李小鷹主任：總結十點老年高血壓診療經驗

2016 年，隨著國內外高血壓臨床研究的不斷進展，也隨著《中國高血壓防治指南》（2016 更新版）的深入討論，老年高血壓防治的幾個關鍵問題也逐漸達成了共識。現在總結十點簡要介紹如下。

一、老年高血壓的患病率

我國 ≥ 60 歲人群高血壓患病率城市為 60.6%，農村為 57.0%；知曉率、治療率和控制率分別為 53.7%，48.8% 和 16.1%（《中國居民營養與慢性病狀況報告 2015》）。

二、老年高血壓的臨床特點

脈壓增大，血壓波動大（體位性血壓變異與餐後低血壓），血壓晝夜節律異常（非勺型、超勺型與清晨高血壓）。

三、老年人的非藥物治療

健康生活方式治療非常重要，如限制鈉鹽攝入、運動和控制體重等，都是有效的降壓方法，應該積極推廣。

然而，生活方式的顯著變化，可能降低患者的生活質量（QOL），因此，應以不帶來額外的生活壓力為前提。在限制鈉鹽、利尿降壓的同時應注意監測血電解質水平，以防止低鈉、低鉀、高鉀等異常。

運動性治療也適合老年高血壓患者，應積極進行有氧運動鍛煉，但對於合併多種疾病、跌倒高風險或衰弱症（根據 FRAIL 評分標準診斷）患者，應進行綜合評估以判斷是否需要運動治療及如何保障安全。

四、老年高血壓藥物治療的起始血壓水平

65～79 歲的老年人，血壓 ≥ 150/90 mmHg 時，應該開始藥物治療；血壓 ≥ 140/90 mmHg，癥狀明顯或合併糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者也應該開始藥物治療。≥ 80 歲的老年人，當 SBP ≥ 160 mmHg 時，應開始藥物治療。

五、老年高血壓藥物治療的血壓目標值

65～79 歲的老年人，第一步應降至 <150 / 90 mmHg；如果能夠耐受，進一步降至 < 140 / 90 mmHg。

≥ 80 歲的老年人，應降至< 150 / 90 mmHg，但一般情況下不宜低於 130/60 mmHg；多病共存患者治療過程中如果 SBP<130 mmHg 且耐受良好，可以繼續治療而不必回調血壓水平。

老年高血壓合併糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者降壓目標值應<140/90 mmHg；合併冠心病患者，應避免 DBP<60 mmHg，以免加重心肌缺血。

當雙側頸動脈狹窄程度大於 75% 時，中樞血流灌注壓下降，降壓過度可能增加腦缺血風險。降壓治療應以減少腦缺血癥狀為原則，適當放寬血壓目標值。

六、老年高血壓治療目標值國際與台灣指南推薦

七、老年高血壓單一藥物起始治療

起始單葯治療適用於下列患者：（1）血壓<160/100 mmHg；（2）收縮壓 150-179 mmHg/舒張壓<60 mmHg；（3）危險分層屬於中危。

起始的降壓藥物，鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI、ARB 和 β-阻滯劑均可以作為首選；鈣拮抗劑和利尿劑的優勢更顯著，尤其是對於單純收縮期高血壓、卒中高風險的患者。

八、老年高血壓藥物起始聯合治療

起始聯合藥物治療適用於下列患者：（1）血壓 ≥ 160/100 mmHg；（2）收縮壓>180 mmHg/舒張壓<60 mmHg；（3）血壓高於目標值 20/10 mmHg66；（4）危險分層屬於高危。

多數老年高血壓患者需要 2 種或以上的藥物來控制血壓達標；若兩類藥物達到最大劑量仍不能達標時，需要加入第三類藥物；利尿劑、CCB 、ACEI/ARB 是較理想的聯合用藥選擇。

九、老年單純收縮期高血壓（ISH）的藥物治療

對於 DBP60～90 mmHg 的老年 ISH 患者，應按照上述四至七點的原則治療。

對於 DBP＜60 mmHg, 如 SBP＜150 mmHg, 則觀察，可不用藥物；如 SBP150-179 mmHg, 謹慎用小劑量降壓藥；如 SBP ≥ 180 mmHg, 則需要及時降壓藥物治療。

降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB 等，用藥中密切觀察病情變化。

十、老年高血壓藥物治療的注意事項

（1）對降壓耐受性良好的老年高血壓患者要積極進行降壓治療；要逐步降壓達標，避免過快降壓；（2））要強調收縮壓達標，同時避免過度降低血壓；（3）要注重個體化評估和治療，共病患者和衰弱症患者，應綜合評估後個體化制定血壓起始治療水平和治療目標值；（4）要強調提高藥物依從性，應評估和隨訪患者認知功能的變化，改善藥品包裝方式，避免長期治療藥物依從性下降導致療效減低；（5）要注意藥物之間相互作用，避免多重用藥綜合征危害。

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