李小鷹主任:總結十點老年高血壓診療經驗

2016 年,隨著國內外高血壓臨床研究的不斷進展,也隨著《中國高血壓防治指南》(2016 更新版)的深入討論,老年高血壓防治的幾個關鍵問題也逐漸達成了共識。現在總結十點簡要介紹如下。

一、老年高血壓的患病率

我國 ≥ 60 歲人群高血壓患病率城市為 60.6%,農村為 57.0%;知曉率、治療率和控制率分別為 53.7%,48.8% 和 16.1%(《中國居民營養與慢性病狀況報告 2015》)。

二、老年高血壓的臨床特點

脈壓增大,血壓波動大(體位性血壓變異與餐後低血壓),血壓晝夜節律異常(非勺型、超勺型與清晨高血壓)。

三、老年人的非藥物治療

健康生活方式治療非常重要,如限制鈉鹽攝入、運動和控制體重等,都是有效的降壓方法,應該積極推廣。

然而,生活方式的顯著變化,可能降低患者的生活質量(QOL),因此,應以不帶來額外的生活壓力為前提。在限制鈉鹽、利尿降壓的同時應注意監測血電解質水平,以防止低鈉、低鉀、高鉀等異常。

運動性治療也適合老年高血壓患者,應積極進行有氧運動鍛煉,但對於合併多種疾病、跌倒高風險或衰弱症(根據 FRAIL 評分標準診斷)患者,應進行綜合評估以判斷是否需要運動治療及如何保障安全。

四、老年高血壓藥物治療的起始血壓水平

65~79 歲的老年人,血壓 ≥ 150/90 mmHg 時,應該開始藥物治療;血壓 ≥ 140/90 mmHg,癥狀明顯或合併糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者也應該開始藥物治療。≥ 80 歲的老年人,當 SBP ≥ 160 mmHg 時,應開始藥物治療。

五、老年高血壓藥物治療的血壓目標值

65~79 歲的老年人,第一步應降至 <150 / 90 mmHg;如果能夠耐受,進一步降至 < 140 / 90 mmHg。

≥ 80 歲的老年人,應降至< 150 / 90 mmHg,但一般情況下不宜低於 130/60 mmHg;多病共存患者治療過程中如果 SBP<130 mmHg 且耐受良好,可以繼續治療而不必回調血壓水平。

老年高血壓合併糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者降壓目標值應<140/90 mmHg;合併冠心病患者,應避免 DBP<60 mmHg,以免加重心肌缺血。

當雙側頸動脈狹窄程度大於 75% 時,中樞血流灌注壓下降,降壓過度可能增加腦缺血風險。降壓治療應以減少腦缺血癥狀為原則,適當放寬血壓目標值。

六、老年高血壓治療目標值國際與台灣指南推薦

七、老年高血壓單一藥物起始治療

起始單葯治療適用於下列患者:(1)血壓<160/100 mmHg;(2)收縮壓 150-179 mmHg/舒張壓<60 mmHg;(3)危險分層屬於中危。

起始的降壓藥物,鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI、ARB 和 β-阻滯劑均可以作為首選;鈣拮抗劑和利尿劑的優勢更顯著,尤其是對於單純收縮期高血壓、卒中高風險的患者。

八、老年高血壓藥物起始聯合治療

起始聯合藥物治療適用於下列患者:(1)血壓 ≥ 160/100 mmHg;(2)收縮壓>180 mmHg/舒張壓<60 mmHg;(3)血壓高於目標值 20/10 mmHg66;(4)危險分層屬於高危。

多數老年高血壓患者需要 2 種或以上的藥物來控制血壓達標;若兩類藥物達到最大劑量仍不能達標時,需要加入第三類藥物;利尿劑、CCB 、ACEI/ARB 是較理想的聯合用藥選擇。

九、老年單純收縮期高血壓(ISH)的藥物治療

對於 DBP60~90 mmHg 的老年 ISH 患者,應按照上述四至七點的原則治療。

對於 DBP<60 mmHg, 如 SBP<150 mmHg, 則觀察,可不用藥物;如 SBP150-179 mmHg, 謹慎用小劑量降壓藥;如 SBP ≥ 180 mmHg, 則需要及時降壓藥物治療。

降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB 等,用藥中密切觀察病情變化。

十、老年高血壓藥物治療的注意事項

(1)對降壓耐受性良好的老年高血壓患者要積極進行降壓治療;要逐步降壓達標,避免過快降壓;(2))要強調收縮壓達標,同時避免過度降低血壓;(3)要注重個體化評估和治療,共病患者和衰弱症患者,應綜合評估後個體化制定血壓起始治療水平和治療目標值;(4)要強調提高藥物依從性,應評估和隨訪患者認知功能的變化,改善藥品包裝方式,避免長期治療藥物依從性下降導致療效減低;(5)要注意藥物之間相互作用,避免多重用藥綜合征危害。

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