中醫經方 ▎夏季治腹瀉，試試平胃散

平胃散可以燥濕健脾，行氣和胃，是主治濕困中焦的經典名方。經典原文《醫方類聚·五臟門》卷十引《簡要濟眾方》：「治胃氣不和，調氣進食平胃散方：蒼朮4兩(去黑皮，搗為粗末，炒黃色)，厚朴3兩(去粗皮，塗生薑汁，炙令香熟)，陳橘皮2兩(洗令凈，焙乾)，甘草1兩(炙黃)。上藥4味，搗羅為散，每服2錢，水1中盞，入生薑2片，棗2枚，同煎至6分，去滓，食前溫服。」辨證要點從上述經典醫籍的記載中不難發現，水濕之邪困阻中焦導致胃氣不和，進而表現出來的消化道癥狀是平胃散的辨證要點，包括胸腹脹滿、口淡不渴、睏倦嗜睡、不思飲食、噁心嘔吐、大便溏瀉，舌不紅、苔白厚膩。另外，上海中醫藥大學陶御風教授及中國中醫科學院史欣德教授合著的《皕一選方治驗實錄》中收錄了大量古今運用平胃散的經典醫案，其方證要點包括胃脘部位的脹滿疼痛、胸膈滿悶、腹脹、腹瀉、頭暈、瘧疾、痢疾等。注意：蒼朮和厚朴是本方的關鍵藥物

蒼朮對其葯證的識別判斷十分重要。南京中醫藥大學黃煌教授在《張仲景五十味葯證》中指出，蒼朮與白朮主治大致相同，「品雖有二，實則一也」(《本草崇原》)，但蒼朮對消除腹脹腫滿、關節腫痛、舌苔厚膩者，效果較白朮為佳；而白朮則主治口渴而小便不利，兼治眩暈、四肢沉重疼痛、心下逆滿、浮腫、下利或便秘。

由此可見，蒼朮更偏重於水濕困阻中焦導致的腹脹滿。同時，黃煌教授也指出，厚朴主治腹滿、胸滿，兼治咳喘、便秘。且運用厚朴時，其舌苔多膩而潤，或白厚膩，或薄黃膩，如果舌光紅無苔，舌面乾燥者，雖有胸腹脹滿也不能用。

合方經驗

在臨床上常常見到本方與其他方證的合方運用情況。其最常見的合方經驗如下：

①平陳散(《症因脈治》)：即本方與二陳湯合方(平胃散加半夏、茯苓)，主治水濕痰飲困阻中焦導致的胸膈痞悶、嘔吐泄瀉，癥狀較平胃散症為重。其鑒別要點則在於平陳散有半夏、茯苓，因而嘔吐、下利症明顯。

②胃苓湯(《丹溪心法》)：即本方與五苓散(茯苓、豬苓、澤瀉、白朮、桂枝)合方，主治平胃散證而兼見腹痛泄瀉、小便不利，或有浮腫等症。其鑒別要點則在水腫、水瀉、水脹上。

③柴平湯，即本方合小柴胡湯而成，主治平胃散證而兼見口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等少陽小柴胡湯證。其鑒別要點則在對小柴胡湯證的識別上。

特別提醒

由於本方證的辨證相對簡單，且胸腹脹滿並無太多特異性，臨床需與導致胸腹脹滿的其他方證如保和丸、六君子湯、三仁湯、厚朴生薑半夏人蔘湯、承氣湯類方相鑒別。

其中保和丸多見於食積，有傷食病史，或見脘腹脹滿、噯氣、呃逆酸腐、口臭矢氣臭、舌苔濁膩；六君子湯多見於虛證，患者表現為一派虛象，其腹脹多在下午加重，服四君子、六君子後明顯好轉；三仁湯側重於濕熱內阻，可有發熱、心煩失眠、胸悶腹脹、小便黃赤、里急後重、舌苔黃厚膩；厚朴生薑半夏人蔘湯側重於氣滯，以脹氣為主，噯氣、矢氣後緩解；承氣湯類方多見燥屎內結，以腹脹腹痛拒按、大便秘結不通為主。臨床常見平胃散證兼有鬱熱與三仁湯混淆情況，在這方面的經驗教訓很多。

驗案患者，男，18歲，2013年5月17日初診。主訴：腹脹痛間斷髮作半年，加重伴腹瀉1個月。患者半年前無明顯誘因出現腹脹、腹痛，當時患者正值月考，未予重視，未服藥治療，後患者癥狀時有加重，於當地醫院就診，給予健脾益氣、理氣消脹中成藥治療，腹脹、腹痛癥狀時有反覆。1個月前受涼後腹脹、腹痛癥狀加重，伴腹瀉，4～5次/日，大便呈稀溏狀，再次於當地社區醫院就診，予補液、抗感染治療，腹脹痛及腹瀉好轉後停葯。刻下症見：腹脹痛，口乾，口渴，不欲飲水，噁心嘔吐，納呆，不欲飲食，大便2次/日，不成形，舌淡，苔白厚膩、微黃，脈沉。中醫診斷：腹痛、腹瀉。處方：炒蒼朮15g，厚朴10g，陳皮15g，生甘草10g，半夏15g，茯苓30g，生薑3片，紅棗3枚(切)。3劑，水煎服，1劑/日。服藥後患者告知筆者，1劑葯後，腹脹痛減輕，3劑葯後腹脹、腹痛消失，胃納好轉，大便1次/日，舌苔薄白，脈轉浮。囑咐患者原方再服3劑鞏固。作者中國中醫科學院廣安門醫院 熊興江
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