(14Okcal/kg)。體重恢復正常後，每日熱量再漸減至生理需要量。2．食物選擇：要選擇易消化且營養價值高的食物，盡量增加熱量及蛋白質、適量維生素的攝入。蛋白質：脂肪：糖的供熱比例為15%：35%：50%。對生長發育快，伴有感染、外傷的患兒可增加蛋白質需要量。對活動較多的患兒可增加熱量。蛋白質可選擇肉類、豆類、糧食等混合食物，脂肪攝入主要來源於乳類、植物油等。食品的品種增加要遵循由少到多，由簡到繁，循序漸進，逐漸充實的原則。三、支持療法1.重症患兒可少量多次靜脈輸血，一般患兒應加用多種維生素類。2.蛋白同化激素：必要時可試用苯丙酸諾龍，每次1～2mg/kg，最大劑量25mg，間日1次肌肉注射。可促進機體蛋白合成，但可引起第二性徵的異常發育，不宜長期應用。3.對完全沒有食慾、餵養極度閑難的患兒可試用胰島素，每日2次，每次2～3u。注射前需口服糖，以防發生低血糖。四、併發症治療1.感染：出於營養不良患兒免疫力低下，易發生感染，且表現多不典型、進展較快、應及時於以有效的抗感染治療。2.營養性疾患：如伴有營養性貧血、各種維生素及微量元素缺乏，需給予相應治療。3.營養不良性水腫：治療除增加飲食中蛋白質攝入量外，還可加水解蛋白或氨基酸製劑，必要時可少量多次靜脈輸血漿或氨基酸液，並加用利尿劑，限制食鹽。
中醫治療	本病的治療以顧護脾胃為主，消導、殺蟲、清熱為輔。病初氣虛未甚，積滯內停，應以消導為主，兼顧正氣。病之中期，應權衡虛實輕重，標本主次，或先補後攻，或先攻後補，或攻補兼施。後期純虛無實，則應以補益為主，但不宜峻補、大補。此外，尚可採用外治法配合治療。一、辨證選方1.積滯傷脾治法：調和脾胃，益氣助運。方葯：資生健脾丸加減。党參、白朮、茯苓各12g，薏苡仁、神曲、麥芽各1Og，枳殼、厚朴、焦楂各6g，黃連2g。能食善飢加胡黃連、丹皮；性情煩急加鉤藤；腹脹噯氣加雞內金。2.脾虛氣弱治法：消積理脾，和中清熱。方葯：疳積散加減。党參、白朮、茯苓各15g，青皮、陳皮各1Og，胡黃連、使君子各6g，砂仁3g。腹脹膨起加大腹皮、木香、枳實；大便下蟲加檳榔、蕪荑；煩躁性急加鉤藤、牡蠣、石決明。3.氣血兩虛治法：補益氣血，健脾溫陽。方葯：八珍湯加減。党參、熟地、白朮、茯苓各15g，當歸、白芍、神曲各1Og，麥芽、川芎、炙甘草各6g。口乾欲飲加烏梅、麥冬、石斛；面晄肢冷，大便稀溏者，去熟地、白芍，加炮姜、附片。二、專方驗方1.磨積散：雞內金30g，生谷芽30g，焦麥芽30g，生黃芪25g，胡連12g，五穀蟲30g，蜣螂30g。共研細面。每晚服3～6g，以紅糖水調服。用於營養不良屬脾虛食積者。2．加味三甲散：制鱉甲15g，制龜板15g，炮山甲15g，雞內金15g，炒大白15g，砂仁6g，番瀉葉1.5g。共為細面。1歲以內每服0.5～1g，1～3歲每服1.5～2g，3～6歲每服2.5g，日服3次。用於營養不良屬積滯傷脾者。3.八仙膏：雞內金9g，焦山楂9g，神曲9g，麥芽9g，懷山藥9g，芡實9g，薏苡仁9g，蓮子肉9g。焙乾共研細面，加入麵粉500g，芝麻1OOg，紅糖50g，烙焦餅食用，量不限。逞用於營養不良屬脾胃氣虛，食滯內停者。4.羊肝散：鮮羊肝500g，白朮、海螵蛸各150g，茯苓、淮山藥、雞內金各1OOg，甘蓽30g。羊肝蒸熟晒乾炒黃，海螵蛸去硬皮切成蠶豆大炒黃，余葯均以文火炒黃，共為細末。1～2歲每服2～3g，3～4歲每服4～5g，5～6歲每服6g，日服2～3次。用於治療小兒重度營養不良。5.加味消積散：人蔘1Og，制附子6g，僵蠶6g，雞內金1Og，檳榔1Og，神曲1Og，麥勞1Og，山楂15g，甘草6g。共研細末。1～3歲每次0.15～0.3g，3～6歲每次0.3～0.5g，6～9歲每次0.5～1.Og，9～12歲每次1.0～1.5g。每日3次。適用於營養不良屬氣血兩虛者。
中藥	1.參術健脾丸：具有益氣健脾，消食導滯的功效。適用於營養不良屬脾胃虛弱，運化失司者。1～3歲每次1.5g，3～6歲每次3g，6歲以上每次6g，每日3次。2.開胃理脾丸：具有健脾開胃，消食化滯的功效。適用於營養不良屬脾胃虛弱，食積內停者。1～3歲每次1/4丸，3～6歲每次1/3丸，6歲以上每次1/2丸，每日3次。3.啟脾丸：具有健脾和胃，消食止瀉的功效。適用於營養不良屬脾胃虛弱，傷食腹瀉者。1～3歲每服1/2丸，3～6歲每服1丸，6歲以上每服2丸，每日2～3次。4.資生丸：具有健脾化濕，消食止瀉的功效。適用於營養不良屬脾胃虛弱，濕阻中焦者。1～3歲每服0.5～1g.3～6歲每服1～2g，6歲以上每服2～3g，每日3次。5.人蔘健脾丸：具有健脾養胃，消食除脹的功效。適用於營養不良屬脾胃虛弱者。1～3歲每服1/2丸，3～6歲每服1丸，6歲以上每服2丸，日服2次。
針灸	1、體針：取中脘、天樞、氣海、足三里、脾俞、胃俞、腎俞穴。用毫針刺，中等刺激，不留針。每日1次，10次為1療程。2.刺四縫：取雙手四縫，局部皮膚消毒後，用三棱針或粗毫針針刺，約1分深，刺後擠出粘性黃色透明液體。每日或隔日1次，直至針後無液體擠出為止。3.推拿：推補脾經、運內八卦、揉足三里、揉中脘、推三關、推補大腸、摩腹、揉臍、捏脊。便秘加推下七節骨，腹脹加拿肚角，食積者加揉板門。每日推拿1次，7次為1療程。4.貼敷：將桃仁、杏仁、生山梔各20g，晒乾研末，加冰片、樟腦各1g和勻，製成疳積散。每次取葯末20g，用雞蛋清調拌成糊狀，敷布在兩側內關穴。紗布包紮，不宜太緊。24小時後除去，3天敷1次，連敷3次。
推拿按摩
中西醫結合治療	1.營養不良往往合併消化不良，營養性貧血，各種微量元素及維生素的缺乏。西醫一般採用病因治療及合理的膳食搭配。配合中藥消積導滯，益氣健脾，可以改善患兒的厭食、偏食、挑食等癥狀，促迸胃腸道對營養物質的消化、吸收、利用，從而提高治療效果。2.營養不良初期，可以中藥辨證施治為主，並配合針灸、捏脊、推拿等綜合治療，以改善貧血，增強機體抵抗力，促進胃腸道的分泌吸收。3.重度營養不良，自身組織消耗，全身各系統、各器官的功能發生障礙，易合併感染、低血糖症甚至死亡。此時西醫應予支持療法，抗感染及對症處理，中藥則以補益氣血、溫陽健脾法，或扶正培元、清熱養陰等法治之，以調和陰陽、協調機體各臟腑功能，調節整體水平，增強免疫力，可酌情選用人蔘、黃芪、當歸、生地、黃精、附子、乾薑、吳茱萸等。
護理
康復
預防	加強保健宣教，宣傳育兒知識，給予必要的餵養與飲食指導。防治引起營養不良的各種病因和誘因。
歷史考證	歷代兒科醫著對本病證候及治法均有較詳記載。《小兒葯證直訣》指出：「疳皆脾胃病，亡津液之所作也。」《幼幼集成》指出：「疳之為病，皆虛所致。熱者即虛中之熱，寒者亦虛中之寒，積者亦虛中之積。故治積不可驟攻，治寒不宜峻溫，治熱不可過涼……壯者先去積而後扶胃氣，衰者先扶胃氣而後消之。」這些論述對本病治療至今仍有重要指導意義。